Общая хирургия

1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   24

Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, микробиологии, топографической анатомии, общей хирургии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:

• К.Д. Пяткин, Ю.С. Кривошеин. Микробиология с вирусологией и иммунологией.- К: Вища школа, 1992.- С. 20-89
  
• О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський Гістологія людини.- К: Книга плюс, 2003.- С. 523-537.
  
• Оперативна і топографічна анатомія /за ред. М.С. Скрипникова/.- К: Вища школа, 2000.-с. 334-342.
  
• Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини. - Львів,2002.- С. 496-559.
  
• І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К: ”Кий”, 1998. - 280 с.
  
• Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991;
  

3. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:


1. Какое определение теории воспаления наиболее отвечает современным представлениям отечественной школы?

а) Эволюционная;

б) Сосудистая;

в) Биохимическая;

г) Аллергическая;

д) Патохимическая.

2. Вторичная альтерация во время развития воспаления является следствием?

а) Непосредственного действия воспалительного агента;

б) Повреждения тканей;

в) Действия лизосомальных ферментов;

г) Действия биологически активных веществ;

д) Нарушения микроциркуляции.


3. Какое вещество не относят к клеточным факторам воспаления?

а) Гистамин;

б) Серотонин;

в) Лизосомальные ферменты;

г) Брадикинин;

д) Простагландины.


4. Какой вид воспаления характерен для большинства неспецифических гнойных поражений кожи и мягких тканей?

а) Экссудативный;

б) Альтеративный;

в) Пролиферативный;

г) Пролиферативный и альтеративный;

д) Экссудативный и альтеративный.


5. К какому типу желез по характеру секреции принадлежат потовые железы подмышечных впадин?

а) Голокриновые;

б) Апокриновые;

в) Мезокриновые;

г) Эккриновые;

д) Мерокриновые.

6.Куда открываются выводные протоки сальных желез?:

а) В волосяные сумки;

б) Непосредственно на поверхность эпидермиса;

в) К эпителиальным гребешкам;

г) К базальной пластинке;

д) В гиподерму.


7. Укажите на основное отличие лимфатических узлов от лимфоидных органов и миндалин?

а) Имеют только входящие лимфатические сосуды;

б) Имеют только выходящие лимфатические сосуды;

в) Имеют входящие и выходящие сосуды.


8. Околоушная железа по своему строению является?

а) Простой трубчатой железой;

б) Альвеолярно-трубчатой железой;

в) Сложной альвеолярной железой.


9. К какому типу желез в филогенетическом аспекте относятся молочные железы?

а) Видоизмененные кожные сальные голокриновые железы;

б) Кожные потовые апокриновые железы;

в) Редуцированные потовые клубочки железы смешанного типа.


10. Где находятся анальные крипты?

а) В анальном канале возле наружного сфинктера;

б) В среднеампулярном отделе возле основы нижней поперечной складки

слизистой оболочки;

в) В нижнеампулярном отделе возле основы продольных складок и слизистой

оболочки.


4. После усвоения необходимых исходныхх знаний и умений переходите к

изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:

1. Фурункул, фурункулез. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

2. Фурункул, карбункул лица, особенности, клиника, лечение.

3. Карбункул. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.

4. Абсцесс. Этиология, клиника, лечение.

5. Флегмона. Клиника, диагностика, лечение.

6. Гидраденит. Клиника, лечение.

7. Паротит. Клиника, лечение.

8. Методика обследования молочных желез.

9. Гнойный лактационный мастит. Причины, клиника, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

10. Рожа. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.

11. Методика обследования прямой кишки.

12. Парапроктит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

13. Дифференциальная диагностика инфильтрата и нагноения, принципы лечения в зависимости от формы и стадии процесса.


5. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем

использовать следующие источники:

Основная литература:

• Загальна хірургія // За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 303-339.
  
• С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 512-561.
  
• П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 291-336.
  

Дополнительная литература:

• В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.- С.364 – 357, С.427 - 438;
  
• Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.
  
• Матеріал лекції;
  

6. Необходимый информационный материал:


Алгоритм практического навыка «Определение симптома флюктуации в брюшной полости»

Шаги	Методика выполнения
1.Предоставить больному необходимое положение	1. Стоя или лежа на спине
2.Расположение рук врача	2. Левая рука располагается в правой паховой области
3.Расположение рук помощника врача	3. Располагает ладонь ребром по средней линии от пупка до лобка
4.Определение флюктуации	4. Пальцами правой кисти наносят удары по передней брюшной стенке в левой подвздошной области
5.Оценка результатов обследования	5. При наличии свободной жидкости в брюшной полости, левая рука ощущает передачу ударных волн

Тактический алгоритм " Обследование молочных желез»

Шаги	Методика выполнения и критерии оценки
1.Предоставить больной необходимое положение	1.Стоя, сидя, лежа на спине, (грудная клетка полностью обнажена)
2.Осмотр молочных желез (всегда обеих с опущенными и поднятыми руками) условно поделив их на 4 квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, которые проходят через сосок (образуется два верхних - внешний и внутренний и два нижних - внешний и внутренний)	2.Оценивают размер, форму, симметричность, расположение желез, цвет кожи, строение ,форму, контуры, уровень расположения, деформацию сосков, наличие выделений (серозных, гнойных, кровянистых) из них
3.Пальпация молочных желез (начинают со здоровой стороны). Пальпировать лучше обеими руками, начиная с поверхностной пальпации (кончиками пальцев обследуют состояние ареолы, потом периферические отделы молочных желез последовательно от верхнего наружного квадранта по часовой стрелке. В такой же последовательности проводят и глубокую пальпацию	3.Болезненность, однородность, консистенция (плотная - воспалительный инфильтрат, опухоль), размягчение - гнойник, распад, размеры, флюктуация, подвижность (относительно кожи и грудной мышцы)
4.Пальпация регионарных лимфоузлов (подмышечных, подключичных, надключичных)	4.Те же исследовательские приемы

Тактический алгоритм "Обследование прямой кишки»

Шаги	Методика проведения и критерии оценки
1. Предоставить больному необходимое положение	1. Коленно-локтевое или на спине с расставленными ногами или на боку с максимально согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах
2. Осмотр перианального участка	2. Оценивают состояние и цвет кожи в участке заднего прохода, наличие трещин, язв, свищей, экземы, кондилом, геморроидальных узлов
3. Введение указательного пальца в прямую кишку (перед этим надевают стерильную перчатку, смазывают палец вазелиновым маслом)	3. Определяют наличие болезненности, тонус сфинктера, форму и размер ампулы прямой кишки, наличие уплотнения или размягчения ее стенки, сужение просвета, нависание передней стенки прямой кишки. Оценивают состояние предстательной железы или матки
4. Вытягивание пальца из прямой кишки и осмотр выделений	4. Констатируют наличие каловых масс обычного цвета и оформленных, или дегтеподобный кал, или примеси в нем яркой крови или слизи, или ахоличный кал (белого цвета)
5. Оценка результатов	5. Констатируют локализацию найденных изменений, при этом указывают: по периметру кишки соответственно часовому циферблату; по глубине - в сантиметрах от заднепроходного отверстия
6. Определение показаний к специальным методам обследования - аноскопии, ректороманоскопии, фиброколоноскопии или ирригоскопических исследований	6. Выполняют осмотр всех отделов прямой кишки с помощью оптических приборов или с помощью рентгенологического исследования

Необходимый информационный материал:


Под гнойной инфекцией в широком понятии этого слова понимают проникновение и размножение в организме патогенных пиогенных микробов с образованием гноя. Однако, для возникновения гнойной инфекции лишь проникновения патогенного микроорганизма и его размножения недостаточно. Для этого необходимо с одного стороны преодоление защитных сил организма, а с другой - наличие определенной чувствительности и реакции организма на укоренившийся агент. Как биологическое явление, гнойная инфекция широко распространена в животном мире.

Среди хирургических инфекций по распространению и значению гнойная инфекция занимает первое место. Возбудители гнойной инфекции входят в группу гноеродных микроорганизмов. К ним относят:

Стафилококки (Staphylocoсcus pyogenes);

Стрептококки (Streptocoсcus pyogenes);

Пневмококки (Dyplococсus pneumoniae);

Коли-бактерии ( Bacterium coli commune , Escherichia coli );

Менингококки (Diplococeus intracellularis meningitidis);

Гонококки ( Diplococeus gonorrhoeae);

Пиоцианеус ( Pseudomonas aeruginosa);

Тифозные бактерии (Bac. typhi abdominalis).

Кишечная палочка, протей и стрептококки являются возбудителями не только пиогенной, но и гнилостной инфекции. Нередко наблюдают объединение возбудителей пиогенной и гнилостной инфекций, которые имеет место при газосодержащих флегмонах.

Флюктуация - симптом наличия жидкости в замкнутой полости тела, которая доступна пальпации. Он основан на свойстве жидкости умеренно передавать давление во все стороны. Наличие симптома флюктуаци в гнойной хирургии объективно определяют в поверхностно расположенных полостях при умеренном накоплении жидкости, которая характеризует переход стадии инфильтрации в стадию нагноения воспалительного процесса. Это трактуется хирургами как показание к разрезу гнойника. Для определения симптома флюктуации пальцами или пальцем одной руки надавливают на участок, который обследуют. Пальцем другой руки, которая находится на некотором расстоянии от первой, которая осуществляет давление, ощущается передача давления в виде волны, которая приподнимает пальцы.

Паротит ( Parotitis) - воспаление околоушной слюнной железы;

Мастит (Mastitis) - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы;

7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов

предлагаем ответить на ряд вопросов:


1. У больной 56 лет, которая 10 лет назад перенесла операцию - мастэктомию по

поводу рака правой молочной железы возникла рожа с поражением правой

верхней конечности. Заболевание возникает каждый год, а то и дважды в год. В чем причина рецидивов рожи в данном случае?

a. Нарушение артериального кровообращения;

б. Нарушение лимфатического оттока;

в. Нарушение нервной трофики;

г. Продолжение онкологического заболевания;

д. Нарушение рекомендаций относительно профилактического противорецидивного лечения.


2. У больного 60 лет возникают частые гнойничковые заболевания кожи. Также

он жалуется на постоянную жажду и полиурию. Какое обследование необходимо выполнить для выявления наиболее вероятного фактора в развитии этих поражений?

a. Посев экссудата для бактериологического исследования;

б. Клинический анализ крови;

в. Бактериоскопию гноя;

г. Анализ крови на сахар;

д. Анализ крови на стерильность.


3. Укажите наиболее адекватный объем вмешательства при карбункуле?

a. Разрез гнойника;

б. Разрез гнойника и тампонирование раны;

в. Некротомия с высеканием подкожной фасции и дренированием;

г. Некротомия, некрэктомия и дренирование;

д. Удаление некротического стержня и дренирование раны.


4. Укажите на важнейший фактор лечения эритематозной формы рожи?

a. Антибактериальная терапия;

б. УВЧ терапия;

в. Кварцевание очага;

г. Разрез гнойного очага;

д. Электрофорез протеолитических ферментов.


5. Укажите на основной механизм местного влияния протеолитических ферментов на гнойное воспаление?

a. Подавление активности микрофлоры;

б. Расплавление некротичних тканей;

в. Уменьшение интоксикации вследствие удаления некротических тканей;

г. Стимуляция хемотаксиса и регенерации тканей продуктами протеолиза;

д. Предотвращение образования струпа.


6. Укажите наиболее информативный метод диагностики для верификации возбудителя банальной гнойной инфекции мягких тканей?

a. Клинические признаки;

б. Бактериоскопия гноя;

в. Посев гноя для бактериологического исследования;

г. Рентгенологическое обследование;

д. Серологические реакции.

7. Укажите основной принцип лечения фурункула в стадии инфильтрации?

a. Местное использование холода;

б. Местное использование тепла;

в. Местное использование рассасывающих веществ;

г. Разрез гнойника;

д. Иммуномодулирующая терапия.


8. Что является обязательным лечебным средством при любых воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей конечностей независимо от фазы воспаления и тяжести состояния?

a. Антибиотикотерапия;

б. Асептическая повязка;

в. Иммобилизация;

г. Гигиенические ванны;

д. Обработка очага антисептическими средствами.


9. Укажите метод, который чаще всего используется при лечении гнойного гидраденита?

a. Удаление гнойного стержня;

б. Местное использование тепла;

в. Местное использование рассасывающих средств;

г. Разрез гидраденита;

д. Пункция гнойника с аспирацией гноя.


10. Назовите наиболее характерный местный признак эритематозной формы рожи?

a. Гиперемия в виде языков пламени с четкими границами;

б. Гиперемия без четких границ;

в. Гиперемия в виде лент по ходу лимфатических сосудов;

г. Значительная гипертермия;

д. Выраженная боль.


11. Укажите вид возбудителя, если после разреза гнойника полученный гной бледно-желтого цвета, жидкой или сливкообразной консистенции без запаха?

a. Кокковая;

б. Грамм-отрицательная;

в. Неклостридиальная анаэробная;

г. Анаэробная;

д. Грибковая.


12. Выделите наиболее частую локализацию послеоперационных абсцессов при операциях на органах брюшной полости?

a. Подкожные;

б. Тазовые;

в. Межкишечные;

г. Поддиафрагмальные;

д. Внутриорганные.


13. При какой клинической стадии мастита всегда проводят оперативное лечение? а. Серозная;

б. Инфильтративная;

в. Абсцедирующая;

г. Флегмонозная;

д. Гангренозная.


14. Который из перечисленных методов не используется в профилактике мастита?

a. Соблюдение правил личной гигиены;

б. Предупреждение лактостаза;

в. Профилактическое назначение антибиотиков и иммунных препаратов;

г. Борьба с внутригоспитальной инфекцией;

д. Лечение трещин и мацераций сосков.


15. Каким из перечисленных методов определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам?

a. Методом дисков;

б. Методом бактериоскопии;

в. По клиническим данным;

г. Методом иммунофлюоресценции в антибактериальной среде;

д. Серологическими исследованиями.


16. Что чаще всего является "входными воротами" для развития большинства острых неспецифических воспалительных процессов кожи и мягких тканей?

a. Микротравмы;

б. Укус насекомого;

в. Инъекции лекарства;

г. Ожоги;

д. Резаные раны.


17. Больная жалуется на наличие озноба, значительного повышения температуры, отека, покраснения и боли в правой голени. Объективно на участке правой голени определяется воспалительный очаг неправильной формы, размерами до 30х40 см, практически циркулярно охватывая голень в средней трети, с выраженной гиперемией, гипертермией и болезненностью. Развитие какого заболевания можно предположить в данном случае?

a. Дерматит;

б. Экзема;

в. Флегмона;

г. Рожа;

д. Абсцесс.


18. Какая форма рожи подлежит консервативному лечению?

a. Эритематозная;

б. Буллезная;

в. Флегмонозная;

г. Некротическая;

д. Рецидивирующая.


19. После перенесения какого острого воспалительного процесса может возникать лимфостаз и даже слоновость конечности?

a. Фурункул;

б. Рожа;

в. Гидраденит;

г. Абсцесс;

д. Парапроктит.


8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.

При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на возможность возникновения госпитальной инфекции, борьба с которой является первоочередной задачей современной медицины. В палате, или гнойной перевязочной студенты должны обследовать больного с фурункулом , а потом карбункулом. В жалобах больного и анамнезе заболевания необходимо обратить внимание на местные и общие признаки заболевания, сопутствующие факторы (авитаминоз, диабет). При сборе анамнеза необходимо подчеркнуть опасность выдавливания гнойников, особенно на лице и голове в связи с особенностями венозного русла и путей оттока лимфы от этих участков. При объективном обследовании больного оценивают общее состояние, температуру тела, соответствие пульса повышению температуры. Местное обследование источников инфекции проводят в перевязочной. Студенты под руководством преподавателя выполняют перевязку больному. При осмотре отмечают точную локализацию процесса, размеры очага, цвет кожных покровов, наличие лимфангиита. При пальпации обнаруживают симптом флюктуации. Обращают внимание на наличие классических признаков воспаления у больных с фурункулом и карбункулом. При обзоре больного с карбункулом необходимо подчеркнуть отличие его от фурункула. Эти особенности необходимо учитывать при оперативном лечении. Фурункул и карбункул необходимо дифференцировать от кожной формы сибирской язвы.

Потом осматривают больного с рожей. В жалобах и анамнезе необходимо обратить внимание на внезапность заболевания с бурным развитием проявлений инфекции, на возможность рецидива заболевания. При осмотре очага рожи подчеркивается наличие входных ворот для инфекции (трещина, ссадина кожи), резко ограниченного покраснения, которое напоминает географическую карту, отек тканей. Обнаруживают наличие пузырей (буллёзная форма) или их отсутствие (эритематозная форма). При локализации процесса на лице, волосистой части головы определяют наличие выраженного отека до век.

При осмотре больного с гидраденитом подчеркиваются особенности внешних проявлений воспалительного процесса, типичные локализации. Необходимо обратить внимание на входные ворота для инфекции (экзема, опрелость) и благоприятные условия (повышенная потливость, неопрятность). Необходимо провести дифференциальный диагноз между фурункулом и гидраденитом. Проводится обсуждение осмотренных больных. При этом обращают внимание на этиологию, патогенез, клиническую картину и методы комплексного лечения данных заболеваний, как консервативные так и оперативные.

При наличии у больного абсцесса отмечают ограниченную припухлость, ее размеры, гиперемию кожи, местный жар, болезненность. Особенно важная диагностическая ценность симптома флюктуации. При осмотре больного с абсцессом очень важно знать диференциально-диагностические признаки, которые отличают абсцесс от гематомы, аневризмы, холодного абсцесса или натечника.

Надо обратить внимание на необходимость оперативного лечения больных с абсцессами и возможности консервативной терапии воспалительного инфильтрата.

При осмотре больного с флегмоной необходимо определить ее отличие от абсцесса, которое обусловлено особенностями реактивности организма и характером микрофлоры (нет отграничения процесса и образования капсулы). При местном осмотре больного с флегмоной отмечают более широкое поражение клетчатки, чем у больного с абсцессом, наличие симптома брожения. Надо обратить внимание на разные формы флегмоны - ограниченную и прогрессирующую. При омотре больного с флегмоной необходимо знать анатомическое строение места локализации флегмоны, так как распространение гноя идет по фасциальным футлярам и может переходить с одного футляра на второй. Во время занятия целесообразно осмотреть больных с разными видами флегмон. Надо обратить внимание на особенности температурных кривых, лабораторных данных, особенности оперативных вмешательств.

На занятии необходимо усвоить методику обследования больного с маститом, парапроктитом, лимфаденитом и лимфангиитом. С этой целью в палате или гнойной перевязочной студенты должны самостоятельно собрать анамнез и обследовать больных с выше перечисленными заболеваниями. В жалобах и анамнезе больных необходимо подчеркнуть наличие боли, постоянного признака воспаления, ее характера. Обращают внимание на местные и общие признаки, отягощающие факторы. Например, у женщин с маститом обязательно необходимо уточнить факторы, которые усложняют беременность и роды (кровопотеря, длинный родовой период, патологические роды и т.д.), так как мастит чаще возникает у обессиленных женщин на фоне снижения стойкости организма к инфекции. У всех больных необходимо выявить входные ворота инфекции (ссадина, царапина, фурункул, пиодермия, трещины соска). При объективном обследовании больного оценивают общее состояние, температуру тела, соответствие пульса температурной реакции. Местное обследование источника инфекции студенты проводят в перевязочной, выполняя перевязку под контролем преподавателя. При осмотре больной с маститом необходимо обратить внимание на общие проявления инфекции (высокую температуру тела, слабость, отсутствие аппетита). Отмечают увеличение железы, деформацию соска, яркую гиперемию кожи над ней, наличие болезненного инфильтрата с флюктуацией, осматривают регионарные лимфоузлы. Необходимо обосновать проведение радиарных разрезов в условиях наркоза с разъединением всех перемычек и гнойных полостей. Надо объяснить особенности температурных кривых осмотренных больных, данные лабораторных исследований (анализы крови, мочи, белкового состава крови, бактериологического исследования гноя). Проводится дополнительное обсуждение больных, обсуждаются пути комплексного лечения с учетом данных о микробной флоре очага, ее чувствительности к антибиотикам. Необходимо выучить методы профилактики мастита - предупреждение трещин сосков, адекватное сцеживание молока, повышение реактивности организма.


Эталоны ответов к п.4: 1 - a; 2 - в; 3 - д; 4 - д; 5 - б; 6 - a; 7 - в; 8- б; 9 - в; 10 - в;.