Читайте данную работу прямо на сайте или скачайте

Заболевания почек и беременность

Заболевания почек и беременность.

Болезни почек у беременных встречаются часто и представляют серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов ведет к нарушению многих жизненно важных функций организма, беременность существенно увеличивает нагрузку на почки. Часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), мочекаменная болезнь (0.1 - 0.2%).

Гломерулонефрит.

Гломерулонефрит встречается всего у 0,1-0,2% беременных женщин, но является наиболее опасным заболеванием почек, т.к. осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других болезнях. Это инфекционно - аллергическое заболевание, возбудителем которого является В-гемолитический стрептококк группы А. Гламерулонефрит развивается через 10-15 дней после перенесенной ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии. Реже встречается не инфекционный гламерулонефрит, появившейся в результате вакцинации, прививок.

Патогенез заболевания связан с иммунологической реакцией антиген-антитело, инфекционный или иной агент белковой природы, игравший роль пускового механизма, очень скоро теряет свое значение, потому что болезнь носит характер аутогрессивного процесса.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно становить форму гломерулонефрита.

Различают острый и хронический гломерулонефрит.

У беременных острый гломсерулонефрит встречается редко, так же как и обострение хронического гломерулонефрита. Возможно, это связано с величенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в следующих формах:

1.      гипертонической;

2.      нефротической;

3.      смешанной;

4.      латентной.

Гипертоническая форма характеризуется прежде всего повышенным АД. Оно может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоционального состоянии больной. Кроме того, имеется меренный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия выражены в различной степени. Отеков не бывает. Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных гломерулонефритом.

Нефротическая форма встречается у 5% беременных, больных гломерулонефритом. Нефротической форме свойственна тетрада симптомов: протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперхолестеринемия, АД остается нормальным.

Смешанная форма сочетает в себе черты двух предыдущих, но выраженных в меньшей мере. меренно снижается общий белок крови, в разной степени выражены отеки лица, ног, рук. Повышенно АД. В моче находят все свойственные гламерулонефриту патологические элементы. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных, даже при отсутствии позднего токсикоза. Смешанная форма встречается у 25% беременных, больных гламерулонефритом.

Чаще всего беременные страдают латентной формой хронического гламерулонефрита (63%). Для нее характерен мало выраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры. Все эти элементы обнаруживают не в каждом анализе мочи. Таких симптомов как гипертония, отеки нет.

Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию - хроническую ремию. В некоторых случаях это происходит через 2 - 3 десятилетия от начала заболевания, в других - в ближайшие годы.

Беременность для женщин, страдающих гломерулонефритом, представляет большую опасность не только и не сколько из-за прогрессирования заболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишком часто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся и тяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высока внутриутробная гибель плода и очень высока перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойк нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим акровотечением, порой смертельным. Роды у 1/7 части больных гломерулонефритом наступают преждевременно. Дети нередко родятся в состоянии гипотрофии.

анализ зависимости частоты осложнений беременности от формы гломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает, если заболевание сопровождается повышенным АД. Именно у этих беременных наблюдается основная масса осложнений. У больных гломерулонефритом с гипертонией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, антенатальная смерть в 8 - 9 раз выше, чем у больных гломерулонефритом без гипертонии. Отслойка плаценты и материнская смертность наблюдались только у больных гломерулонефритом с гипертонией.

кушерская тактика по отношению к женщинам, страдающим гломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группе риска, но степень риска различна. К I степени - минимальной - относятся больные с латентной формой хронического гломерулонефрита, ко II степени - выраженной - больные нефротической формой хронического гломерулонефрита, к степени - максимальной - больные гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, больные с острым и обострением хронического гломерулонефрита, также с любой формой заболевания, протекающей с почечной недостаточностью. Больные с латентной формой болезни составляют почти 2/3. У них, хотя и присоединяется в 20% поздний токсикоз, сравнительно редко возникают другие осложнения для матери плода. Им можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении их вплоть до родов. Течение заболевания не худшается. У больных с наименее распространенной - нефротичесой - формой гломерулонефрита наблюдаются массивные отеки, выраженные биохимические сдвиги. Эти отеки в большинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами, вливаниями белковых препаратов. Поэтому если есть словия для длительной целенаправленной терапии подобных больных в стационаре, беременность можно сохранить и она протекает благополучно.

Наиболее частые осложнения - преждевременные роды, и гипотрофия плода.

При степени риска беременность противопоказана. Такие больные составляют 1/3 всех страдающих гломерулонефритом. Именно у большинства таких больных присоединяется нефропатия и возникают приступы эклампсии, наблюдается детская и материнская смертность. У них происходит отслойка плаценты, наблюдаются антенатальная гибель плода и рождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией; прогрессирует после родов имевшаяся во время беременности почечная недостаточность. Некоторые исследователи считают, что при хронической ремии следует сразу прервать беременность, так как шансы на сохранение беременности незначительны, а почечная недостаточность, гипертония, протеинурия силятся в результате перенесенной беременности. Больные с острым гломерулонефритом ( или обострением хронического ) требуют лечения разнообразными средствами, не всегда доступными во время беременности; плод очень страдает и редко остается жив (но, если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за год беременности и наступило полное излечение, беременность может быть сохранена).

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть точнена в ранние сроки; поскольку это зачастую нелегко сделать в амбулаторных словиях, женщины должны быть госпитализированы в 8 - 10 недель беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего токсикоза, худшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 недели до срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных гломерулонефритом не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.

Беременные, страдающие гломерулонефритом, должны избегать простуд, охлаждения, чтобы предотвратить обострение заболевания. Большое значение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. Различия касаются количества белка, соли и жидкости. При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует величить до 2г/кг, уменьшить потребление соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме должна быть ограничена соль до 5 г и вода до 1 л в сутки; при гипертонической форме - ограничивают только соль до 5г/сутки. При латентной форме болезни никаких ограничений не требуется.

Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни же не играет роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов беременным противопоказана. Белковый дефицит ликвидируют вливаниями сухой плазмы, 20% раствора альбумина или протеина.

Пиелонефрит.

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек и, по-видимому, самое частое экстрагенитальное заболевание у беременных (6 - 10%).

Пиелонефрит - инфекционное заболевание. Возбудителем являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко сапрофиты. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем. Возможен восходящий путь инфекции из ретры, мочевого пузыря по току мочи в лоханку. Этому способствует пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный рефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно.

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходит расширение, длинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, дискенезия их, величение полости лоханок и мочевого пузыря. Вследствие этого значительно возрастает объем мочи в мочевыводящих путях и нарушается её отток. Определенную роль играют и запоры, характерные у беременных. Так как ровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, появление или обострение пиелонефрита чаше происходит в 22 - 28нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38 Ц 4С, с ознобов, головной боли, болях в конечностях, т.е. с неспецифических признаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней. Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Боли в пояснице появляются на 2 - 3 день вначале двустороннее, затем локализуются с одной стороны, чаще справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько вследствие давления на мочеточник величенной и ротированной вправо матки, сколько в результате сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканном футляре. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики, позже по мере расширения мочевыводящих путей приобретают более тупой характер. Боль из поясницы отдает вниз, по ходу мочеточника, в бедро, паховую область. Диагностике помогают лабораторные исследования. Как правило, бывает выявлена пиурия, но при закупорке мочеточника камнем, сгустком гноя пиурия может отсутствовать. Бактериурия является очень симптомом. В анализе крови обычно отмечается нейтрофильный лейкоцитоз.

Хронический пиелонефрит начинается часто в детстве. О перенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, потому что рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизни женщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами: пубертатный, замужество (обострение пиелонефрита под маской дефлорационного цистита), беременность и роды. Вне обострения больная может хорошо себя чувствовать или у нее имеются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расценивают как проявление какого-то иного патологического состояния. В анализах мочи находят не большое количество белка, обычно меньше 1 г/л, нормальное или слегка увеличенное (больше 10 - 15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельные анализы бывают совершенно нормальными.

Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита требуются специальные методы исследования. Количественный анализ мочи (проба Нечипоренко или Каковского - Аддиса) выявляет лейкоцитурию, преобладающую над гематурией. При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию, превышающую 1 микробных тела в 1 мл, идентифицируют возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологического исследования мочи должны быть пронализированы с четом того, что бактериурии может не обнаруживаться, если больная недавно принимала антибактериальное лечение по какому-либо поводу. У 5-10% беременных женщин встречается бессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает

5

10 а, никаких других признаков воспаления мочевыводящих путей нет и не было в прошлом. Бессимптомная бактериурия расценивается некоторыми исследователями как предстадия пиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженный пиелонефрит.

При хроническом пиелонефрите рано нарушается концентрационная способность почек, станавливаемая с помощью пробы Зимницкого, развивается гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015). В таких случаях необходимо определить содержание в крови мочевины, потому что хронический пиелонефрит в конце концов приводит к ремии. Исследования мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей беременным противопоказаны, но после родов они позволяют точнить диагноз.

Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий, приводит к развитию нефрогенной гипертонии, в том числе злокачественной.

Гестационный процесс худшает течение пиелонефрита. Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дважды и трижды. Реже обострение возникает у родильниц.

Не благоприятно влияет пиелонефрит на течение беременности и состояние плода. Поздний токсикоз присоединяется не менее чем у 40% беременных, невынашивание беременности достигает 30%, преимущественно за счет преждевременных родов. У новорожденных от женщин, больных пиелонефритом, находят повышенный ровень иммуноглобулинов, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. У некоторых детей находили врожденный везикулез, но ни у кого не было врожденного пиелонефрита.

При наличии почечной гипертонии осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще. Таким же отягощающим состояние женщины и ребенка фактором является азотемия. В отличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, особенно своевременно и правильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормального развития бере5менности и плода.

Беременных больных пиелонефритом можно разделить по трем степеням риска. К I степениотносятся больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко II степени - хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности, к степени - пиелонефритом с гипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. К степени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственной почки по тем соображениям, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефроэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать, невозможен при наличии единственной почки и женщина обречена на смерть, обострения пиелонефрита у беременных, как об этом говорилось, часты.

Больным с I и II степенью риска можно разрешить беременность. Они должны быть на диспансерном чете: им необходим частый контроль за состоянием мочи: анализы следует делать каждые 2 недели, в период между 22-й и 28-й неделей беременности - еженедельно.

Больным с степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности худшается здоровье женщины, редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности не оправданным.

Беременных, страдающих пиелонефритом, следует госпитализировать при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего токсикоза или худшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

Нужно стремиться проводить рады у женщин, страдающих пиелонефритом, через естественные родовые пути; кесарево сечение в словиях инфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимости предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты, нет необходимости в ограничении жидкости и поваренной соли, если отсутствуют признаки позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье. Физическая активность, перемена положения тела способствуют оттоку мочи. Лечение проводится обязательно в словиях стационара. В первом триместре из антибиотикактериальных средств назначают только группу пенициллинового ряда, поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможности значительно возрастают. Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности. Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан, так как вызывает глухоту). Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин. Сульфаниламидные препараты - росульфан, этазол.

Химиотерапевтические средства:

нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.

Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта.

Противопоказаны: стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональной незрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин (оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубы желтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (бисептол 480, бактрин - действуют на красный кровяной росток).

Все эти средства применяют до тех пор, пока не будут получены положительные результаты по клиническим данным и лабораторные критерииа при этом будут - 2-3 нормальных анализа мочи.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.

Для лучшения оттока мочи - спазмолитики

десенсибилизирующие средства

инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез, реополиглюкин, полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий объем вводимой жидкости 2.5 - 3 л). Если есть сочетание с гестозом, то объем жидкости до 1 л.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Растительные средства - лучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержит бензот натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту, которая обладает дезинфицирующим действием).

Диета: без ограничения соли и жидкости, ограничение только если есть гестоз.

С лечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевое положение по 5 минут несколько раз в течение дня.

В некоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники (в специальных стационарах), если не помогает, то необходимо прерывание беременности.

Прерывание беременности показано при:

1. сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза

2. отсутствие эффекта от проводимого лечения

3. острая почечная недостаточность

4. гипоксия плода

Прерывание можно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям. Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.

Лечение после родов - лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендовано обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина (имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможность использовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления 2-3 нормальных анализа мочи. После выписки поставить на чет к рологу, наблюдать в течение 3-5 лет.

Женщинам с пиелонефритом противопоказаны гормональные контрацептивы, так как они создают словия для обострения.

Гидронефроз

Гидронефроз - это заболевание, возникающее вследствие нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением лоханки, застоем мочи в ней и атрофией паренхимы почки.

Нарушение оттока мочи вызывает расширение лоханки, пиелоэктазию, величение внутрилоханочного давления, истончение лоханки и паренхимы почки.

Гидронефроз у беременных может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефроз беременных - состояние обратимое, после родов оно исчезает. Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам, возможен разрыв тонкостенного гидронефротического мешка во время родов.

Длительно, годами существующий гидронефроз, как правило, инфицируется, сопровождается снижением функции почек. Это служит показанием для прерывания беременности.

Без рентгенологического исследования, противопоказанного беременным, диагностировать гидронефроз трудно. Заболевание длительно время протекает бессимптомно. Постепенно больных начинают беспокоить тупые боли в поясничной области. Они могут быть тянущими, иррадиирущими в паховую область и бедро. Боли типа почечной колики - резкие, приступообразные, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота - возникают редко. Во время болей может быть задержка мочеиспускания с последующей полиурией. Почечная колика более свойственна недавно появившемуся заболеванию, позже колика становится редкой и остаются постоянные тупые боли в пояснице. Боли в пояснице, впервые появившиеся во время беременности и вызванные гидронефрозом, могут быть ошибочно приняты за признаки грожающего аборта или преждевременных родов.

Венозный застой в почке является причиной такого частого симптом гидронефроза, как гематурия. Если гидронефроз, как это часто бывает, осложнен нефролитиазом и пиелонефритом, боли носят характер почечной колики, дается обнаружить пиурию, бактериурию, нейтрофильный лейкоцитоз крови и повышенную СОЭ.

Важным для диагностики исследованием является хромоцистоскопия, особенно в сочетании с катетеризацией мочеточника. Такое исследование дает возможность раздельно судить о нарушении секреторной функции паренхимы почек и двигательной функции мочеточников, о проходимости амочеточника и локализации препятствия.

Односторонний гидронефроз, не осложненный пиелонефритом, протекает относительно благополучно. Постепенно трачиваемая функция почки компенсируется второй здоровой почкой. Двусторонний гидронефроз, осложненный пиелонефритом, худшает прогноз как для небеременных, так и (особенно) для беременных, так как могут развиться пионефроз или хроническая почечная недостаточность.

У больных гидронефрозом сравнительно нечасто (в 10%) осложняется течение беременности поздним токсикозом. Особенно тяжело влияет гидронефроз на состояние плода. Перинатальная смертность достигает 95%, рождение незрелых детей - 15%. Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Такая необходимость возникает только в том случае, если не дается терапевтическим мероприятиями ликвидировать остро развившееся заболевание. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающемся лечению.

При легкой форме болезни, когда разрешено продолжение беременности, оказываются полезны консервативные методы лечение: витамин В1 (1 мл 5% р-ра в/м) и индуктотермия почечной области повышают тонус верхних мочевых путей. Имеет лечебное значение борьба с запорами.

Возможность устранения причины гидронефроза хирургическим путем при сохранной функции паренхимы почек является показанием для пластической операции в области лоханочно-мочеточникового соустья. При выраженной атрофии паренхимы почки у больной с односторонним гидронефрозом производят нефрэктомию. Двусторонний гидронефроз служит противопоказанием для такой операции. рологическая операция при беременности, способствующей распространению и даже генерализации инфекции мочевыводящих путей, может оказаться единственным рациональным выходом из положения, предотвращающим сепсис и в большинстве случаев обеспечивающим продолжение беременности. У некоторых больных после операции роды начинаются преждевременно, поэтому необходимо всех мероприятий, обеспечивающих сохранение беременности.