: Терапия (аспирин и аспириновая астма)
Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений.
Уважайте труд авторов!!!
Н.А.Дидковский,
В.К.Трескунов, Г.В.Захаржевская, Н.В.Решетова
АСПИРИН И АСПИРИ НОВАЯ АСТМА
Т ермин "аспирино- вая астма" (АА) ис- пользуется для обозначения кли- ни
ческой ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных фактонров являются
нестероидные противовоспалительные пренпараты (НПВП), в том числе и
ацетилсалициловая кислота - аспирин. В большинстве случанев АА сочетается с
атонической или же с инфекционно-зависинмой бронхиальной астмой, одннако она
может наблюдаться и как изолированная форма занболевания - "чистая" АА. Среди
наблюдаемых нами больных бронхиальной астмой при иснпользовании специальных
теснтов на непереносимость НПВП данная форма заболевания в изолированном виде
или же в сочетании была выявлена почнти у трети пациентов.
Как показали исследования [6], терапевтическое и токсиченское действие аспирина
связанны с одним и тем же биохиминческим процессом, который ненизменно
возникает при коннтакте НПВП с мембраной кленток. При этом аспирин вмешинвается
в метаболизм одного и; главных компонентов клеточнной мембраны - арахидоновой
(эйкозотетраеновой) кислоты. В норме существуют два пути метаболизма
арахидоновой кислоты. Фермент циклоокси- геназа превращает арахидонат в
простагландины, тромбокса- ны и простациклин, часть из которых обладает
бронхокон- стрикторными свойствами, нанпример, простагландин F2a тромбоксан А2.
Другие продукнты циклооксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты,
напротив, оказывают противовоспалительное и бронходилатирующее дейстнвие:
простагландин Е2, проста- циклин. Второй путь распада арахидоновой кислоты при
участии фермента липооксиге- назы приводит к образованию эйкозаноидов
исключительное провоспалительными и брон- хоконстрикторными свойстванми. Их
называют лейкотриена- ми. Обнаружено, что ацетилса- лициловая кислота инактиви-
рует циклооксигеназу, блокинруя, таким образом, образованние простациклинов G2
и H2, предшественников остальных метаболитов арахидоновой кислоты.
Блокада простаглан- динового метаболизма способнствует продукции липокоиге-
назных эйкозаноидов лейкот- РИенов, а также 15-гидрокситетраеновой кислоты,
обладающей способнностью привлекать к себе эо- зинофилы, является
биохиминческой основой аспиринового бронхоспазма, тем более что аспирин
блокирует выработку простагландинов с бронхорас- ширяющими свойствами [7].
Важное значение лейкотрие- нов в патогенезе АА подтвержндается хорошей
эффективноснтью блокаторов липоксигеназы, а также леикотрненовых ренцепторов
у данной категории больных. Кроме того, как поканзали наблюдения,
интенсивнность аспи ри нового бронхос- пазма положительно коррелинрует с
антициклоксигеназной активностью НПВП, а обезбонливающие и
противовоспалинтельные средства, не обладаюнщие свойством блокировать
циклоксигеназу (ЦО), напринмер, парацетамол, салицилат натрия,
аминосалицилат, бен- зидамин, декстропропоксифен, гвацетисал и др. хорошо
перенносятся больными АА.
Исходя из циклоксигеназной (лейкотриеновои) теории, можнно объяснить наличие
рефракнторного периода, возникаюнщего после аспиринового бронхоспазма и
продолжаюнщегося 24-72 часа. За время рефрактерности происходит ресинтез ЦО с
последующим восстановлением простаглан- динового метаболизма.
Эта теория, однако, не отвенчает на важный вопрос - поченму универсальное
свойство аснпирина блокировать ЦО только у больных АА клинически пронявляется
в виде бронхоспазма и других симптомов анафилак- тоидности. Эту проблему
пытанлись решить Амейсен с соавнторами (1989). Был обнаружен биохимический
маркер да в тромбоцитах. Им оказался денфицит простагландина Н2, вознникающий
после инактивации аспирином ЦО. На уменьшение продукции простагландина Н2
тромбоцит, и только он, реагирует усилением функциональнной активности с
последующей гиперпродукцией лейкотрие- нов. Добавление синтетическонго
простагландина Н2 полнонстью предотвращало аспири- новый бронхоспазм.
Напротив, блокада рецепторов простага- ландина Н2 провоцировала ренакцию
тромбоцитов без участия аспирина у больных АА. Здоронвые люди, а также
больные не- аспириновой формой астмы не обладали подобной реакцией
тромбоцитов на НПВП. Т. о. удалось объяснить развитие у больных АА приступов
удушья без приема НПВП. В этой ситунации медиатором бронхоспаз- ма может
служить продукт кленток центральной нервной сиснтемы - мелатонин, который по
своей структуре и способности угнетать ЦО похож на НПВП.
Важное значение для понстановки диагноза ДА имеют данные анамнеза о
реакции больного на прием обезболинвающих или жаропонижаюнщих препаратов. У
части панциентов могут быть четкие указания на развитие пристунпа удушья после
применения НПВП. Следует, однако, уканзать, что определенная
часть больных АА не принимают НПВП, тем не менее приступы удушья у них
провоцируются употреблением в пищу природнных сал и Пилатов, а также
коннсервированных с помощью ацетилсалициловой кислоты продуктов (в том числе
домашннего приготовления). Значинтельная часть больных не оснведомлена о
том, что различнные НПВП входят в состав танких часто используемых
комбинированных препарантов, как Цитрамои (ацетилса- лициловая кислота и
фенанцетин), Аскофен (ацетилса- лициловая кислота и фенанцетин), Пенталгин
(амидопинрин и анальгин), "Седальгин" (ацетилсалициловая кислота и фенацетин) и
др.
Чрезвычайно важно задать больному с бронхиальной астнмой вопрос об
эффективности применения таблеток теофед- рина для купирования приступа
удушья. Больные с АА обычно указывают либо на неэффекнтивность теофедрина,
либо отнмечают его двухстадийное
действие: вначале наступает купированно или ослабление приступа удушья
(действие входящего в его состав эфеднрина), а затем через 40-60 мин
бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедри- не амидопирина и
фенацетина.
Для подтверждения диагнонза АА в настоящее время могут быть использованы
провокацинонные тесты in vivo или же тенсты in vitro. При выполнении
провокационного теста in vivo используют либо прием аспинрина (или других
НПВП) внутрь, либо ингалируют раснтвор аспирин-лизина с послендующим
мониторированием показателей бронхиальной проходимости. Следует, однанко,
указать на необходимость точного соблюдения технолонгии проведения проб in
vivо. В связи с возможностью развинтия тяжелого приступа удушья (особенно при
проведении иннгаляционного теста) данное исследование может провондиться
только врачом-аллернгологом Необходимо специнальное оснащение и наличие
персонала, готового оказать помощь при развитии бронхос- пазма.
Обследовав 100 больных бронхиальной астмой с помонщью провокации аспирином,
назначаемым внутрь мы обнанружили, что примерно у трети испытуемых аспирин
вызывал разной степени бронхоспазм, иногда не фиксируемый клининчески, в трети
случаев - брон- ходилатацию, у остальных больных реакция бронхиальнонго дерева
отсутствовала [3.1. Попытка лечения больных бронхиальной астмой с брон-
хорасширяющим действием аспирина назначением НПВП в половине случаев
закончилась трансформацией бронходила- тирующего ответа в бронхо-
констрикторный уже через ненделю приема медикамента. По нашему мнению, лица,
реагинрующие на пробу с приемом аспирина бронходилатациеи могут быть отнесены в
группу риска по развитию развернутой клинической картины АА. '
В последнее время для диангностики АА используются так-же тесты in vitro, в
частности, исследование продукции лей- котриенов при инкубации кленток крови
с индометацином (Святкина 0.Б.), а также разранботанный в нашей лаборатории
хемилюминесцентный тест (Ре- шетова Н.В.)- Применение в течение трех лет
хемилюми- несцентного теста показало его высокую чувствительность и
специфичность, возможность быстрого получения ответа.
Патологическое влияние НПВП на органы дыхания у больных АА проявляется по
всей протяженности воздухо- носных путей. Дебютирует АА, как правило, с
длительного, как бы немотивированного ринита, который постепенно переходит в
полипозный риносинусит у 20-25 % больных. Необходимо отметить, что иногда пол
и панзом поражаются и другие слинзистые, например, желудка, кишечника, в
единичных слунчаях и мочеполовых путей. Первые приступы удушья ненредко
возникают после приема НПВП в связи с сопутствующим заболеванием. Описаны
слунчаи, когда прием медикамента заканчивался трагически. Тянжелое аспи ри
новое удушье у ряда больных сопровождается уртикарными высыпаниями на коже,
желудочно-кишечными проявлениями (боли в животе, рвота, жидкий стул), рино-
конъюнктивитом. Особенно опасны внутривенные вливания препаратов, содержащих
НПВП - баралгина и др. Как и другие формы бронхиальной астмы, АА может
начинаться в детстве, проявляя себя как астма физинческого усилия, клинически
ханрактеризуясь симптомами хроннического эозинофильного (по составу мокроты)
бронхита с обострениями после вирусных катаров органов дыхания. Именются
данные о том, что при ненпереносимости НПВП нарушанется фагоцитоз, страдают и
другие звенья иммунитета. Это проявляется упорным течением воспалительных
заболеваний, особенно дыхательных путей.
До 10% больных АА реагирунют на экзоаллергены, т.е. страдают одновременно
атопической формой заболевания. Клиническая картина в этих случаях отличается
от чисто экзогенной формы - не выранжена сезонность обострений, нет четкого
эффекта элиминанции аллергенов, специфичеснкая гипосенсибилизация
осунществляется с трудом и, как правило, мало эффективна.
Наиболее эффективным ментодом лечения АА является десенситизация аспирином,
при успешном осуществлении которой наступает клиническая стабилизация течения
заболенвания, подтверждаемая отринцательными результатами ас- пириновых
тестов. Десенсити- зация - это способ формированния толерантности к НПВП у
больных АА с помощью микро- провокаций ацетилсалициловой кислотой или другими
антициклоксигеназными препанратами. Также как и провоканционные тесты с
аспирином, десенситизация может провондиться лишь в специализиронванном
лечебном заведении. Cуществуют различные метондики десенситизации аспиринном.
Например, с 2-3 часовым интервалом больному назнанчают последовательно 3, 30,
60, 100, 150, 325 и 650 мг аспиринна. При более быстром спосонбе больному
дают аспирин ченрез каждые 30 мин. Десенсити- зированным считается больнной,
который без ущерба для здоровья способен принять 650 мг аспирина. Подобные
метондики нередко заканчиваются тяжелым обострением бронхинальной астмы,
поэтому предпончтительнее начинать десенси- тизацию с минимальных доз,
увеличивая их чсрез сутки. Мы рекомендуем использовать для подбора начальной
дозы аспинрина провокационный тест с препаратом. То количество
ацетилсалициловой кислоты, которое вызывало стойкое снижение бронхиальной
прохондимости, и назначается в каченстве исходной дозы для десен- ситизации.
Если на следуюнщий день не произошло паденния показателей функции внешнего
дыхания, тогда доза аспирина удваивается, при снижении показателей -
понвторяется доза, примененная накануне. Десенситизацию проводят больным
после купи- рования обострения АА при отсутствии у них кровоточивоснти,
язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишнки, беременности. В
качестве базисной терапии АА испольнзуют ингаляции питала, тайле- да,
глюкокорти кондов (бекотид, альдецин, ингакорт и др.). Донстоинством
дозированного глюкокортикоидного препарата для ингаляцинного применения
Альдецин фирмы Шеринг-Плау (США) является наличие съемнной носовой насадки,
что осонбенно важно с учетом часто встречаемой у больных АА по- липозной
риносинусопатии.
Представляется перспективнным применение у данной кантегории пациентов
препарата доменан фирмы Кissei Рharmасеutiсаl Со., поставляенмого в Россию
фирмой Искра (Япония), являющегося селективным ингибитором тромбоксан А2-
синтетазы.
Для уменьшения чувствинтельности больного к НПВП и в случаях плохой
переносимости десенситизации назначается гемосорбция, через неделю понсле
проведения которой можно продолжать начатую патогенентическую терапию.
Иногда, при относительно невысокой чувстнвительности больного к аспинрину
(доза, провоцирующая снижение показателей бронхинальной проходимости не менее
чем на 15%, - 100 мг препаранта и более), осуществление ге- мосорбции
полностью десенси- тизирует больного АА к НПВП. При высокой чувствительности
(доза аспирина - менее 10 мг) до начала десенситизации ренкомендуется
осуществить 1 - 2 процедуры гемосорбций с нендельным интервалом, а только
затем приступить к десенситизации.
При наличии язвенной бонлезни желудка или двенадцантиперстной кишки можно
понпытаться десенситизировать больного АА с помощью ингаляций или инъекций
аспирин-лизина. Начальная доза выбирается во время проведенной пробы с
аспирин-лианном (иннгаляционно или внутримышеч- но).
Полностью десенситизиро- ванному больному АА в дальннейшем наз цапается прием
поддерживающих доз аспиринна. В качестве последней дозы рекомендуется
использовать 1 таблетку препарата (0,25 или 0,5), в зависимости от веса
больного, через день в течение месяца, далее - через два дня в течение года,
под контролем состояний слизистой желудка (за год наблюдения провести
гастроскопию не менее двух раз). Препарат назначается после еды с
рекомендацией запивать его щелочной миненральной водой.
В тех случаях, когда АА сончетается с экзоаллергией, ренкомендуется на фоне
приема поддерживающих рефрактер- ность доз аспирина проведенние специфической
ги пасен - сибилизации, эффективность которой при толерантности к НПВП резко
возрастает.
