Geum.ru

В. А. Юхимец и др. (11 марта 2003). Проблема выявления больных туберкулезом в группах риска по данным литературы: обзор [ftp архив]. Url ftp://ft ifp kiev ua/original/2003/zip/feshchenko zip

Вид материалаДокументы
Подобный материал:

www.ifp.kiev.ua

оригинальные статьи

Ю.И. Фещенко, В.Г. Матусевич, В.М. Мельник, В.А. Юхимец и др. (11 марта 2003). Проблема выявления больных туберкулезом в группах риска по данным литературы: обзор [FTP архив]. URL ftp://ftp1.ifp.kiev.ua/original/2003/zip/feshchenko.zip


УДК 616-002.5-07-084:614.2


Ю.И. Фещенко, В.Г. Матусевич, В.М. Мельник, В.А. Юхимец, Л.Ф. Антоненко,

В.В. Куц, Т.Б. Рагузина


Проблема выявления больных туберкулезом в группах риска по данным литературы: обзор

Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины


Почти одна треть населения в мире инфицирована МБТ, в 1997 г. заболело 7,96 млн. человек, включая 3,52 млн. больных с бактериовыделением, кроме того 16,2 млн. болеют, а 1,87 млн. умерло от туберкулеза [1]. По прогнозам ВОЗ на протяжении следующего десятилетия ожидается 90 млн. новых случаев туберкулеза в мире, при этом более всего в возрастной группе от 20 до 49 лет среди мужчин и женщин, то есть в наиболее продуктивный период их жизни [1, 2]. В большинстве стран мира эта болезнь вышла из под контроля, поэтому в апреле 1993 г. ВОЗ провозгласила туберкулез глобальной опасностью [1, 2, 3]. Распространенность туберкулеза в разных странах мира значительно отличается и колеблется от 5 до 124 на 100 тыс. населения [1]. Заболеваемость туберкулезом в Европе составляет 35,1 - 43,8 на 100 тыс. населения (данные ВОЗ за 1995 – 1999 гг.) [2, 4].

За последнюю декаду минувшего столетия два важных фактора повлияли на повышение риска заболеванием туберкулезом - увеличение заболеваемости туберкулезом в мире и появление мультирезистентных штаммов МБТ. Так, первичная резистентность МБТ составляет от 1,0 - 4 % (Греция, Англия, Франция, Португалия, Испания) до 10 - 14 % (Эстония, Латвия), а вторичная от 4,0 - 6,3 % (Греция, Франция) до 16,0 - 54,4 % (Эстония, Латвия, Россия, Испания и др.) [4, 5].

Недостаточное внимание к применению комплекса противотуберкулезных мероприятий для раннего выявления туберкулеза среди социально-дезадаптированных групп и групп риска, увеличение частоты развития тяжелых форм заболевания при наличии резистентности микобактерий к антимикобактериальным препаратам (что препятствует проведению эффективного лечения), миграция населения, путешествия, беспризорность, обездоленность значительно влияют на распространение туберкулеза [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].

В Национальных программах борьбы с туберкулезом подчеркивается целесообразность дифференцированных мероприятий, а именно: обследование контактов и лиц, которые обратились за медицинской помощью, бактериологическая диагностика, клиническое обследование, интенсивное лечение, диспансерное обследование и социальная защита [2, 4, 8, 13, 14]. Основными противотуберкулезными мероприятиями среди взрослых являются профилактическая флюорография и микробиологическая диагностика, которые проводятся как активно при наличии централизованных служб в стране, так и пассивно при обследовании лиц, которые обратились за медицинской помощью [14].

По материалам Европейского Респираторного Общества считается необходимым проводить стратегию контроля за туберкулезом в слаборазвитых странах с акцентом на идентификацию групп риска, что позволит:

- уменьшить трансмиссию заболевания;

- снизить уровень заболеваемости и распространения латентной инфекции;

- снизить уровень резистентности МБТ штаммов;

- снизить затраты на противотуберкулезные мероприятия [15].

Группой риска считаются группы лиц, уровень заболеваемости туберкулезом в которых в 3 - 5 раз выше, чем в популяции, а группы риска считаются повышенными, если заболеваемость в них составляет более 100 на 100 тыс. [15]. Группами риска являются лица, которые были в контакте с больными туберкулезом, бездомные, лица из тюрем, лица в домах для престарелых, иммигранты из стран с высокой распространенностью туберкулеза, сотрудники в учреждениях, в которых возможен продолжительный контакт с больными (медицинские учреждения, лаборатории, дома престарелых, тюрьмы), группы с индивидуальным высоким риском. Главными факторами для риска заболевания туберкулезом являются:
  • ВИЧ-инфицирование;
  • алкоголизм;
  • наркомания;
  • неправильное использование лекарственных препаратов;
  • продолжительное лечение иммуносупрессивными и кортикостероидными препаратами;
  • онкологические заболевания;
  • хронические нарушения абсорбции в кишечнике разной этиологии;
  • последние стадии почечных болезней,
  • силикоз,
  • остаточные посттуберкулезные изменения в легких.

Главными принципами каждой успешной программы контроля за туберкулезом являются быстрая диагностика и эффективное лечение больных туберкулезом. В странах с высоким распространением туберкулеза (более 20 на 100 тыс. населения) стандартом стратегии предлагают замену выявления активных случаев заболевания и лиц с латентной инфекцией пассивным, потому что это экономически выгодно, а использование молекулярных методов (ДНК) в выявлении штаммов МБТ дает возможность определить круг инфицированных лиц [15].

По оценкам многих специалистов профилактическая флюорография считается наиболее эффективным методом своевременного выявления туберкулеза [2, 15, 16, 17, 18]. В настоящее время по экономическим расчетам и в связи с дефицитом лучевой техники флюорографические обследования почти не возможны. Однако в группах повышенного риска для выявления больных туберкулезом методом выбора остается лучевое обследование легких. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является постепенный переход на цифровую лучевую технику. Однако оптимальной организационной формы профилактического обследования еще не найдено, а большинство больных туберкулезом -75,8 % выявляется именно при обращении их за медицинской помощью [19].

В группах риска отмечается высокая заболеваемость туберкулезом и увеличение частоты рецидивов [17, 19]. При проведении тестирования 126299 лиц или 86% взрослого населения в одной из областей России определили три группы риска: высокую (20,0%), среднюю (22,7%) и низкую (57,2%). Выявление больных туберкулезом в группе высокого риска составляло 2,2 на 1000 обследованных, в группе среднего - 0,7, низкого - 0,17 при среднем выявлении больных туберкулезом в области - 0,6 на 1000 обследованных. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом оказалась в группе риска, какими являются врачи и узники [18]. Анализ работы диспансеров в России показал низкую эффективность лечения и качество диспансерного наблюдения. Основной контингент пациентов составляют лица с неактивным туберкулезом легких или лица из групп риска [17].

В 1993 г. в России разработана и внедрена система активного выявления туберкулеза на основе компьютерных технологий, включающая базу данных, программу экспресс-определения индивидуальной степени риска заболевания туберкулезом и методику выявления туберкулеза врачами общей лечебной сети по клиническим проявлениям заболевания. База данных заменила громоздкую бумажную картотеку всего взрослого населения города и позволила контролировать объем всех видов обследования населения на туберкулез и другую легочную патологию, выделить традиционные группы риска, планировать объем флюорографических обследований, составлять отчет о профилактических обследованиях населения по возрасту, характеру выявленной патологии и видам обследования [17].

Некоторые авторы считают, что рост заболеваемости туберкулезом обусловлен частотой новых случаев туберкулеза, которые возникают в потенциальном резервуаре (совокупность инфицированного населения и больных туберкулезом) и в меньшей степени зависит от продолжительного контакта населения с больными. Программы борьбы с туберкулезом должны быть направлены на активное выявление больных с не запущенной стадией заболевания и на повышение эффективности их лечения [20].

Многие авторы приходят к выводу, что в традиционных позициях относительно выявления больных туберкулезом в группах риска и при определении групп риска не учитываются особенности современных условий жизни. Типичные недостатки в проведении мероприятий по выявлению больных, а также необходимость усовершенствования бактериологической диагностики и флюорографии с целью внедрения новых организационных форм [7, 8, 16,18].

Заболеваемость туберкулезом среди социальных групп риска в последние годы в большинстве стран увеличивается. Из всех впервые выявленных больных туберкулезом обнаруживается не более 30,0 % лиц с массивным бактериовыделением, в связи с чем считают необходимым проводить планомерную работу с потенциальным резервуаром инфекции (группы риска) для выявления больных в не запущенной стадии заболевания [20].

В странах Европы заболеваемость мигрантов за последние 10 лет увеличилась на 20 - 40 %, а распространенность туберкулеза среди них превышает заболеваемость туберкулезом среди коренного населения в 6 - 20 раз [7].

Уровень заболеваемости туберкулезом среди беженцев в Ингушетии за период 1991 – 2000 гг. увеличился с 211,0 до 286,0 на 100 тыс. по сравнению с уровнем у местного населения (76,36 в 1991 до 97,0 в 2000 г. на 100 тыс.), смертность составляла 19,0 на 100 тыс. [21].

Одной из групп высокого риска для заболевания туберкулезом являются лица из мест лишения свободы. Установлено, что размер папулы при использовании туберкулинового теста в популяции тюрем по размеру больше, чем в популяции населения. Предлагается применять комплекс методов для активного выявления туберкулеза в этом контингенте: рентгенологическое обследование, микроскопию, туберкулинодиагностику, использование метода ИФА [22, 23, 24, 25]. Установлено, что наибольший процент положительных РРД составлял 40,4 % и достоверно коррелировал с национальностью лиц и типом тюрьмы [22]. Подчеркивается, что в группах контакта необходимо использовать туберкулиновый тест для идентификации туберкулезной инфекции и контролем за уровнем заболеваемости в популяции.

За период 1997 – 2001 г. заболеваемость туберкулезом в тюрьмах Испании составляла 424 на 100 тыс., что в 10 раз больше, чем в популяции. В качестве обязательных мер предлагают проведение микроскопии и активное выявление больных туберкулезом [26]. В Белоруссии разработан дифференцированный метод химиопрофилактики в комплексе с другими средствами относительно контроля за туберкулезом у лиц в пенитенциарных учреждениях, который показал высокую эффективность [27].

Работники из медицинских учреждений являются одной из основных групп риска. Установлено, что у медицинских работников со стажем больше 20 лет чаще обнаруживался туберкулез, а положительное РРД отмечалось в 74,0 % [28]. В Эстонии общая заболеваемость за период 1994 - 1998 гг. увеличилась с 25,8 до 56,4 на 100 тыс. населения, а среди медицинских работников - с 60,0 до 100,0 на 100 тыс. населения [29]. Анализ литературы показал, что риск заболевания туберкулезом у медицинских работников, передача нозокомиальной инфекции (МБТ) в большинстве стран изучены недостаточно, есть противоречащие данные о значении БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также о роли резистентных штаммов МБТ [29, 30, 31, 32]. В Свердловской области России заболеваемость туберкулезом у медицинских работников увеличилась в 8 раз в туберкулезных учреждениях, а в бактериологических лабораториях - в 30 раз [33]. В некоторых странах (Эстония, Румыния, Латвия, Аргентина) за период 1997 –1999 гг. распространенность туберкулеза у медицинских работников превышала общую заболеваемость в 1,5 - 3 раза, резистентные штаммы обнаруживались у 38,0 % больных, в больницах заболеваемость туберкулезом среди медицинских работников была в 30 - 90 раз выше именно у врачей [34, 35, 36, 37]. Авторы констатировали конверсию туберкулиновой пробы, высокий процент ее позитивности, влияние стажа на эти показатели [32, 38, 39]. Важную роль играет качество реактива РРД для использования туберкулинового теста у больных туберкулезом без ВИЧ инфицирования. При изучении реакции на 2UT PPD RT23 (Институт сыворотки в Копенгагене) и 2UT PPD194 (Институт Marbran, Buenos Aires) у медицинских работников установлена чувствительность к последнему реактиву. Первый реактив важно использовать у лиц с высоким риском развития туберкулеза [40].

Особое внимание отводится выявлению туберкулеза у больных СПИД и с инфицированием ВИЧ в связи с значительным их распространением в мире. У больных с ВИЧ инфекцией необходимо проводить политику активного раннего выявления туберкулеза, потому что это заболевание у них быстро прогрессирует [41]. У этих больных микроскопия часто отрицательная, поэтому для диагностики туберкулеза у них надо учитывать комплекс данных (клинические, эпидемиологические, бактериологические) [41, 42, 43, 44]. Результаты обследования больных, у которых есть отрицательный результат бактериоскопии мазка на МБТ, при наличии подозрительных клинических и рентгенологических признаков показали, что в странах со значительным распространением инфекции стратегия контроля за туберкулезом должна отвечать принципу обязательного лечения больного с подозрением на туберкулез, не ожидая результатов посева [41].

ВОЗ предлагает DOTS стратегию, по которой предполагается особое внимание уделить активному выявлению больных туберкулезом среди контактов и в группах повышенного риска с помощью регулярного скрининга, что обосновано экономической эффективностью [45, 46]. Однако, выявление случаев туберкулеза в Европейском регионе с использованием DOTS составляло лишь 10,1 - 30 %. Несколько лет тому назад эксперты ВОЗ и прочие заграничные специалисты старались убедить русских организаторов здравоохранения и фтизиатров в том, что основным методом выявления туберкулеза должно быть пассивное выявление простым исследованием мазка мокроты под микроскопом [16]. По программе DOTS стратегия выявления туберкулеза отличается в слаборазвитых и индустриально развитых странах. В первых предлагается использовать микроскопию мокроты с последующим лечением, а в индустриально развитых странах – микроскопия проводится в комплексе с рентгенологическим обследованием, посевом и выявлением активных случаев заболевания в группах повышенного риска с обязательным учетом лиц из контакта [1].

По данным зарубежных авторов массовая флюорография всего населения в возрасте более 40 лет считается неэффективной и должна быть заменена обследованием групп риска. Исследования показали, что 10 % больных легочным туберкулезом первично имеют нормальную рентгенологическую картину [47]. Отношение ученых к массовым флюорографическим обследованиям на фоне снижения их эффективности противоречиво и это указывает на два возможных выхода:

а) отказ от дорогой системы массовых флюорографических обследований и разработка новых подходов к выявлению больных туберкулезом,

б) модернизация и усовершенствование системы обследований так, чтобы она постоянно была рентабельной [47, 48].

В последние годы в некоторых странах количество профилактических флюорографических обследований уменьшилось на 20 - 30 %, в связи с чем количество выявленных больных сократилось на 30 - 50 % [6, 14, 20, 49, 50].

Вопрос о кратности профилактических флюорографических обследований (ФГО) населения дискутируется. Анализ результатов выявления туберкулеза по данным ФГО показал, что при проведении ФГО до 2 лет несвоевременно выявленный туберкулез обнаруживался у 31,2 %, от 2 до 3 лет – в 34,7 %, а от 6 до 16 лет несвоевременно выявленный туберкулез был выявлен у 43,1 % больных, при чем у 97,1 % больных туберкулез был фиброзно-кавернозной формой [51].

Ситуация относительно туберкулеза в Украине довольно сложная. Туберкулез является не только медицинской проблемой. Это - проблема социальная, которая отражает социально-экономическое состояние страны, культурно-образовательный уровень и благополучие населения, степень развития здравоохранения, в том числе и фтизиатрической службы. В Украине эпидемия туберкулеза зарегистрирована с 1995 г. и она неустанно прогрессирует, становится угрожающей, с 1990-2000 гг. она вышла за рамки медицинской проблемы на уровень государственный. Об этих тенденциях эпидемиологической ситуации и состояния противотуберкулезной службы в Украине в 90-х годах посвящено немало научных публикаций [14, 52, 53, 54, 55, 56, 57].

За последние 6 лет эпидемии туберкулеза в Украине заболеваемость туберкулезом увеличилась на 49,7 % (с 45,8 в 1996 г. до 69,0 в 2001 г. на 100 тыс. населения), а смертность - на 39 % (с 16,1 до 22,4 на 100 тыс. населения соответственно). Неблагоприятным фактором является увеличение количества бактериовыделителей на 25,0 % (с 59,0 до 74,1 на 100 тыс. населения), а также увеличение заболеваемости деструктивным туберкулезом на 38,0 % (с 55,1 до 76,1 на 100 тыс. населения). За период с 1992 г. противотуберкулезная служба Украины утратила ряд противотуберкулезных диспансеров, санаториев, уменьшилось количество врачей-фтизиатров [54, 57].

В Указе Президента Украины № 643/2001 от 20 августа 2001 г. ”О национальной программе борьбы с туберкулезом на 2002 – 2005 годы” указано о необходимости изучения эффективности существующих противотуберкулезных мероприятий. Акцентируется внимание на обеспечение проведения профилактического флюорографического обследования населения 1 раз в 2 года, особенно в группах риска.

Выявление больных туберкулезом остается актуальной проблемой в Украине. Угрожающе возрастает заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, а также среди медицинских работников. Среди традиционных и популярных мероприятий борьбы с туберкулезом некоторые (скрининговая флюорография, БЦЖ, туберкулинодиагностика) считаются сомнительными относительно эффективности и целесообразности, что также влияет на организацию медицинской помощи разным группам населения, больным туберкулезом. В Украине используется сплошная флюорография, которая позволяет обнаружить не только туберкулез, но и другие заболевания легких. Контингенты повышенного риска относительно туберкулеза обследуются не реже одного раза в год (III группа - 1 раз в 6 месяцев (Приказ МОЗ Украины № 233 от 29.07.96 г. “Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным туберкулезом”). Подсчитано, что стоимость одного флюорографического обследования составляет 8-10 грн., а бактериологического - 1,5 грн.

В Украине методом флюорографии обследуются каждый год лишь приблизительно 37 % взрослого населения. Для выявления одного больного туберкулезом легких проводится почти 1800 флюорографий. Эффективность скрининговой флюорографии составляет 0,06 %. При таких цифрах следует согласиться, что эффективность флюорографии не оправдывает финансовых затрат на ее проведение [14, 58].

В стране крайне неудовлетворительно состояние проведения микробиологической диагностики, как и в странах СНГ. Причинами этого являются:

- неудовлетворительная материально-техническая база бактериологических лабораторий, перебои с обеспечением их посудой для забора мокроты, недостача реактивов, питательных сред, не возобновляется микробиологическая аппаратура и оснащение (микроскопы, автоклавы, центрифуги), нет современного оснащения. Аппаратура не ремонтируется из-за отсутствия ассигнований;

- недостаточное количество имеющихся бактериологических лабораторий как следствие бывшей не обоснованной централизации. Некоторые бактериологические лаборатории не обоснованной закрывают;

- нерегулярная доставка мокроты в централизованные бактериологические лаборатории из-за подорожания транспортных услуг, отсутствия бензина;

- отказ большой прослойки населения, в особенности асоциальных элементов, от бактериологического исследования [58, 59].

Инфицирование и заболеваемость туберкулезом у детей являются показателем общей эпидемиологической ситуации в стране. В Украине ежегодно туберкулинодиагностикой охватывается почти 9,5 млн. детей - это 91,2 %. На учет в III группу диспансерного учета ставится приблизительно 235 детей и обнаруживается туберкулез в среднем у 650 детей, вместе - 885 детей. Эффективность туберкулинодиагностики составляет 0,009 % от количества охваченных ею детей, что очень незначительно [58].

Группы риска относительно инфицированности и заболеваемости – это дети и подростки, которые имеют один или несколько отрицательных факторов (эпидемиологические, социальные, медико-биологические, возрастные и т.д.), что определяет высокую возможность инфицирования и заболевания туберкулезом. Поэтому подчеркивается, что в условиях эпидемии особое внимание надо уделять детям из очага инфекции и социальным группам [60].

Значительную роль имеет квалификация врача для диагностики и лечения туберкулеза, так как недооценка симптоматики заболевания не позволяет своевременно обнаружить туберкулез [58, 61].

Таким образом, по данным зарубежных авторов проблема выявления туберкулеза в группах риска остается не решенной, проблемой являются миграция населения, путешествия, беспризорность, обездоленность, что значительно влияет на распространение туберкулеза. Авторы отмечают уменьшение количества профилактических флюорографических обследований, уменьшение объема комплекса противотуберкулезных мероприятий для раннего выявления туберкулеза среди социально-дезадаптированных групп и в группах риска, увеличение частоты развития тяжелых форм заболевания при наличии резистентности микобактерий к антимикобактериальным препаратам. Противоречиво отношение к массовым флюорографическим обследованиям на фоне снижения их эффективности. Предлагается дифференцированный подход к активному или пассивному выявлению туберкулеза с учетом особенностей групп риска, социальных, медицинских и других условий, что даст возможность своевременно выявлять больных туберкулезом, своевременно лечить и контролировать распространенность туберкулеза.

Европейский региональный комитет предлагает составить систему регулярного скрининга групп риска - контактов, беженцев, мигрантов и других с необходимой диагностикой, регистрацией, эффективным лечением и его мониторингом, с 6-месячной химиопрофилактикой лиц с выявленным инфицированием [50, 51]. Это позволит уменьшить затраты на контроль за туберкулезом и улучшить эпидемиологическую ситуацию в странах с высоким распространением туберкулеза.

Литература

1. TB Manual national Tuberculosis programme guidelines / W. Jakubowiak, M. Korzeniewska-Kosela, J. Kus et al. - Warsaw: Special acknowledgements to KNCV, 2001. – 102 p.

2. Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis // Intern. J. tubercl. and lung diseases.- 2001. - V. 5, N 11. - Suppl. 11. - P. 7 - 8.

3. World health statistics annual. - Geneva, 1997. - 52 p.

4.WHO Report - Geneva, 2002. - 175 p.

5. Fourth meeting of national tuberculosis programme managers: Report on a WHO meeting. – Helsinki, 2000. – 24 p.

6. Хоменко А.Ф. Оптимизация выявления туберкулеза и формирование групп риска // Пробл. туберкулеза - 1994. - N 2 - С. 15 - 18.

7. Туберкулез у мигрирующего населения и его влияние на эпидемическую ситуацию в крупном мегаполисе / В.И Стародубов, В.И. Литвинов, И.М. Сон и др. // Пробл. туберкулеза. - 2002. - N 6 - С.5 - 8.

8. Хабиб О. Туберкулез: современное состояние проблемы // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2, N 2. - С. 95 - 98.

9. Выявление туберкулеза у бездомных и их социально-психологическая характеристика / В.В. Пунга, Л.П. Алексеева, Л.Н. Рыбка и др. // Пробл. туберкулеза. - 1996 - N 6 - С. 29 - 32.

10. Особенности выявления туберкулеза легких у мигрантов / Е.С. Иванова, Н.Ш. Гветадзе, С. Киган и др. // Пробл. туберкулеза. - 1996 - N 6 - С. 28 -29.

11. Рыбка Л.Н., Пунга В.В. Туберкулез у беженцев дальнего зарубежья // Пробл. туберкулеза .- 1996 - N 3 - С. 12 – 14.

12. Broderic A. TB and migration //TB and HIV – 1996. - N 10. - P.10.

13. Хоменко А.Ф. Туберкулез как международная и национальная проблема // Пробл. туберкулеза. - 1996. - N 2. - С. 2 – 4.

14. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Tуберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та органіаційні аспекти. - К.: Логос, 1998. - 284 с.

15. J. Sorli Identification of high risk groups and high risk individuals // Eur. Resp. Society, Annual Congress. - 2002. - P. 15 - 31

16. Перельман М.И Туберкулез в России // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, N 12.- С. 12 - 20.

17. Шилова М.В., Гавриленко В.С., Хрулева Т.С. Тактика диспансерного наблюдения пациентов противотуберкулезных учреждений // Пробл. туберкулеза. - 2001. - N 6 - С. 6 - 10.

18. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю Новый подход к организации больных туберкулезом // Русский медицинский журн. - 2000. - Т. 8, N 12. - С. 20 – 28.

19. Анализ заболеваемости туберкулезом в юго-восточном округе Москвы / С.И., Ковалева, Т.А. Худушина, Е.П. Волошина и др. // Пробл. туберкулеза. - 1999. - N 1 - С. 12 – 14.

20. Хрулева Т.С. Резервуар туберкулезной инфекции // Пробл. туберкулеза. - 2001. - N 6. – С. 11 – 14.

21. TB program for refugees in Russian North Caucasus / V. Punga, M. Shulgina, E. Ovsyankina et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 163.

22. Prevalence of tuberculosis (TB) skin test positivly among prisoniers in Crete / A. Damianaki, D. Makris, S. Kaklamani // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P.165.

23. Tuberculin skin test screening for tuberculosis in Nazilli district prison / G. Kiter, S. Arpaz, N. Sezgin et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 23.

24. The improvement of tuberculosis infection control in prisons / P. Krivonos, G Avdeev, V. Lysenco et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 164.

25. National standards for external quality assessment of microscopic TB detection / V. Puzanov, G. Evgushchenko, V. Golyshevskaya et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 166

26. Tuberculosis rates in Nazilli district prison for a 5-year period / G. Kiter, S. Arpaz, N. Sezgin et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 549.

27. Differentiated approaches for chemoprophylaxis of tuberculosis in prisons / G Avdeev, P. Krivonos, V. Shamshur et al. // ERJ. – 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 548.

28. Prevalence of tuberculosis disease and infection in health care workers in a referral center of tuberculosis outpatients / M. Seiscento, J.B. Afiune, J. Ide et al. // Int .J. tubercl. and lung diseases. - 1999. - V. 3, N 9, Suppl. 1. - P. 174.

29. Tuberculosis among health care workers in Estonia / M.L. Danilovitsh, A. Kurve, A. Kruuner et al // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 1999. - V. 3, N 9, Suppl. 1. - P. 176.

30. Risk of nosocomial acquisition of Mycobacterium tuberculosis infection among health care workers at a brazilian hospital / D. Garrett, V. Roth, K. Laserson et al // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 1999. - V. 3, N 9, Suppl. 1. - P. 177.

31. Jargersen M.,.Oettinger T. Tuberculosis and BCG vaccination in health care workers- safety and efficacy in Scandinavia // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 1999. - V. 3, N 9, Suppl. 1. - P. 293.

32. Tuberculosis skin testing in a mental institution care staff / M. Erba, E. Carella, A. Padlen et al // ERJ. - 1998. - V. 12, Suppl. 28 - P. 350.

33. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними / О. Нечаева, Л. Шорикова, В. Ватолина и др. // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 17.

34. Lepse I., Zvigure A. Tuberculosis morbidity among employees of medical institutions in Latvia, 1993 - 1997 // ERS. - 1998. - V.12, Suppl. 28. - P. 136.

35. Multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) in health care workers in an infectious diseases hospital in Buenos Aires, Argentina, 1995 - 1997 / D. Palmero, M. Albareda, S. Ruano et al // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 1998. - V. 2, N 11, Suppl. 2. - P. 193.

36. 26 years of ignored occupational tuberculosis in health care workers / D. Gramada, C. Vasilescu, S. Frama et al // ERJ. - 1998. - V.12, Suppl. 28. - P. 348.

37. Tuberculosis as a occupational hazard for health care workers in Estonia / A. Kruuner, M. Danilovitsh, L. Pehme et al // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 2001. - V. 1, N 3. - P. 170 - 177.

38. Babus V. Tuberculosis morbidity risk in medical nurses in specialized institutions for the treatment of lung diseases in Zagreb // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 2001. - V. 1, N 3. - P. 254 – 258.

39. Occupational risk of Mycobacterium tuberculosis transmission among health care workers / H. Yanai, W. Uthaivoravit, K. Limpakarnjanarat et al // Int.J.tuberculosis and lung diseases. - 1998. - V. 2, N 11, Suppl. 2. - P. 195 – 196.

40. Comparative study between two equivalent PPD reactives applied to patients with tuberculosis and health care workers / C. Conzales, S Jakilewich, S. Debanne et al. // ERJ. – 2002. V. 20, Suppl. 38. – P. 163.

41.Nota A., Mucombo D., Ayles H. et al Active case finding of TB in area of high HIV prevalence // Int. J. tuberculosis and lung diseases - 2001. - V. 5, N 11. – Suppl. 1. - P. 38

42. Hombrgh J.Van, Atnafu A., Dentecom H.Van The value of a single chest X-ray for the diagnosis pulmonary tuberculosis in Addis-Ababa // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 2001. - V. 5, N 11. – Suppl. 1. - P. 78 –79.

43. Tuncay E. Kibar I. the diagnosis and management of smear negative pulmonary tuberculosis patients // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 2001. - V. 5, N 11. – Suppl. 1. - P. 73.

44. Хадеева П.В., Морозов Ю.А. Посттуберкулезные изменения в легких и чувствительность к туберкулину у взрослых группы риска // Пробл. туберкулеза. - 2002. - N 1. - С. 37 – 39.

45. План расширения программы DOTS для борьбы с туберкулезом - Копенгаген: ВОЗ, Европейское региональное бюро, 2002. - 42 с.

46. World TB day 2003 Campaign / WHO: Report. – Geneva, 2003. – 5 p.

47. Sekowitz K.A. Tuberculosis control in 21-st century // Emerging inf. diseases. - 2001. - V. 7, N 2 - P. 259 - 262.

48. Социальные вопросы фтизиатрии / Т.А. Худушина и др. // Пробл. туберкулеза. - 1994. - N 4. - С. 10 – 12.

49. Динамика заболеваемости туберкулезом жителей Семипалатинского региона / К.С. Игембаева, Д.Д. Чункаева, С.О. Масалимов и др. // Пробл. Туберкулеза. - 2001. - N 6. - С. 12 – 16.

50. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними / О. Нечаева, Л. Шорикова, В. Ватолина и др.. // Пробл. туберкулеза. - 1997. - № 5. - С. 17.

51. Александрина Т.А. О кратности флюорографических осмотров населения и своевременности выявления туберкулеза // Матеріали наукових праць 2 з’їзду фтизіатрів та пульмонологів України. - Київ, 1998. – С. 26.

52. Мельник В.М. Проблеми епідеміології та профілактики туберкульозу // Медицинские вести. - 1997. - N 1. - С. 10 – 13.

53. Мельник В.М. Туберкульоз в Україні на сучасному етапі й прогнозні оцінки // Укр. пульмонологічний журн. - 1999. - N 3. - С.61 – 63.

54. Питання епідеміології та програмний принцип боротьби з туберкульозом в сучасних умовах / Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, В.П. Костроміна та ін. // Укр. пульмонологічний журн. - 2000. - N 3. - С.5 - 8.

55. Москаленко В.Ф., Фещенко Ю.І Актуальні проблеми туберкульозу в Україні за останні 10 років. // Укр. пульмонологічний. журн. - 2001. - N 3. - С.5 - 7.

56. Фещенко Ю.І. Туберкульоз в Україні // Укр. пульмонологічний. журн. - 1996. - N 3. - С.4 - 7.

57. Мельник В.М. Туберкулез на Украине: состояние, проблемы и прогноз // Пробл. туберкулеза. - 2000. - N 5. - С.28 - 31.

58. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Медико-соціальні та організаційні аспекти фтизіопульмонології // Матеріали наукових праць 2 з’їзду фтизіатрів та пульмонологів України. – Київ, 1998. – С. 19 – 21.

59. Problems and perspctives of microbiology diagnosis of TB in Russia / V/ Golyshevskaya, E. Sevastyanova, L. Martynova // ERJ. - 2002. - V. 20, Suppl. 38. – P. 196.

60. Противотуберкулезная помощь детям и подросткам из групп риска по туберкулезу / Е.С. Овсянкина, Е.Н. Заховаева, Г.А. Куфакова и др.// Пробл. туберкулеза. - 2001. - N 1. - С. 9 - 12.

61. Booysen C.N. Munch Z. Enarson D. Tuberculosis treatment delays at patient and health care level in a high incidence community // Int. J. tuberculosis and lung diseases. - 2001. - V. 5, N 11. – Suppl. 1. - P. 120.


mailto:secretar@ifp.kiev.ua