Реферат: Лечение острого и хронического гломерулонефритов

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
При всех формах острого гломерулонефрита (ОГН) показана своевременная
госпитализация больного. При остром бурном начале с классическими признаками,
но при отсутствии почечной недостаточности в течение первых 2 недель показано
симптоматическое лечение - постельный режим, диета с резким ограничением
поваренной соли (диета №7) и жидконсти, умеренным ограничением белка (до 50-
60 г); периодически на 2-3 дня можно назначать рисово-фруктовую или сахарную
диету. Режим при ОГН, включая больных с остронефритическим и нефротическим
синдромами, постельный. Больным с остронефритическим синдромом полезно
длительное нахождение в кресле с опущенными ногами, ночной сон в постели в
полусидячем положении. При этом уменьшается приток крови к сердцу из нижней
полой вены, благондаря чему меньше крови поступает в малый круг
кровообращения и лучше происходит отток от головного мозга. Больным ОГН с
нефротическим синдромом с большими отеками полезно длительное время
пребывание в постели с приподнятым ножным концом, что может способствовать
усилению диуреза. При выраженных отеках и гипертензии количество жидкости в
первые дни допускается до 400-500 мл в сутки.
Назначая при ОГН медикаментозную терапию необходимо придернживаться принципа
лрационального минимума лекарств. При нанрастании отеков и артериальной
гипертензии и их длительности бонлее 1 нед. назначают мочегонные - фуросемид
по 80-120 мг/сут, эффективен гипотиазид по 50-100 мг/сут. Поскольку в этот
период обычно наблюдается олигурия и гиперкалиемия, необходимости в
дополнительном нанзначении препаратов калия при лечении мочегонными в сроки
до 3 недель нет. Если период олигурии длится более 5 дней, дозу фуросемида
повышают до 240-480 мг/сут. При резистентности отеков, при гипоальбуминемии,
отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности можно
применять плазму, альбумин, реополиглюкин, маннитол, гемодез и др.
Если диастолическое АД не превышает 100 мм. рт. ст. и понижается при
назначении постельного режима, то достаточно ограничения понваренной соли и
жидкости и назначения диуретиков. При стойкой гипертензии добавляют
антигипертензивные препараты - вазодилататоры: гидралазин (апрессин) - 10-12;
50-100-120 мг/сут, симпатолитики центрального действия: метилдофа (допегит в
дозе 500-2000  мг), клофелин (гемитон, катапресан, клонидин), резерпин, менее
показаны β-блокаторы. При угрозе отека легких показано внутривенное
введение лазикса (амп.), который при отсутствии азотемии нанзначается в дозе
60-80 мг, а при повышении остаточного азота или мочевины сыворотки крови до
10 ммоль/л и более в дозе 200-400 мг. Оптимально внутривенное капельное
введение препарата в теченние часа. При отсутствии диуретического эффекта на
протяжении ближайших 2-х часов таким же образом вводится удвоенная доза
препарата. Суточная доза лазикса может составлять около 2 г. Это, однако,
бывает необходимо лишь при резко выраженной олигоанурической почечной
недостаточности острого нефритического синдрома, при которой уровень
креатинина сыворотки крови достингает 0,9 ммоль/л и более, а мочевины 33-60
ммоль/л, что сопровожндается резко выраженным общим недомоганием, отвращением
к пище, тошнотой и даже рвотой. Для борьбы с отеком легких, кроме того, можно
применить сердечные гликозиды, мощные антигипертензивные средства и другие
препараты.
При выраженной гиповолемии, обусловленной острым развитием массивных отеков,
целесообразно внутривенное вливание 400 мл полиглюкина, которое
предпосылается введению лазикса (амп). Пенред инфузией полиглюкина
рекомендуется струйное внутривенное вливание 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
При олигоанурической острой почечной недостаточности по истеченнии первых 12-
24 часов можно рекомендовать одновременное ввендение осмотических диуретиков
(маннитола) и высоких доз лазикса (амп.). При отсутствии диуретического
эффекта повторение этой тенрапии нецелесообразно. Дальнейшее лечение состоит,
прежде всего, в тщательном контроле за водным балансом, уровнем электролитов
и кислотно-щелочным состоянием крови и в коррекции возникаюнщих нарушений.
Возможно проведение гемодиализа. Гиперкалиемия устраняется внутривенной
капельной инфузиеи 300-500 мл 40% Раствора глюкозы с добавлением инсулина из
расчета 10-12 ЕД на 100 мл раствора, а также внутривенным капельным вливанием
4% раствора бикарбоната натрия под контролем показателей КЩС. Одннако следует
специально подчеркнуть, что бикарбонат натрия можнно вводить лишь при уровне
АД, не превышающем 160 и 100 мм. рт. ст. и при отсутствии сердечной
недостаточности. Необходимо также иметь в виду, что вливание перечисленных
препаратов устраняет гиперкалиемию лишь на 3-4 часа. Более стойкий эффект
можнно достигнуть только при условия достаточного диуретического эффекта
применяемых одновременно высоких доз лазикса (амп.), фуросемида. С целью
предупреждения кардиотоксического эффекта гиперкалиемии вливанию глюкозы
предпосылается внутривенное введение 40-60 мл 10% раствора глюконата кальция,
а также 20-30 мл 5% раствора хлористого натрия.
При неэффективности консервативной терапии в течение 5-7 суток и, в
особенности, при рецидивировании угрожающей гиперкалиемии (до 6,5 ммоль/л и
выше), ацидозе и бурном росте азотемии показанно применение гемо- или
перитонеального диализа.
В случае развития эклампсии - большие дозы антигипертензивных средства,
введение нитропруссида натрия, диазоксида. При появленнии судорог
рекомендуется внутримышечное или внутривенное ввендение седуксена по 2 мл 5%
раствора, который метаболизируется в печени (в отличие от других
антиконвульсантов, внделяемых почнками).
Кардиальное воздействие на иммунный ответ - устранение антингенной,
экзогенной (искоренение инфекций либо их своевременное лечение антибиотиками,
прекращение поступления лекарственных препаратов) или эндогенной стимуляции.
Это возможно в очень небольшом проценте случаев, и основная масса больных
подвергается патогенетической терапии - неспецифическому подавлению
иммуннного ответа с помощью иммунодепрессантов (глюкокортикоидов,
цитостатиков, циклоспорина А).
Фаза иммунного воспаления является мишенью для воздействия
противовоспалительных препаратов (ГК и цитостатиков), антиагрегантов,
подавляющих активацию тромбоцитов (курантил), антикоангулянтов,
предотвращающих внутриклубочковую коагуляцию (гепанрин, фенилин).
Склеротические процессы. Активированные клетки почечных клубочков
(мезангиальные и подоцитов) одновременно с пролиферацией усиливает синтез
внекленточного матрикса, избыточное накопление которого (склероз) являнется
морфологическим субстратом прогрессирующей потери почечнной функции, развития
ХПН. В настоящее время нет фармакологинческих препаратов, способных
кардинально повлиять на процесс развития склероза. Возможно, таким свойством
в определенной стенпени обладают цитостатики, особенно алкилирующие
препараты, подавляющие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена и других
белков матрикса, а также курантил.
Антибиотикотерапия показана тем больным, у которых ОГН предншествовала
стрептококковая инфекция, и тем больным, у которых есть очаг хронической
инфекции. Особенно активной она должна быть при ОГН с нефротическим
синдромом, при лечении глюкогортикостероидами. При назначении антибиотиков
необходимо учитынвать нефротоксичность многих из них. Обычно назначают
пеницаллин или полусинтетические пенициллины в обычных дозах 7-10 дней.
Следует обращать внимание на следующий момент: при разнвитии иммунной реакции
в ответ на появление возбудителя инфекнции применение антибиотиков не
устраняет патологического повренждения почек.
При ОГН с мочевым синдромом при стабилизации процесса (примерно через 4-6
недель от начала болезни) назначают НПВП (вольтарен) по 25 мг 3 раза в день
(при хорошей переносимости донза увеличивается до 150-200 мг). Длительность
лечения 6-8 недель в зависимости от эффективности. НПВП могут быть назначены
сонвместно с курантилом или же курантил назначается изолированно.
При длительной значительной протеинурии (более 1 г/сут) более 1 месяца
показано назначение преднизолона в высоких (1-2 мг/кг/сут) или умеренно
высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах, ежендневно в 2-3 приема или однократно
утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. При развитии
нефротического синдрома применяют преднизолон в сочетании с гепарином (15000-
30000 ЕД/сут).
Период полувыведенния преднизолона из кровотока - 6 часов, поэтому для
поддернжания постоянно вынсокого уровня его в плазме необходимо вводить
препарат 3-4 раза каждый день. Можно применять преднизолон через день.
Существуют различные способы (режимы) применения ГС.
Для достижения эфнфективных конценнтраций ГК в областях тяжелого иммунного
воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен,
используются два способа: в/в введение     сверхвысоких доз (так называемых
пульсов) ГК и длительное ежедневное введенние умеренно высоких доз внутрь.
Пульс-терапия заключается во внутривенном капельном введении в течение 20 мин
0,8-1,2 г метилпреднизолона, которое может повторяться еще 2 раза в
послендующие дни.
В последние годы этот подход используется для лечения быстропрогрессирующего
ГН  с  полулуниями  (как его  идиопатической формы, так и варианта у больных
с ДБСТ), а также для лечения диффузного пролиферативного ГН у больных СКВ.
В зависимости от тяжести почечного воспаления преднизолон в вынсоких дозах
(1-2 мг/кг/день в течение 1-2 мес) можно назначать внутрь разделенными на
отдельные дозы 2-3 раза в день или в виде однократной утренней дозы.
Поддерживающая доза 30 мг до 3 мес не дает серьезных побочных эффектов. Для
поддерживающей терапии в течение нескольких лет используется доза ГС в дозе
до 10 мг/день.
В случае тяжелого нефротического синдрома, рефрактерного к горнмональной
терапии, противопоказаниях для кортикостероидной тенрапии (высокая
гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь и т. д.) - назначаются
цитостатические средства. Чаще всего испольнзуются: азатиоприн (2-4
мг/кг/сутки), хлорбутин (до 0,3 мг/кг/сутки) и циклофосфамида (1,5-2 мг/кг в
сутки). Для леченния больных волчаночным ГН можно применить пульс-терапию
циклофосфамидом.
В отношении применения циклоспорина А считается, что он может быть
альтернативным методом лечения больных ГН с резистентным к стероидам или
зависимым от стероидов нефротическим синдронмом.
Показаниями для назначения гепарина являются:
1.     ОГН с нефротическим синдромом;
2.     ОГН, осложненный ОПН;
3.     Затянувшееся течение ОГН.
Гепарин вводят в дозе 20000 ЕД сут. под кожу передней брюшной стенки дробно
(3-4 раза) в сутки, в конце курса лечения при снинжении дозы гепарина
добавляют антикоагулянты непрямого дейстнвия. Для уменьшения агрегации
тромбоцитов, улучшения микронциркуляции в почках целесообразно назначать
антиагреганты (курантил, трентал, компламин).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Лечение ХГН проводится с учетом клинических проявлений (форнмы, обострения,
ремиссии), морфологической формы заболевания, осложнений.
Оно складывается из следующих моментов:
1)    общих рекомендаций, относящихся к образу жизни и режиму;
2)    назначение диеты;
3)    медикаментозной терапии;
4)    курортного лечения.
Режим жизни больного ХГН определяется клиническими проявленниями. При
изолированных изменениях в моче больной остается трудоспособным с некоторыми
ограничениями: противопоказана работа в горячих цехах, на открытом воздухе и
т. д. При наличии у больного АГ запрещается ночная работа. При нефротическом
синдроме тактика ведения меняется в зависимости от того, существует он
постоянно или разнвился вновь. В последнем случае больной должен быть срочно
госнпитализирован.
Диета больных также различается в зависимости от формы нефрита. При наличии
изолированного мочевого синдрома больших огранинчении не должно быть. Больной
может получать общий стол, но с некоторыми ограничениями соли (до 8-10
г/сут). При гипертензивной форме соль ограничивают до 5-8 г/сут. Питание
больных ХГН с гипертензивной, нефротической, смешанной формой должно быть
Достаточно разнообразным и калорийным. Содержание белка должнно быть 0,6-0,8
г на 1 кг массы тела, а при нефротической форме и больше, с учетом потери
белка с мочой и выраженностью гипопротеинемии. При этом категорически
запрещаются различные грибные блюда, так как еще в начале века было показано
их отрицательное действие на больных с заболеваниями почек. Суточная норма
белка 0,5 г/кг веса. Вес больного х 0,5 = количество белка в сутки.
Соль - 5 г/сут. Без ограничения: свекла, морковь, лук, капуста, огурцы,
сельдерей, салат, тыква, баклажаны, редис, помидоры, ябло ки, груши,
виноград, финики, мандарины, лимоны, апельсины, слинвы, чай, кофе, мед, сало,
масло.
Терапия ХГ зависит от стадии и клинико-морфологических вариантов болезни. С
этих позиций различают следующие этапы течения заболевания: острая стадия,
пресклеротическая хроническая, склеротическая предазотемическая хроническая,
начальная стадия ХПН, терминальная стадия ХПН.
Острая стадия ХГ длится несколько лет после начала болезни. Хроническая
пресклеротическая стадия ХГ отличается разнообразинем клинико-морфологических
вариантов.
Возникновение стадии склерозирования проявляется протеинурией (от 1,0 до 3,0
г белка в сутки), АГ со значительным повышением диастолического давления
(более 90 мм рт. ст.), понижением спонсобности к осмотическому
концентрированию мочи при отсутствии азотемии. Терапия пресклеротической
хронической стадии зависит от клинико-морфологического варианта заболевания.
Применяются патогенетические методы; монотерапия преднизолоном или цитоста-
тиками; сочетание кортикостероидной и цитостатической терапии; 4-х
компонентная терапия (сочетание кортикостероидно-цитостатического воздействия
с антиагрегантным и антикоагулянтным).
Определенное значение при некоторых клинико-морфологических вариантах ХГ
имеет применение в качестве компонента кортикоидно-цитостатического лечения
пульс-терапии - внутривенных вливанний метилпреднизолона в дозе 0,8-1,2 г
(иногда 500 мг); не менее 3 раз (иногда до 8-10) с интервалом 24 часа (реже -
48 ч). Применянется также пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 10 мг на 1 кг
массы тела с интервалом 1 мec.
Циклофосфан можно применить по следующей методике. 200 мг ежедневно в течение
3-5 дней в/в, с последующим переходом на пероральный прием (циклофосфамид) в
той же дозировке. Такое лечение продолжается до 1 мес, после чего, в случае
положительной клинической и лабораторной динамики (т.е. уменьшение суточной
протеинурии не менее чем в 2 разa, а в разовых порциях мочи сондержание белка
должно уменьшается в 10 раз с одновременным снижением эритроцитурии в 8-10
раз) дозу препарата снижают в 2 раза и продолжают такое лечение еще в течение
1-2 мес, после чего дозу вновь снижают уже до 20-25 мг/сут. и оставляют ее в
течение года. При сохранении положительного эффекта указанную дозу
ренкомендуют принимать еще 1 год. При развитии полной ремиссии препарат
принимают через день. Следовательно, весь курс лечения должен продолжаться не
менее 2 лет. Необходимо помнить, что циклофосфан довольно часто приводит к
ухудшению функции пенчени и почек. Поэтому данный препарат можно использовать
только при нормальной скорости клубочковой фильтрации, и, тем более, при
нормальных уровнях креатинина сыворотки крови.
Особенности лечения хронического гломерулонефрита нефротического типа
липоидного нефроза и нефротического типа мезангиопролиферативного ХГ со
слабой выраженностью пролиферативных изменнений. Обычно осуществляется
монотерапия в виде перорального применения высоких доз преднизолона - по 1-2
мг/кг ежедневно или через день. Дневную дозу принимают в 2-3 приема или
однонкратно утром. Длительность лечения 3-6 месяцев; целесообразно продолжать
введение лечебной дозы в течение 1-2 мес. после доснтижения полной ремиссии и
протеинурии не более 200 мг/сут. Зантем в течение 1-2 мес. доза преднизолона
снижается до 10 мг в день; прием препарата в указанной дозе может
продолжаться еще в теченние 2 мес. В случаях тяжелого обострения, особенно
при наличии НС, независимо от морфологической формы ХГ С. И. Рябов с со-авт.
(1997) рекомендуют следующую схему лечения: определяют чувствительность
лимфоцитов к препарату (глюкокортикоиду или цитостатику) in vitro. При
отсутствии такой возможности, можно сразу начинать с проведения 3-5 сеансов
плазмафереза (плазмафе-рез проводится небольшими порциями, с забором до 500
мл крови), с последующим назначением 10-12 инъекций тималина или Т-активина.
При этом рассчитывается на 2 возможных механизма: 1) очищение стероидных
рецепторов лимфоцитов от липопротеидов; 2) удаление из плазмы Р-
гликопротеина, который препятствует пронникновению продуктов расщепления
циклофосфана в лимфоидную клетку. При назначении основного курса доза
преднизолона не должна превышать 300-500 мг в/в в первые 3-5 дней с
последуюнщим переход на терапию per os, снижая суточный прием сразу в 4-6 раз
(с 300 мг до 80-60 мг/сут). Данную дозу используют в течение месяца, после
чего постепенно снижают до 40-50 мг/сут, сохраняя ее до полугода и, в случае
полной ремиссии, опять медленно уменьшают до 20-30 мг/сут. Эту дозу сохраняют
в течение года. Еснли ремиссия сохраняется, то суточный прием препарата можно
огнраничить 20 мг через день в течение всего второго года. Противорецидивная
терапия может проводится по 3 вариантам. Первый -применение преднизолона в
дозе 0,5 мг/кг в течение 6 мес. Второй -  прерывистый курс преднизолона: в
первые 3 дня препарат назнанчают в терапевтической дозе, после чего на
несколько дней делают перерыв (в течение первых 2 мес. - на 4 дня, в
последующие 2 мес, -  на 7 дней, затем - на 10 дней, далее - иногда на 14
дней). Третий способ состоит в присоединении цитостатической терапии, в
частнности, хлорамбуцила.
Лечение должно быть длительным, до 1-2 лет даже при наличии ремиссии. При
таком подходе удается добиться хороших результантов даже у больных с
прогностически тяжелыми формами гломерулонефрита - типа мембранозно-
пролиферативной или фокально-сегментарной.
Цитостатическая терапия проводится пероральными курсами циклофосфамида (по 2
мг/кг), хлорамбуцила (хлорбутина; по 0,2 мг/кг), менее эффективно назначение
азатиоприна (1 мг/кг).
Монотерапия цитостатиками в течение 2-4 месяцев может быть успешной
инициальной терапией, в частности при наличии противопоказаний для лечения
кортикостероидами.
Очень интересен селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА). Начальная
доза ЦсА составляет 3-5 мг/кг. ЦсА показан в первую очередь больным с
минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или
стероидозависимом НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической
терапии.
У больных с нефротическим типом стабильного течения кортикостероидная терапия
может оказаться неэффективной. При рассмат риваемом варианте заболевания
может оказаться эффективным ментод Пантичелли. Лечение начинают с проведения
3 сеансов пульс-терапии метипредом в дозе 1000 мг с интервалом 24 часа. Затем
ченрез сутки назначают метипред перорально в дозе 0,5 мг/кг в течение 27
дней. На протяжении следующего месяца - хлорбутин в дозе 0,2 мг/кг. В течение
3-го месяца - вновь метипред; в течение 4-го хлорбутин в указанной выше
дозировке. Затем еще раз повторяют по 1 циклу терапии метипредом и
хлорбутином. Длительность всего курса лечения составляет 6 мес. При
нефротическом типе мембранозного гломерулонефрита действенно также
одновременное длинтельное (в течение года) применение циклофосфамида и
преднизо-лона в высокой дозе (альтернирование в виде колебаний дозы от 60 до
40 мг в день). При нефротическом типе фокально-сегментарного гиалиноза-
склероза эффективна 4х компонентная терапия (при уснловии отсутствия стойкой
АГ): преднизолон, гепарин, курантил. Длительность лечения 6-12 мес.
Индивидуализировать лечение больного ХГ можно используя метод И. А.
Ракитянской, который заключается в определении чувствинтельности лимфоцитов
больного к цитостатикам и стероидам в уснловиях in vitro.
Плазмаферез, так же как и другие экстракорпоральные методы очинщения, имеет
вспомогательное значение и может применяться в донполнение к медикаментозной
терапии. В ряде случаев плазмаферез можно применять в начале терапии, особенно
если отсутствует чувнствительность лимфоцитов больного к препаратам in vitro.
Провендение 3-5 сеансов плазмафереза обычно приводит к появлению
чувнствительности к препаратам, что позволит использовать их в дальннейшем в
качестве базисной терапии. В случаях низкого содержанния в крови разных
субпопуляций Т-клеток, в частности при резком снижении уровня ранних лимфоидных
предшественников - ТДТ+ лимфоцитов, можно рекомендовать применение
тималина или тактивина в течение 10-14 дней в дозах, указанщх в инструкции.
Иммуносупрессивную терапию следует назначать в первую очередь тем больным, у
которых высок риск прогрессирования ГН и развития ХПН.
При назначении иммуносупрессивной терапии надо руководствоваться следующими
положениями:
1.     При высокой активности ГН всегда показана иммуносупрессивная терапия.
2.     Впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертензии - всегда
показание для лечения ГК.
3.     При быстропрогрессирующих формах нефрита (с бысрым  нарастанием
уровня креатинина)
обязательно назначение иммуно-депрессантов - большие дозы ГК и цитостатиков
внутрь  и/или в виде лпульсов.
Прогрессирование ГН более вероятно у мужчин и лиц пожилого возраста.
Прогрессирование ГН более вероятно при наличии АГ. В последние годы доказано,
что при почечных заболеваниях, протекающих с про-теинурией (например, при ГН,
диабетической нефропатии), наличие гипертензии или даже повышение АД до
уровня, который считается нормальным (до 140 и 90 мм рт.ст.), ускоряет
развитие ХПН. Это объясняется тем, что при ГН афферентные артериолы
дилятирова-ны, вследствие чего повышение давления в системной циркуляции
непосредственно передается на клубочковые капилляры, вызывая
внутриклубочковую гипертензию.   ;
Риск прогрессирования ГН зависит и от выраженности протеину-рии. По
современным представлениям прогноз нефрита ухудшает и длительно существующая
протеинурия более 1 г/сут и еще в больншей степени - более 5 г/сут. Причем
при большой протеинурии ненважно, имеется или отсутствует нефротический
синдром. Протеинунрия не только представляет собой лмаркер плохого прогноза,
но сама активно способствует ухудшению функции почек, активируя клетки
канальцевого эпителия с выделением ими цитокинов (факнторов роста) и
последующим интерстициальным фиброзом.
У больных ГН можно испробовать ряд неиммунных (неспецифиченских) методов
лечения; некоторые из них могут оказать влияние на течение заболевания.
У больных ГН в течение суток АД должно поддерживаться на уровне не выше 130 и
80 мм рт.ст., а у больных с протеинурией бо лее 1 г/сут на уровне 120-125 и
70-75 мм рт.ст., если для такого снижения нет противопоказаний (например,
наличие церебрального атеросклероза).
Больным с НС должна быть назначена диета с низким содержанием соли (5-7 г
NaCl) и нормальным содержанием белкд (1 г на 1 кг массы тела в сутки +
количество белка, равное суточной потере с мочой). Предварительно необходимо
исключить синдром мальаб-сорбции и обеспечить достаточную калорийность пищи,
чтобы изнбежать отрицательного белкового баланса (следять за мышечной массой,
уровнем общего белка и альбумина сыворотки).
Выраженные отеки можно контролировать диуретиками (лучше сильными петлевыми,
калийсберегающие диуретики можно добавнлять к фуросемиду). Необходима
осторожность, чтобы не вызвать гиповолемию с развитием острой почечной
недостаточности.
Необходимо снизить массу тела больным ГН с ожирением. Реконмендуется
немедленный отказ от курения.
У больных с НС наличие гиперхолестеринемии (дислипидемии) резко повышает риск
ИБС, поэтому, если НС не удается ликвидинровать другими фармакологическими
методами, показана гиполипи-демическая терапия, предпочтительнее ингибиторами
GMK-CoA -редуктазы (ловастатин, симвастатин и др.).
При большой протеинурии высока опасность тромозов, поэтому необходимы
небольшие дозы препаратов, тормозящих агрегацию тромбоцитов (аспирин 100
мг/сут), а при наличии в анамнезе тромнбоэмболий - профилактическое
применение непрямых ангикоагу-лянтов.
Длительно существующий НС повышает склонноть к инфекциям (вторичный
иммунодефицит), что оправдывает профилактическое назначение антибиотиков,
выявление и лечение хрнических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит,
синусит).
Наиболее распространенный подход на сегодня  не лечить больнных с МГН с
небольшой протеинурией, но учитывая возможность благоприятного действия
иммунодепрессантов у болыых с НС J. Cameron рекомендует наблюдать больных с
НС в течение 1-2 лет для выявления тех, у кого разовьется спонтанная
ремиссия. Оставншимся больным со стойкой протеинурией и, особенно медленным
снижением функции рекомендуется назначение больших доз пред-низолона (в
частности, в виде альтернирующей терапии в течение 2 месяцев), а в случае
отсутствия эффекта - проведение лцикличенской терапии, предложенной С.
Panticelli.
Гематурический нефрит Ч медленно прогрессирующая форма, не требующая активной
терапии. Л. А. Пыриг с соавт 1992) предлангают в качестве лечения применение
следующих препаратов:
Унитиол по 5 мл 5% раствора в/м в течение 1 ме (увеличивает концентрацию
сульфгидрильных групп);
2)  Димефосфон (ДФ) 15% р-р в течение месяца (мембраностабили-затор);
3)  Делагил, плаквенил по 0,25 г 2 раза в день (плаквенил 0,2 г 2 раза в
день) в течение месяца. Затем по 0,25 г 1 раз в день (плаквеннил 0,2 1 раз в
день) в течение 5 месяцев;
4)  а-токоферола ацетат (vit E) по 50 мг 2 раза в день в течение менсяца,
затем по 50. мг в день в течение 2 месяцев.
5)  индометацин (возможно лучше вольтарен в дозе 2 мг/кг в день ъ течение 2-4
месяцев (эффект 26,3%).
Назначение ГКС противопоказано: при почечной недостаточности, амилоидозе,
диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни,
высокой АГ, паранеопластической нефропантии, а также при склеродермической
почке. При наличии АГ и отенков применяются антигипертензивные препараты и
мочегонные препараты, которые упомянуты в разделе о лечении ОГН.
Таким образом, подводя итог всему вышесказанному можно заклюнчить, что
стабилизировать течение ГН, затормозить его прогресси-рование, а иногда даже
привести к его обратному развитию может не только иммуносупрессивная терапия,
но и так называемая неимнмунная нефропротективная терапия, возможности
которой значинтельно расширились за последнее десятилетие. На современном
этанпе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние
которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это:
1)    ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к
ангиотензину II;
2)    гепарин натрий;
3)    дипиридамол;
4)    гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.