Налоговая декларация

по налогу на игорный бизнес

Вид документа: 1 – первичный, 3 – корректирующий (через дробь номер корректировки)

Налоговый (отчетный) период заполняется при сдаче отчета:

за месяц – 1, квартального – 3, за полугодие – 6, за 9 месяцев – 9,

за год – 0, иное – 2

Вид до-

кумента

/

Налоговый (отчетный) период

№ квартала

или месяца

0

1

Отчетный год

2

0

0

4

Представляется в

МНС Центрального района г. Новосибирска

Код

(наименование налогового органа)

По месту нахождения

(жительства)

российской

организации

V

обособленного подразделения российской организации

индивидуального предпринимателя

По месту осуществления

деятельности иностранной

организации через:

отделение иностранной организации

иную организацию

физическое лицо

(нужное отметить знаком V)

Общество с ограниченной ответственностью «Гелиос»

(полное наименование организации / Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1

1

1

1

1

КПП по месту нахождения

(организации)

(обособленного подразделения)

Данная декларация составлена на

2

страницах

с приложением подтверждающих

1

листах

документов или их копий на

Достоверность и полноту сведений,

указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Для организации

Заполняется работником налогового органа

Руководитель

Иванов И.И.

Сведения о представлении налоговой декларации

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)

ИНН*

5

4

0

5

2

4

6

2

5

лично

по почте

уполномоченным

представителем

Подпись

Дата

1

5

0

1

2

0

0

4

на страницах

Главный бухгалтер

Сидорова И.И.

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

с приложением подтверждающих

ИНН*

5

4

0

5

2

5

6

1

3

документов на

листах

Подпись

Дата

1

5

0

1

2

0

0

4

Дата представления

декларации

Уполномоченный представитель

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

ИНН*

Зарегистрирована за №

Подпись

Дата

Категория налогоплательщика

1 – крупнейший, 2 основной,

3 - прочие

МП

Для индивидуального предпринимателя

_____________________ _____________________

Фамилия, И. О. Подпись

Подпись

Дата

* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя следует заполнить сведения:

ФИО, телефон, документ, удостоверяющий личность и адрес места жительства в Российской Федерации на странице 2 титульного листа налоговой декларации

Форма по КНД 1152011

Сведения о физическом лице в случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера

и уполномоченного представителя:

Фамилия, Имя, Отчество физического лица__________________________________________________________________________

Код города и номер контактного телефона: служебный _____________________________ домашний _________________________

Вид документа, удостоверяющего личность _______________________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________

Кем выдан _____________________________________________________________________________________________________

Дата выдачи документа

Адрес места жительства в Российской Федерации*:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации _________________________________________________________

Район _________________________________________________________________________________________________________

Город _________________________________________________________________________________________________________

Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________________________________________

Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________________________________________

Номер дома (владения) ___________________________________________________________________________________________

Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________________________

Номер квартиры _________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

* для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения

деятельности в Российской Федерации

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Подпись _________________ Дата