Приложение №2

к приказу МНС России

от 16.10.2003 № БГ-3-04/540


Форма по КНД

1

1


5

1

0

2

1


НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ по налогу на доходы физических лиц (4-НДФЛ)



за 200 __ г.

(указывается налоговый период, за который представляется декларация)


Представляется не позднее 30 апреля года, следующего за истекшим налоговым периодом



Представляется в инспекцию МНС России №


по месту жительства / учета (нужное подчеркнуть)


Сведения о налогоплательщике








ИНН






Фамилия






Имя






Отчество






Вид документа, удостоверяющего личность










Код

документа*



Серия, номер





Дата выдачи документа


………...


Дата рождения



Пол: мужской


женский


(нужное отметить

знаком Х)


(цифрами день, месяц, год)


(цифрами день, месяц, год)



Адрес места жительства в стране,

резидентом которой является налогоплательщик


















Адрес места жительства или ведения

деятельности в Российской Федерации: Почтовый индекс




Код региона*



Район






Город






Населенный пункт (село, поселок и т.п.)





Улица (проспект, переулок и т.п.)





Номер дома



Номер корпуса (строения, владения)



Номер квартиры



Номер контактного

домашний: код


телефона


т.



служебный: код



т.






Заполняется налогоплательщиком



Заполняется налоговым органом



Декларация


с приложением

подтверждающих


Декларация

зарегистрирована за №



представлена

на _________ листах


документов или

их копий на _______ листах



с приложением

подтверждающих




Декларация


документов или



через


в электронной


получена на


листах


их копий на


листах


лично


доверенное лицо


по почте


форме



_______ листах



(нужное отметить знаком Х)





Правильность сведений, указанных мною в декларации, подтверждаю:



Дата представления

декларации




(цифрами день, месяц, год)






(цифрами день, месяц, год)


(подпись работника налогового органа)




Камеральная проверка

проведена:







(подпись налогоплательщика)



(цифрами день, месяц, год)


(подпись работника налогового органа)









* - значение выбирается из справочника, приведенного на обороте


Внимание! Декларацию заполнять разборчиво печатными буквами.





№ декларации



Лист 02


ИНН


Форма по КНД


1


1


5


1


0


2


1




Фамилия



И.


О.




Доходы физических лиц, не являющихся налоговыми резидентами Российской Федерации







1. Доходы, подлежащие налогообложению по ставке 30%

Наименование вида деятельности, в результате которой получен доход, или организации - источника выплаты дохода.




Если источник выплаты дохода - физическое лицо,

то указывается его фамилия, имя, отчество.




………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Код

дохода

Сумма

дохода


руб. коп.


Облагаемая

сумма дохода


руб. коп.


Сумма

удержанного налога


руб.


Наименование вида деятельности, в результате которой получен доход, или организации - источника выплаты дохода.




Если источник выплаты дохода - физическое лицо,

то указывается его фамилия, имя, отчество.




………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Код

дохода

Сумма

дохода


руб. коп.


Облагаемая

сумма дохода


руб. коп.


Сумма

удержанного налога


руб.


Итого по пункту 1:


1.1. Общая

сумма дохода

руб. коп.


1.2. Сумма

удержанного налога


руб.


2. Доходы, в отношении которых в соответствии с международным законодательством применяются особые налоговые ставки




2.1. Наименование источника выплаты доходов







2.1.1. Код дохода


2.1.2. Сумма дохода


2.1.3. Облагаемая сумма дохода


2.1.4. Ставка налога


2.1.5. Сумма удержанного налога




руб. коп.


руб. коп.



%


руб.



2.2. Наименование источника выплаты доходов







2.2.1. Код дохода


2.2.2. Сумма дохода


2.2.3. Облагаемая сумма дохода


2.2.4. Ставка налога


2.2.5. Сумма удержанного налога




руб. коп.


руб. коп.



%


руб.



2.3. Наименование источника выплаты доходов







2.3.1. Код дохода


2.3.2. Сумма дохода


2.3.3. Облагаемая сумма дохода


2.3.4. Ставка налога


2.3.5. Сумма удержанного налога




руб. коп.


руб. коп.



%


руб.



3. Сумма налога, уплаченная налогоплательщиком



руб.



4. Расчет суммы налога, подлежащей к доплате (возврату)




4.1. Сумма налога к уплате

(п.1.1х0.3 + налог, рассчитанный с доходов п.2 в соответствии с Договором об избежании двойного налогообложения.

При этом, сумма налога менее 50 копеек отбрасывается, а 50 копеек и более округляются до полного рубля.).



руб.



4.2. Сумма удержанного и уплаченного

авансом налога (п. 1.2 + п. 2.1.5 + п. 2.2.5 + п. 2.3.5 + п. 3)



руб.



4.3. Сумма налога, подлежащая возврату из бюджета

(Вычтите п. 4.1 из п. 4.2. Если значение п. 4.1 больше или равно значению п. 4.2, то п. 4.3 не заполняется.)



руб.



4.4. Сумма налога, подлежащая к доплате в бюджет

(Вычтите п. 4.2 из п. 4.1. Если значение п.4.1 меньше или равно значению п. 4.2, то п. 4.4 не заполняется.)



руб.



5. Расчет сумм авансовых платежей по налогу *




5.1. Сумма предполагаемого дохода



руб. коп.



5.2. Сумма авансовых платежей налога



руб.



* (заполняется предпринимателями, частными нотариусами и другими лицами, занимающимися частной практикой)




Документы или их копии

прилагаются на



листах.



Правильность сведений, указанных мною на

данной странице декларации, подтверждаю


(Подпись налогоплательщика)


При недостатке места используются

дополнительные листы. При этом итоговые

поля пунктов 1 и 2, а также пункты 3 – 5

заполняются на последнем из них.