Декларация по ЕСН --T-¬

Лист N ¦0¦5¦

L-+--

--T-T-T-T-T-T-¬

Форма по КНД ¦1¦1¦5¦1¦0¦4¦6¦

L-+-+-+-+-+-+--


-------------------------¬

¦Фамилия, имя, отчество ¦Петров В.А.

¦физического лица ¦

+------------------------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T------------------

¦ИНН физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

¦ИНН / КПП организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

L------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--


Налоговая декларация

по единому социальному налогу за 2005 г.


(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Код

строки

Федеральный

бюджет


ФСС


ФФОМС


ТФОМС


по данным


по данным


по данным


по данным


налого-

платель-

щика

нало-

гово-

го

ор-

гана

налого-

платель-

щика

нало-

гово-

го

ор-

гана

налого-

платель-

щика

нало-

гово-

го

ор-

гана

налого-

платель-

щика

нало-

гово-

го

ор-

гана

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Налоговая база, всего

0100

200 000


в том числе последний

квартал налогового

периода (стр. 0120 +

стр. 0130 + стр. 0140)


0110


из него:

- 1 месяц


0120


- 2 месяц

0130


- 3 месяц

0140


Сумма налоговых льгот,

всего


0200

110 000


в том числе последний

квартал налогового

периода (стр. 0220 +

стр. 0230 + стр. 0240)


0210


из него:

- 1 месяц


0220


- 2 месяц

0230


- 3 месяц

0240


Налоговая база для

исчисления налога,

всего (стр. 0100 - стр.

0200)


0300

90 000


Сумма начисленного

налога, всего


0400

8 640


180


3060


в том числе начислено

авансовых платежей по

налогу за последний

квартал налогового

периода


0410


960


20


340


Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице декларации, подтверждаю:


Подпись ___________________ Дата