Опухоли головного мозга
Московский Государственный Медико-стоматологический ниверситет
Кафедра онкологии.
Реферат на тему: ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Студент 6 курса, 9 группы вечернего-лечебного факультета
Кудрявцев И.Ю.
Москва
2
I Статистика.
Опухолиа головного мозг встречаются практически ва любома возрасте. Среди взрослыха 40-45 %а всеха опухолейа ГМ составляюта глиомы, 18-20 % составляют менингиомы, 8% невриномы 8 нерва, 6-8 % аденомы гипофиза.
II Классификация.
Многочисленные классификации строятся н двуха принципах:
1) топографо-ангантомическом;
2) патоморфологическом, учитывающем гистогенетическую природу, гистологическое строение иа биологические свойств опухоли.
Топографо-анатомическая классификация основана на известнома предположенииа Кушинга, разделять всеа внутричерепные образования н 2а группы - супратенториальныеа опухоли, располагающиеся нада мозжечковыма наметом, и субтенториальные, распологающиеся ва задней черепной ямке.
Патоморфологическая классификация берета своеа начало от 1926 года, когда Кушинг и Бейли предположили, что гистологическое многообразие и клеточный состав нейроэктодермальныха опухолей ва каждома случае отражаюта тота или иной этапа морфологической дифференциации эпителия медуллярной трубкиа н пути его превращения ва различные типы зрелой ткани. Ва дальнейшема были предложены другиеа патоморфологические классификации, уточняющие и развивающие классификациюа опухолей мозга.
Классификация опухолей ЦСа (ВОЗ):
Iа Опухолиа нейроэктодермальной ткани
. Астроцитома
Пилоцитарная астроцитома
Субэпиндимальная гигантоклеточная астроцитома
Астробластома
Анапластическая злокачественная астроцитома
Б. Олигодендроглиальные опухоли
Олигоденроглиома
Анапластическая злокачественная олигостроглиома
В. Опухоли эпендимы и хориоидального сплетения
Эпендимома са вариантами
Анапластическая злокачественная эпендимома
Папиллом хориодного сплетения
Злокачественная папиллом хориодного сплетения
Г. Опухоли клетока шишковидной железы
Пинеоцитома
Пинеобластома
Д. Нейрональные опухоли
Ганглиоцитома
Ганглиоглиома
Ганглионейробластома
Злокачественная ганглиобластом и ганглиобластома
Нейробластома
Е. Малодифференцированные и эмбриональные опухоли
Глиобластома
Медуллобластома
Медуллоэпителиома
Полярноклеточная (веретеноклеточная)а спонгиобластома
Глиоматоза мозга
II Опухолиа исходящие иза оболочека нерва
Опухоли иза мозговых оболочека и родственныха тканей
. Менингиомы
Б. Менингиальные саркомы
В. Ксантоматозные опухоли
Г. Первичные меланотичные опухоли
Д.Другие опухоли
IV Злокачественные первичные лимфомы
V Сосудистыеа опухоли
VI Зародышевые аопухоли
VIIа Другиеа дизонтогенетические опухоли
V Сосудистые пороки развития
IX Опухолиа передней доли гипофиза
X Прорастание опухолей иза близлежащиха тканей
XI Метастазы
XII Неклассифицируемые опухоли
Симптомы и синдромы.
Клиническая картин опухолей головного мозг выражается прогрессирующима развитием заболевания иа неуклонныма нарастаниема очаговых, общемозговых иа общесоматическиха симптомов. При зрелых доброкачественно текущих интрацеребральныха опухолях заболевание развивается обычно постепенно, медленно и мягко н протяжении несколькиха лет, протекая длительный периода скрыто c периодическими ремиссиями иа обострениями. При незрелыха злокачественныха опухоляха глиального ряд заболевание начинается остро внезапно, иногд инсультообразно, наподобие сосудистого заболевания головного мозг или инфекционного вирусного менинго-энцефалита.
При этома общемозговыеа симптомы зависята ва основнома от локализацииа опухоли и вызываемыха ею дислокационных и дисциркуляторных расстройства гемо-а и ликвородинамики с нарастающима венозныма застоем, гипоксии, отеком - набуханиема мозг и окклюзионной гидроцефалии.
Головная боль - одина иза кардинальных, частыха иа ранниха общемозговыха симптомова развивающихся опухолей головного мозга.
Характера головнойа боли можета зависеть ота локализации опухоли и от ее гистоструктуры.
Для глиальныха доброкачественныха опухолейа характерн диффузная гипертензионно- гидроцефальная головная боль. Для злокачественных нейроэктодермальныха опухолейа мозг характерны гипертензионные иа интоксикационные, также сосудистые головные боли.
Гипертензионная головная боль имеета весьм типичн -а он носита распирающийа изнутри, приступообразный характер, диффузно охватываета всю голву са некоторыма преобладаниема ва лобно-височныха иа затылочно-шейныха областях, возникаета внезапно ночью илиа ва тренние часы, уменьшаясь или дажеа исчезая днема иа к вечеру, сопровождается тошнотойа и рвотой.
Гидроцефальные боли носята ремиттирующий и транзиторный характер, и при этома зависята от положения головы, но неа така кака приа опухоляха субтенториальной локализации.
Эпизодическая ва начале заболевания Ба прогрессируета ва своей интенсивности и приобретает постоянный характер c периодическими резкими обострениямиа - гипертензионными кризами. Гипертензинная ГБ, кака правило ослабеваета или совсема исчезаета са падениема илиа исчезновениема зрения.
Сосудистая Ба возникаета ва результатеа рефлекторного спазм сосудова оболочек или самиха сосудова мозга, такжеа от раздражения симпатическиха нервныха волокона иа желудочкова мозга. Иха патогенеза связана c растяжениема стенока желудочков мозг ва результате остро развивающейся внутреннейа водянки.
Существуета определенная зависимость между ахарактерома боли и локализациейа опухоли.
Опухоли супратенториальной локализацииа сопровождаются не только диффузной головной болью гипертензионного характера, но иа локальной головной больюа ва гомолатеральной височнойа области. При наличии опухоли ва теменной доле головныеа боли, напротив, появляются ва поздней стадииа заболевания, отличаются диффузностью иа непостоянством. Развитие опухолиа ва затылочной доле часто сопровождаются длительными мигренеподобными болями, локализующимися ва лобной, височнойа или теменной области.
Рвота
Рвот является амбивалентныма симптомома опухолейа головного мозга, выступая в одниха случаях, в качестве общемозгового, в другиха -а ва качестве локального симптома. Кака общемозговой симптома рвот встречается чаще и не имеета топико-анатомического значения. Он характерн в основном для супратенториальнойа локализации внутричерепного новообразования. Кака локальный симптома рвот встречается реже иа наблюдается при субтенториальной локализацииа опухоли, главныма образома при опухоляха IVа желудочка.
Рвот приа опухоляха головного мозг имеета ряд характерныха черт, типичныха для так называемой мозговойа рвоты -а внезапный, рефлекторный, фонтанирующий характер. Возникаета эт рвот независимо ота прием пищи, часто натощак, беза предварительной тошноты, отрыжки и болейа ва животе, появляясь н высоте головной боли, ночью или ва ранние тренниеа часы, часто приа перемене положения тела (еслиа опухоль имеета субтенториальную локализацию), при супратенториальной локализацииа перемен положения тел не влияета н появление рвоты.
Головокружение
Головокружение -а амбивалентный симптома церебральныха новообразований.
Головокружение является следствиема раздражения вестибулярнойа системы н любома ееа уровне - от вестибулярного аппарат во внутреннема хе до корковыха зона вестибулярного анализатор ва височной доле. Головокружение часто сопровождаестя чувствома страха. Ва момента возникновения головокружения больныеа могут испытывать состояниеа легкой дурноты, потемнениеа ва глазах, часто теряюта равновесие, обнаруживаюта шаткость или неуверенность при стоянии и ходьбе, теряюта почвуа пода ногами, подчаса падают.
Как общемозговой симтптома головокружение наступаета под влияниема острого повышения внутричерепного и ликворного давления са развитиема застойныха явлений ва лабиринте иа повышения давления эндолимфы ва полукружных каналах. Ва этиха случаяха головокружениеа сопровождается шумома ва ушах, снижением слуха, адругимиа гипертензионными синдромами - головной болью, рвотой.
Кака очаговыйа симптома головокружение наблюдается прриа опухоляха мостомозжечкового гла, задней черепной ямки, опухоляха мозжечк иа моста. Особенно резко выражены они бываюта при опухоляха IVа желудочка, они являются наиболее раннима иа весьм характерныма элементома синдром Брунса.
Застойныеа диски зрительныха нервов.
Застойные дискиа зрительныха нервова -а весьм ценный объективныйа симптома венозного застоя и повышения внутричерепного давления. Чаще всего ЗДНа встречаются при внутримозговых глиомаха (81,5%), реже при внемозговыха доброкачественныха опухолях.
Патогенеза весьм сложен и недостаточно изучен. Ва большинстве случаева причиной является повышение внутричерепного давления или щемления зрительного нерва.
Имеется определенная зависимость между степеньюа выраженности и темпома развития ЗДЗН, са однойа стороны, и локализациейа и гистоструктурой новообразования - аса другой.
Така приа глиомах или метастатическиха опухоляха головного мозг ЗДНа отличаются раннима возникновением, выраженностьюа явлений и частотойа кровоизлияний н глазнома дне, они редко переходята ва атрофиюа из-з недолгой жизни абольных.
Значительно позжеа они развиваются приа опухоляха лобных и теменныха долей, парасагиттальныха иа межполушарныха менингиомаха среднейа трети фалькса, невриномах VIIа нерва, глиомаха ствол мозга. Кака правило не развиваются ЗДНа при аденомаха гипофиз и менингиомах бугорк турецкого седла. Значительное снижение остроты зрения (до 0,1 иа ниже) при ЗДЗН ва стадии атрофииа прогностическиа неблагоприятно.
трофия зрительных нервов.
трофия можета быть первичной илиа вторичной.
Первичная обусловлен сосудистым, механическима илиа инфекционно-токсическима фактором. Вторичная возникаета после ЗДЗН.
Психическиеа расстройства.
Приа доброкачественных опухоляха -а ва поздней фазе развития опухоли. При злокачественныха первичныха (мультиформныеа глиобластомы)а и особенно метастатическиха опухолях большиха полушарий психические расстройств возникаюта сравнительно рано иа отличаются большима постоянством и выраженностью.
Психические симптомы, зависящие от интегративной деятельностиа большиха полушарий, возникаюта постепенно вместе c другими общемозговыми симптомамиа ва результате нарастающего повышения внутричерепного давления, расстройств крово-а и лимфообращения, гипоксии, отека, набухания амозга иа дистрофии клеточных структура коры большиха полушарий. Этому способствуета такжеа прорастание злокачественными глиомамиа обширныха часткова белого веществ большиха полушарийа са разрушениема проводящиха путей -а ассоциационных, комиссуральныха иа проекционных, такжеа при злокачественныха опухолях немаловажное значение играета фактора интоксикации.
Наиболее типичные расстройств психикиа -а загруженность и оглушенность больных, что выражается ва ослаблении внимания апритупленииа восприятия и памяти, замедлении ассоциативныха процессов, снижении критического отношения к себе, ка своей болезни иа окружающим, общая вялость, безучастность, безынициативность. Больной быстро истощаются, впадаета ва сомналентноеа состояние, становится психическиа неконтактным, бессознательным, хотя при внешниха раздраженияха открываета глаза. Этот апалический синдрома переходита ва сопорозноеа и внезапно наступающееа коматозное состояние, часто заканчивающееся летальным исходом.
Существуюта такжеа психические синдромы имеющиеа локальное топикодиагностическое значение.
При опухоляха лобной доли наряду са общейа вялостью, инертностью, безынициативностью, апатией, снижениема памяти и интеллекта (что есть апато-абулический синдром), у больныха часто обнаруживается особое, расторможенно-эйфорическое состояниеа в виде психического возбуждения, агрессивности, сменяющихся благодушием, эйфорией. Больные легкомысленны, некритичны, аобнаруживаюта странности ва поведении, склонны к плоскима остротам, дурашливы, циничны, эротичны, яростны, неопрятны мочойа и калом. Эти симптомы типичны для така называемой лобной психики.
При опухоляха височной доли, содержащейа корковые окончания обонятельного, вкусового, слухового и вестибулярного анализаторов, не наблюдается выпадения иха функций, така кака представлены они ва обоиха полушариях, но часто наблюдается раздражениеа этиха центров, выражающиеся ва стереотипныха обонятельных, вкусовыха и слуховыха галлюцинациях.
При локализацииа опухоли н стыкеа височной и затылочнойа долей наблюдаются весьм своеобразные зрительные галлюцинации:а о чема бы больной не подумала все образно представляется переда его глазами.
При пораженииа теменной доли иа ее связи со зрительныма бугрома наблюдаются парестезии и боли ва противоположныха конечностях, психосенсорные расстройства, аутотопагнозия, анозогнозия.
Менингеальные симптомы.
Патогенеза приа Са двоякий. Ва одниха случаях - ва результатеа повышения внутричерепного давления, ва другиха -а вследствие местного воздействия н оболочкиа мозг или иха прорастания олпухолью. Часто при грыже Кушинг (миндалины мозжечк ва большое затылочноеа отверстие).
При злокачественныха новообразованияха головного мозг и метастазаха рак оболочечные симптомы встречаются наиболее часто. При мультиформныха глиобластомаха ва 21%а случаев, при медуллобластомаха 42%, прри диффузнома карциноматозеа мозговыха облочека наибольшая частот (70%).
Эпилептическийа синдром.
Наиболее часто эпилептические припадки возникают при супратенториальной локализацииа опухоли и очень редко при субтенториальным. Чащеа всего Па встречаются при астроцитомах (55%), реже при мультиформныха глиобластомаха (30,1%). Диагностическая ценность эпиприпадкова заключается ва том, что они проявляются н ранниха стадияха заболевания до появления интракраниальной гипенртензии (в 36,7%а случаева проявляется ва первую очередь).
Ва принципеа ЭС при новообразованиях больших полушарий свелиа к 2а типама приступов:а джексоновские припадкиа (60%)а и общего тип (28%).
Оччень редко встречаются больные са малымиа эпиприпадками (Petit mal, абсанс) иа сумеречными состояниями приа супратенториальных опухолях.
---------------------------------------------------------------------------------------------
Джексоновские припадки - фокальный эпилептический припадок акоркового происхождения, начинающийся н одной половине тел тоническими или клоническими судорогамиа пальцева ног или рук, локализованными или распространяющимися н всю половину тела. Сознание трачивается только ва случаях, когда асудорогиа переходята н другуюа половину тела.
---------------------------------------------------------------------------------------------
Ка числу общемозговыха симптомова внутричерепныха опухолейа относятся также лабильность пульс (тахикардия 47,5%, брадикардия 27,5%).
Редко наблюдаемая, при первичныха опухоляха головного мозг аонсмия, часто втречается при метастазаха рака и при злокачественныха опухоляха глиального ряда.
Общие симптомы интрамедуллярныха опухолей спинного мозга.
Интрамедуллярные опухолиа характеризуются начальныма возникновениема очаговыха симптомова сегментарного характера. Заболевание начинается обычно са медленно нарастающего двустороннего вялого парез группы мышц, иннервируемыха пораженныма опухолью сегментома серого веществ спинного мозга. Ввиду того, что интрамедуллярные опухолиа по аналогии иа сходству са сирингомиелией чащеа всего развиваются ва шейнома толщении, вышеописанные сегментарныеа расстройств возникаюта обычно ва верхниха конечностях. к вялому парапарезу присоединяется диссоциированное расстройство кожной чувствительности ва соответствиха дерматомах также и проводниковыха расстройств. При интрамедуллярныха опухоляха ва отличие ота экстрамедуллярныха анестезия обычно распространяется и н промежность са аногенитальной областью.
ДИАГНОСТИКА.
Неинвазивные методы.
- Неврологическое исследование
- Патопсихологическое исследование
- Нейроофтальмологическое исследование
- Отоневрологическое исследование
- Компьютерная томография:
Опухоли головного мозг даюта н компьютерной томограмме часткиа повышенной (белые)а иа пониженной (черные)а плотности.
Та опухолейа глиального ряда отличаются разнообразием ва различныха участкаха одной и той же опухоли -а участки повышенной иа пониженной плотности часто перемежаются. Области повышеннойа плотности обычно распологаются клочкамиа -а это часткиа фокальныха кровоизлияний, ва то время кака участки некроз ва опухоли даюта пятн пониженной плотности.
Более точный метода Та c внутривенныма контрастированием.
- Эхоэнцефалография (ультразвук). Позволяета получить ва основнома косвенные данные о наличии процесса, его локализации, объеме процесса, динамику процесса.
- Сцинтиграфия. Злокачественныеа внутримозговые глиомы интенсивно накапливаюта радиофармацевтический препарат, однако, ва проекции новообразования она распределена неравномерно, контуры новообразования н сцинтиграмме ненровные иа нечеткие, что объясняется инфильтрирующима ростома опухоли, развитиема ва ней некрозова и кистозныха полостей.
Доброкачественные глиомы по характеру васкуляризации иа обмену вещества мало отличаются от нормальнойа мозговой ткани. Этиа опухоли поглощаюта препарата примерно так же, кака и окружающее иха мозговое вещество, изображениеа такой опухоли вообщеа неразличимо.
- Электроэнцефалография. ЭГа не является нозологическиа специфичныма методома исследования. В аосновнома достоверно определяются злокачественные глиомы и метастазы рака, дающие наиболее выраженныеа изменения н ЭЭГ, также косвенный признака опухоли -а эпилептический очаг.
- Исследование ликвора:
а) давлениеа ликвора
б) содержание белк (ва норме 0,35 г/л приа люмбальнойа пункции, 0,2а г/ла для вентрикулярного;
в)а цитологическое исследование (в норме неа более 5а клеток в 1 мл)
г)а синдрома белково-клеточной диссоциацииа (значительное величение количеств белк при незначительнома величенииа количеств клеток);
д)а цитоскопия ликвор (обнаружениеа атипичныха клеток, изучение иха состава);
е) исследование ликвор н предмета активности В- глюкуронидазы, исследование изоферментного состав ликвора (специфический -глобулина мозга, -а фетапротеин);
- Рентгеноконтрастныеа методы
Ангиография позволяета становить наличиеа така называемыха артериовенозныха клубков, особенно часто втречающихся в глиомаха вблизи венозныха стоков. Границы этиха клуб//кова позволяюта са определеннойа степенью точностью становить границу опухоли, взаимотношениеа этиха клубкова иа сосудова (представляющие собой лакунарно расширенныеа капилляры, артерии и вены, которые практически невозможно отделить друга ота друга)а са тканьюа опухоли представляюта собойа опасность н операции.
-а Эндоксопическое исследованиеа (вентрикулоскопия + операции)
-а Иммунохимическая диагностика.
Достоверно наличие специфического - глобулин мозга, легко проникающийа череза нарушенный ГБа (тонкие и ломкиеа сосуды клубков) глиальной опухолиа и появляющийся ва крови. Характерена повышенный сывороточныйа уровень специфического - глобулин мозг (более 10 нг/мл)а только для глиальной опухоли. Сочетание повышенного ровня Са-Ма са пониженныма ровнема аутонтитела к нему ва сыворотке крови является признакома злокачественныха глиальныха опухолей. При этома постоянныйа уровень аутонтитела к Са- Ма ва кровиа здоровыха людей выполняета защитную функцию, предохраняя организма от излишнейа иммунизации, предотвращая тема самым аутогрессию к мозгу.
-а Пункционная биопсия непосредственно переда операцией для окончательного точнения диагноза.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение злокачественныха глиома головного мозг составляета одну из наиболее сложныха задач в нейроонкологии. Н современнома этапе наиболее эффективныма является комплексный подход к лечению злокачественных глиом, так как ни одина отдельно применяемый метод терапии существенно не величиваета продолжительность жизни больного.
Бесспорно значениеа хирургического вмешательства, направленная н наиболее полное далениеа новообразования.
Ввиду отсутствия четкиха граница между аопухольюа и мозговыма веществома макроскопически полноеа удаление злокачественныха глиома можета быть осуществлено лишь са помощьюа уточненной предоперационной диагностикиа иха распространения иа расположения. Можно использовать КТ, АГ, радиоизотопная сцинтиграфия, предоперационное окрашивание опухоли.
Приа относительно небольших размераха глиома наиболееа оптимально даление опухолиа путема резекции частиа доли мозг вместеа с большей частьюа новообразования или ееа удаление 8по перифокальной зоне. При далении медиального участк опухоли, врастающего ва срединные отделы мозга, требуется микрохирургическая техник для менипуляций только в пределах опухолевойа ткани.
Перспективно использованиеа лазерного луч для обработки лож опухоли. Существенную роль во время операции играет создание внутреннейа декомпрессии не только з счета даления опухоли, но и з счета даления прилежащего малофункционального белого веществ мозга, так кака гипертензия - основной фактора сугубляющийа состояние больных.
Н оставшуюся часть опухоли необходимо воздействовать после неа радикального хирургического даления.
Для этого используюта химиотерапию, иммунную терапию, лучевоеа лечение.
Химиотерапия можета предварять операциюа для меньшения количеств опухолевыха клеток.
Химиопрепараты в зависимости от степени проникновения череза ГБа возможно вводить:
з Системно (внутримышечно илиа внутривенно). Эффективно для ломустина, фторафура, винкристина, хлофидена;
з Ва ликворное пространство (метотрексат, ТиоТЭФ, реумицин)
з Непосредственное введениеа препаратова в ложе даленнойа опухоли
з Внутриартериальное введениеа с помощью баллон-катетера.
Лучевая терапия эффективн с введениема радиосенсибилизаторов, так кака наличие гипоксических клеток и незначительная степень реоксигенации обуславливаюта радирезистентность опухолей. К нима относится ва частности метронидазол. Метронидазола вводята ва большиха дозах переда облучениема крупнымиа фракциями рентген-лучей.