АКТ

о появлении _________________________________________

(Ф.И.О.)

на работе в нетрезвом состоянии

г. ___________________ "___"_______________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,

(Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии _______________________________________________________

(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:

"___"_____________ 20____ г. в _____________ час. __________ мин.

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________.

(место работы)

У него наблюдались, в частности, следующие внешние признаки

алкогольного опьянения: __________________________________________

_____________________________________________________________________

Факт нахождения ________________________________________________

(Ф.И.О.)

в нетрезвом состоянии подтвердить медицинским заключением

невозможено, поскольку ______________________________________________

(Ф.И.О.)

отказался пройти медицинское освидетельствование на предмет

обнаружения алкоголя в крови.

В чем и расписываемся:

1. ___________________________________________________ (подпись)

2. ___________________________________________________ (подпись)

3. ___________________________________________________ (подпись)

От подписи отказался __________________________________________.

(Ф.И.О.)

В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки

об этом составители акта расписываются еще раз.