Geum.ru

«Приложения»

Вид материалаКнига
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   35

Столбняк


Столбняк — одно из тех заболеваний, мысль о котором вызывает наибольшую тревогу у родителей, особенно молодых, которые боятся даже дышать на ребенка и которым повсюду мерещатся ужасные микробы, только и думающие о том, как бы напасть на дорогую крошку. Эти естественные страхи охотно раздуваются производителями и распространителями вакцин, которые видят в них главного союзника в своем бизнесе. И хотя я далек от мысли преуменьшать опасность этой несомненно тяжелой болезни, вопрос о том, оправдывает ли частота этой болезни риск прививки, не должен быть обойден стороной в этой книге.

Болезнь


Как и в случае коклюша и дифтерии, ответственным за развитие болезни является не сам микроорганизм (в случае столбняка это бактерия Clostridia tetani, называемая столбнячной палочкой), а его токсин (тета-носпазмин). Возбудители столбняка обнаруживаются в почве, а также в пищеварительном тракте людей и животных, не причиняя им своим присутствием ни малейшего вреда. В прошлом столбняк традиционно считался болезнью деревень и фермерских хозяйств, где была выше вероятность как получения травмы, так и ее последующего инфицирования (помимо всего прочего следует учесть и постоянный контакт с унавоживаемой почвой). С появлением механизации и соответственно со снижением доли ручного труда в сельском хозяйстве заболеваемость столбняком начала быстро снижаться. Свою лепту — как же без этого! — в статистику заболеваемости столбняком вносили и прививки. В книге «Вред вакцин и сывороток» (1960) ее автор, знаменитый доктор Герберт М. Шелтон (1895-1985), больше известный читателям как создатель оригинальной системы питания, ссылается на знаменитого канадского врача сэра Вильяма Ослера (1849-1919), написавшего в своем классическом руководстве «Принципы и практика медицины» (1882), что столбняк — заболевание, передаваемое при прививках (нет сомнений, что Ослеру было известно о немалом количестве случаев такого рода). Кроме того, Шелтон цитирует письмо главного хирурга СШАХью Каммингса сенатору Роберту Ф. Вагнеру от 9 августа 1929 г. Согласно этому письму, число только официально зарегистрированных смертей от постпрививочного столбняка равнялось в США: в 1925 г. — 29, 1926 — 15, 1927 — 17 и 1929 г. — 1.

Практически все случаи выпадали на сентябрь, когда дети шли в школу и, по словам д-ра Шелтона, начиналась прививочная вакханалия, поэтому последний год, в который сентябрь еще не попал, и был представлен всего одним случаем. Герберт Шелтон также упоминает публикацию в «Нью-Йорк ивнинг график» в начале 1925 г. о двух случаях смертей от столбняка и о немалом числе людей, пострадавших от прививок в Бостоне, после чего всем бостонским медикам было строго-настрого запрещено распускать языки777.

Когда мы говорим о сотнях убитых оспенными прививками и искалеченных постпрививочными энцефалитами, вспоминаем ли мы о тысячах пострадавших от других причин, также непосредственно связанных с прививанием? И все они также были «неизбежными жертвами» ради общественного блага?!

О редкости заболевания может свидетельствовать хотя бы тот факт, что во время второй мировой войны среди десятков тысяч раненых солдат союзников оказалось лишь очень немного пострадавших от столбняка. В американской армии заболевших была дюжина, из которых шестеро получили всю серию прививок от столбняка и один солдат — лишь одну прививку. Умерли трое из семи привитых и двое из пяти непривитых778.

У англичан заболело 22 военнослужащих, половина из них скончалась — все умершие были частично привиты779.

Сегодня столбняк встречается главным образом у наркоманов, использующих наркотики для внутривенного введения780, у пострадавших от тяжелых ожогов, у онкологических больных и у пожилых людей (например, в США и Европе люди старше 50 лет составляют 70% заболевших и 80% умерших)781.

Согласно подсчетам, сделанным одним исследователем в 1969 г., шанс заразиться столбняком в развитой стране имеет 1 из 300 тыс. человек782 — очевидно, с того времени риск снизился еще более. В Канаде в последние время регистрируется от 2 до 7 случаев столбняка ежегодно, причем смертельных исходов не было с 1991 г., а в США — 41-64 случая в год с 9-23 смертельными исходами783.

В Англии и Уэльсе за семь лет (1984-2000) было сообщено о 175 случаях (1 заболевший на 5 млн. населения в год)784.

В Российской Федерации в 2000-2003 гг. ежегодно регистрировалось от 31 до 42 случаев столбняка785.

Согласно официальным данным, заболеваемость столбняком в России снизилась с 759 человек в I960 г., когда было начато прививание, до 430 в 1966 г. и далее постепенно уменьшалась до стабильных 30-90 в 1990-х годах786.

Смотрится статистика вполне убедительно и вроде бы подтверждает вывод о том, что «применение вакцинопрофилактики начиная с 1960 г., привело к радикальному изменению эпидемиологии столбняка. Заболеваемость столбняком в России резко снизилась»787.

Однако возникает ряд вопросов. Согласно другому источнику, «в бывшем СССР массовая иммунизация против столбняка среди детей началась в 1950-е годы, а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения»788.

Это уточнение заставляет усомниться в достоверности графика. В 1950-х годах, также представленных на графике, когда, согласно Н. Медуницыну, проводилась «массовая иммунизация... детей», заболеваемость столбняком была на стабильном уровне — около 800 — 900 случаев в год с непонятным скачком до 1043 случаев в 1955 г.789

Таким образом, вакцинации в 50-х годах практически никак на заболеваемость столбняком не влияли. Это может быть объяснено либо тем, что дети представляли ничтожный контингент из числа заболевавших столбняком, а потому и прививки им никак не могли повлиять на заболеваемость по республике, либо тем, что прививки попросту были неэффективны. Какое бы предположение ни оказалось правильным, все равно остается непонятным, каким образом всего лишь за пять лет в первой половине 60-х годов удалось добиться двукратного снижения заболеваемости при том, что в следующие 35 лет она снизилась всего-навсего в 5 раз. Может быть, были какие-то факторы, не имеющие никакого отношения к прививкам? Кроме того, поскольку учет столбняка был начат лишь в 1950 г., невозможно сделать заключение о динамике заболеваемости до того — возможно, что в течение предшествующих этой дате 30-40 лет она также неуклонно снижалась.

На мысль об этом наводит, например, анализ представленных в книге д-ра Голдена таблиц по смертности от столбняка в Англии и Уэльсе, в США, а также в Австралии, на которых можно видеть тенденцию неуклонного снижения смертности от столбняка в допрививочный период790 (хотя смертность и заболеваемость могут быть непосредственно не связаны друг с другом). Еще одно совершенно логичное «непрививочное» объяснение снижения заболеваемости столбняком во второй половине XX в. — стремительное уменьшение количества того российского населения, которое всегда давало наибольшее количество случаев этой болезни (живущего в деревнях и занятого преимущественного в сельском хозяйстве), а также механизация и сокращение доли ручного труда. Два австралийских врача, сторонники прививок, писали: «Спад столбняка начался до того, как столбнячный токсоид стал доступен для широкой публики. Это произошло благодаря изменениям в гигиене и санитарии, улучшению питания, использованию антибиотиков и антисептики... должной обработке ран и переходу большинства австралийцев от сельской к городской жизни... Следует помнить о необходимости избегать гипериммунизации со всеми ее побочными эффектами»791.

Вопрос относительно естественного иммунитета к столбняку, похоже, остается открытым. Клостридии живут в кишечнике человека и постоянно выделяют некоторое количество токсина, иммунизирующего хозяина.

Если «титры «естественных антител» крайне низки и резистентность, связанная с ними, не имеет существенного значения в эпидемиологии столбняка»792, то возникает вопрос: на чем же была основана резистентность к столбняку во время всего «допривививочного» периода?

Ведь эта болезнь традиционно считалась сравнительно редкой у взрослых, даже среди крестьян, хотя человек с незапамятных времен постоянно был в контакте с экзогенными клостридиями, инфицировавшими раны. Безапелляционный вывод российского вакцинатора опровергается, впрочем, не только здравым смыслом, но и имеющимися публикациями. Так, в одной из них утверждается, что у 59 выборочно обследованных человек был обнаружен защитный уровень столбнячного антитоксина, несмотря на то что никто из них никогда не получал прививок от столбняка, а большинство — вообще никаких прививок. Со слов авторов, этот несомненно существующий естественный иммунитет к столбняку позволяет объяснить некоторые особенности болезни — например, почему столбняк чаще встречается у новорожденных, почему люди по-разному реагируют на столбнячные прививки и почему тяжесть болезни значительно разнится в человеческом сообществе793.

В другом исследовании у 90 из 166 пациентов, в медицинской истории которых не было упоминания о сделанных прививках, были обнаружены антитела в «защитном» титре794, а согласно исследованию, проведенному в живущей изолированно группе людей (197 человек), не получавших прививок, «защита» имелась у 30%795.

Столбняк остаётся редкой болезнью даже среди тех, кто не имеет вожделенного титра антител, считающегося достаточным для того, чтобы уберечься от этой болезни. Так, в одном из австралийских штатов (Новом Южном Уэльсе) проведенное исследование показало, что половина лиц в возрасте 49 лет и старше не имеют такого уровня796; «защищенность» англичан и валлийцев в возрасте 60 лет и старше оказалась равна лишь 53%797.

Описаны случаи заражения столбняком (хотя намного чаще — гепатитами) после пирсинга. В некоторых странах третьего мира до сих пор острой остается проблема столбняка новорожденных, случающегося после того, как пуповина перерезается инфицированными ножницами. Так, в конце 1990-х годов вследствие такого заражения в мире все еще погибало свыше 400 тыс. младенцев798.

«Главным методом профилактики столбняка новорожденных, который позволил практически уничтожить столбняк в индустриально развитых странах и недавно в Китайской Народной Республике, является строгое соблюдение стерильности при родах и особенно при перерезании пуповины и уходе за пупочной культей после родов»799.

Показательно, что именно санитарно-гигиенические мероприятия, а вовсе не прививание беременных, являются ключом к решению. «Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением такой возможности являются: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффективность вакцин, недостаточный иммунный ответу матери, ослабленный перенос антител через плаценту, поступление большого количества столбнячного токсина через плаценту»800.

Каким бы ни было объяснение, ясно, что прививки не могут играть решающей роли там, где проблема по определению должна быть снята с повестки дня соблюдением элементарных правил стерильности.

Развитие возбудителя столбняка происходит в анаэробных условиях, т.е. при отсутствии кислорода. Такие условия создаются на дне глубоких, обычно колотых ран. В ранах с сильным кровотечением благоприятных условий для развития спор столбняка нет. Инкубационный период составляет от 2 до 60 дней. Клостридии вырабатывают нейротоксин, который по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему и нарушает ее деятельность. Появляется скованность в мышцах, затруднения при глотании. Это первые симптомы столбняка; до этого никаких клинических проявлений болезни нет. В течение нескольких суток появляются болезненные судороги, а вслед за ними дыхательные нарушения вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Таким больным необходимо лечение в реанимационном отделении, где есть возможность подключения аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Американская академия педиатрии рекомендует также лекарственную терапию, направленную на борьбу с раневой инфекцией; препаратом выбора является метронидазол, хотя можно использовать также пенициллин G. Интересное (но, похоже, не привлекшее к себе никакого внимания) исследование было проведено в Бангладеш: к стандартному лечению столбняка было добавлено ежедневное внутривенное введение витамина С (аскорбиновой кислоты). Среди 31 пациента в возрасте от 1 до 12 лет вообще не было смертей (в такой же по числу пациентов группе, не получавшей аскорбиновой кислоты, скончалось 23). В группе от 13 до 30 лет из 27 получавших аскорбиновую кислоту выздоровело 17 человек (смертность — 37%), среди 28 не получавших выздоровело лишь 9 (смертность 67,8%)801.

При этом интересно обратить внимание на возможную ошибку авторов. Дело в том, что пациенты во всех группах получали разовую дозу в 1000 мг витамина С. Вполне вероятно, что получай старшие пациенты дозу, более соответствующую их весу, смертность и в старших возрастных группах была бы ощутимо ниже. А за тридцать лет до этого исследования о высокой эффективности витамина С в лечении столбняка заявил часто упоминаемый мной д-р Фредерик Клен-нер, начавший свой материал с категорического утверждения: «Я пишу эту статью с целью опровергнуть бытующее среди людей мнение, что столбняк является трудной для лечения болезнью»802.

Могу указать на еще одно интересное, недавно опубликованное исследование относительно возможности лечения столбняка препаратами магния. Сульфат магния вводился 40 пациентам с развившейся клинической картиной столбняка. При достижении концентрации магния в сыворотке 2-4 ммоль/л судороги прекратились у 38 пациентов; для 17 из 24 пациентов младше 60 лет и для 6 из 16 пациентов старше 60 лет не потребовалось подключение к аппарату ИВЛ.

Смертность составила 12%, причем все смерти были в группе пациентов старше 60 лет и не были связаны с нарушениями функций нервной системы. Авторы сделали вывод, что, вероятно, магний является основным препаратом, который должен назначаться при лечении столбняка803.

Трудно дать однозначную оценку смертности от столбняка, так как та зависит от возраста (у младенцев превышает 80%, у пожилых выше, чем у молодых). Чаще всего приходилось встречать цифру 20% — для развитых стран, располагающих хорошо оборудованными отделениями интенсивной терапии804.

Именно наличие специальных реанимационных отделений снижает, по данным одного авторского коллектива, смертность с 44 до 15%805.

Вполне достижимым для развитых стран — за счет своевременной диагностики и лечения — является снижение смертности до 10%806.

Важно здесь отметить, что выздоровление при столбняке в подавляющем числе случаев бывает полным — не остается никаких последствий807.

Чтобы избежать связанных со столбняком неприятностей, первое и самое главное, что необходимо сделать, это промыть рану перекисью водорода, которая непременно должна иметься в домашней аптечке (при этом перекись каждый год необходимо заменять). Следует позволить крови свободно вытекать из раны, пока кровотечение не остановится естественным образом (разумеется, здесь речь не идет о повреждениях магистральных сосудов, когда необходимы скорейшая остановка кровотечения и неотложная хирургическая помощь). При всех инфицированных ранах требуется хирургическая обработка, но при глубоких колотых ранах она совершенно необходима, а потому с визитом к врачу лучше не задерживаться. Из гомеопатических средств может быть рекомендован трехкратный прием Ledum 30 через каждые четыре-пять часов после ранения или укуса животного. Некоторыми докторами с целью профилактики предлагается нозод Tetanotoxinum, три приема в течение недели. Вследствие редкости самой болезни и еще большей редкости ее гомеопатического лечения трудно сделать какой-либо однозначный вывод об эффективности гомеопатии при столбняке808.

Несомненно, что гомеопатические лекарства не приводят к выработке антител против специфического возбудителя, но вопрос о том, играют ли антитела приписываемую им исключительную роль в выработке иммунитета (не в смысле наводнения крови этими самыми антителами, как понимают слово «иммунитет» вак-цинаторы, а в истинном его значении, в смысле невосприимчивости к болезни) , остается далеко еще не решенным. В любом случае при серьезных повреждениях или при глубоких колотых ранах, чаще всего дающих начало столбняку, их хирургическая обработка и введение столбнячного анатоксина или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (или вместо него — противостолбнячной лошадиной сыворотки), имеющихся в приемных отделениях любых больниц, могут считаться вполне оправданными мероприятиями. Именно это вкупе с изначально здоровым иммунитетом является лучшей профилактикой столбняка809.

Таблицу используемых для экстренной профилактики препаратов в зависимости от того, были ранее сделаны прививки или нет, можно найти в специальных руководствах810.

Вакцина


Как понятно из природы болезни, препарат, призванный защитить от столбняка, в строгом смысле этого слова является не вакциной, а анатоксином, т.е. ослабленным токсином. «Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексных вакцин, вызывает образование нейтрализующих антител класса IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резис-тентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированной ране токсин»811.

Здесь можно попутно обратить внимание родителей на существование доступной моновакцины от столбняка — факт, о котором почему-то забывают упомянуть некоторые «прививочные» брошюры812.

«Выпускаемый в России столбнячный анатоксин... состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 единиц связывания... анатоксина. Консервант - мертиолят в концентрации 0,01%»813.

Не будем сейчас останавливаться на присутствии ртути в составе многократно вводимой, согласно прививочным календарям, комплексной вакцины АКДС (или АДС и ДЦС-М), куда входит и столбнячная вакцина, или даже в моновакцине, что само по себе крайне нежелательно — о ртути рассказано в главах о коклюше и о кори. Кроме того, анатоксин получается инакти-вированием токсина формалином, а это означает, что в вакцине неизбежно будет присутствовать некоторое количество формалина (почему-то и об этом не сообщается в пособиях по вакцинологии). Как в случае любого анатоксина или убитой вакцины, в столбнячном анатоксине соответственно всегда будет присутствовать опасность «недоубитости» действующего агента, что может стать причиной того самого заболевания, предотвратить которое была призвана прививка. «Инфицирование и интоксикация из-за ошибок в приготовлении вакцины играют важную роль с самого начала ее разработки. Из-за технологических погрешностей частички столбнячного токсина остаются в вакцинной жидкости, вызывая болезни и смерть... Использование определенных сред делает недостаточной концентрацию формалина, а потому остается активный токсин»814.

У тех докторов, кто специально не изучал столбняк и прививку против него, вопросов относительно формирования «защитного» столбнячного иммунитета не возникает. Надо прививать, пока не будет необходимой «защиты», и дело с концом. Но все далеко не так просто.

Безопасность


Поскольку с профилактическими целями столбнячный анатоксин вводится детям почти исключительно в составе многокомпонентных вакцин (АКДС, ДЦС и АДС-М; DTP DTaP и Td), то трудно выделить реакции, характерные именно для него; приходится больше ориентироваться на статистику, полученную от применения анатоксина в виде монокомпонентной вакцины у взрослых.

Как уже упоминалось, определенная и неизбежная опасность всегда таится в самой технологии производства анатоксина, при которой возможно «выживание» столбнячного нейротоксина и последующее тяжелое заболевание привитого. Уместно будет напомнить, что парентеральное введение токсина намного опаснее для человека, ибо таким образом обходятся созданные природой защитные барьеры, а потому достаточно даже незначительного присутствия активного токсина, чтобы случилось непоправимое. Это объясняет тот факт, что хотя побочные реакции на введение столбнячного токсоида (анатоксина) относительно редки, они дают 4% смертности и 6% долгосрочных повреждений, зачастую ведущих к инвалидности815.

Самой опасной реакцией, конечно же, является анафилактический шок. Уже через два года после начала использования токсоида в 1938 г. в научной литературе начали появляться сведения об анафилаксии после противостолбнячных прививок. «Эти реакции... наблюдались после первого, второго и последующего введений»816.

Вообще 1940 год оказался урожайным на анафилактический шок после противостолбнячных прививок. Два случая, относящиеся к 1940 г., были позднее отмечены в немецком руководстве по прививкам. В первом случае у пациента, не имевшего никаких немедленных реакций на первую прививку, шок развился спустя четыре недели. После второй прививки шок случился уже через восемь часов, а третья прививка убила пациента в течение двух часов (интересно, кто же настоял на третьей прививке после таких реакций на первые две?). Во втором случае, 44-летний доктор умер через 30 минут после прививки817.

В других публикациях того года встречались, как смертельные исходы, так и выздоровления818.

О двух случаях смертельных реакций анафилактического типа было сообщено в 1973 и 1974 гг. Через полчаса после ревакцинации скончалась 24-летняя женщина. У нее не было реакции на предшествующие прививки против столбняка, но она страдала от астмы, а ее сестра имела аллергические реакции на прививку против столбняка. Эти несомненные противопоказания были отвергнуты ее свекром, который настоял на прививке819.

В другом случае после прививки у 34-летнего мужчины начался сильный отек руки, в которую был сделан укол. Затем отек распространился на половину (со стороны поражения) тела, шеи и головы. На четвертый день после второй ревакцинации развились шок и синдром Лайелла (пузыри на ладонях с отслоением кожи и выделением черноватой жидкости), за которыми последовали ишемические контрактуры скелетной мускулатуры. Смерть наступила от остановки сердца820.

В 1986 г. был описал случай 14-летнего мальчика, у которого не было ничего, кроме царапины, полученной во время игры с собакой. Хозяин собаки настоял на профилактике столбняка. Через пять минут после прививки ребенок умер821.

Возможность анафилактического шока после прививки от столбняка (как, впрочем, и после других прививок) признана сегодня официально: «Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилактику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии»822.

Попутно следует отметить, что неоднократные случаи анафилактического шока отмечались также на введение противостолбнячных сывороток, применение которых началось в 1900 г.

Из других потенциально смертельных осложнений противостолбнячной прививки рядом авторов описан инфаркт миокарда823.

Было показано, что введение столбнячного анатоксина приводит к тяжёлому подавлению иммунитета. У11 здоровых добровольцев, получивших ревакцинацию против столбняка, резко снизилось соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, причем у четырех испытуемых — до уровня, характерного для больных СПИДом824.

Хотя через какое-то время все вернулось в норму, понятно, что в течение периода возвращения иммунитета к его нормальной функции человек становится подверженным немалому количеству болезней. Кроме того, если вспомнить, что только на первом году жизни ребенок помимо кучи других вакцин получает три порции столбнячного токсоида, а четвертую — в середине второго года, то стоит ли удивляться тому, что дети первые несколько лет жизни вполне «планово» хронически больны вследствие получаемых регулярно прививок? А ведь именно в это время на всю жизнь формируется иммунная система!

Имеется немалое количество сообщений о поражении нервной системы после прививок столбнячным анатоксином — примерно в 1,4 случая на миллион прививок825.

Чаще всего это разнообразные периферические нейропатии, невриты и пр. Например, «нейропатия плечевого сплетения случается практически исключительно у взрослых, получавших многочисленные прививки столбнячного токсоида»826.

Описана мультифокальная демиелинизирующая нейропатия, развившаяся после прививки827. В литературе имеются указания и на случаи поражения центральной нервной системы, в том числе и энцефалиты со смертельным исходом828.

В ГДР до 1981 г. были выплачены компенсации за три случая энцефалита после противостолбнячных прививок829. Описаны случаи поражения черепно-мозговых нервов — слухового, зрительного, глазодвигательного, лицевого и возвратного830. Синдром Гийена — Барре встречается с частотой 0,4 случая на 100 тыс. доз831.

Описаны ревматоидные реакции и реакции со стороны желудочно-кишечной системы. В одном случае после прививки столбнячного анатоксина на фоне шока развилась острая анурия, приведшая больного к смерти832.

Кроме того, возможно немалое количество кожных аллергических реакций в ответ на инактивированный токсин или отдельные компоненты вакцины (например, формальдегид или алюминий).

Необходимо отметить, что число побочных реакций разной степени тяжести нарастает пропорционально количеству ревакцинаций — факт, отмечаемый многими авторами833.

Это связано с гипериммунным состоянием и нарастающей сенсибилизацией к компонентам вакцины. Особенно хорошо это видно на примерах военнослужащих, получающих частые (и малооправданные с точки зрения особенностей иммунного ответа при столбняке) прививки. В1961 г. двое исследователей сообщали: «В Национальной гвардии, например, нынешние правила требуют ревакцинацию каждые три года, и, как следствие, некоторые из старослужащих часто тяжело страдают и даже теряют трудоспособность из-за реакций, вызываемых самой обычной дозой столбнячного токсоида»834.

Как и другие вакцины, столбнячный анатоксин никогда не исследовался на канцерогенный эффект. Не изучались и отсроченные последствия его применения.

Эффективность

Ясно, что «защита», если даже таковой суждено будет возникнуть благодаря прививкам, окажется сравнительно недолгой и непрочной, ведь сама перенесенная болезнь не приводит к выработке стойкого иммунитета. Значит, потребуется немалое количество прививок.

Здесь мы в очередной раз подходим к вопросу о том, что же такое эффективность и на основании чего она должна определяться. Если мы говорим о «защитном уровне» антител, то четкого его определения нет — тот уровень, который для одних людей является защитным для обороны от некоторого количества столбнячного токсина, не будет таковым для других людей при той же самой или более высокой концентрации токсина. Антитела не препятствуют образованию нейротоксина, они могут лишь нейтрализовать уже образовавшийся. И если не будет произведена надлежащая хирургическая обработка обильно инфицированной клостридиями раны, в которой создались условия для их развития и выработки токсина и, возможно, не введен столбнячный иммуноглобулин, то никакие антитела, хоть в «защитном», хоть в «незащитном» титре, не помогут. Это подтверждает тот факт, что среди заболевших и скончавшихся от столбняка числится немало привитых.

Так, в США в 1995-1997 гг. столбняком заболели 124 человека (примерно 0,15 заболевших на 1 млн. населения в год), 14 из которых скончались. Из числа заболевших 12 (!) получили в прошлом четыре и более доз вакцины, по четыре человека — три и две дозы, 11 — одну дозу, 27 — ни одной и у 66 история прививок была неизвестна. Последнее должно означать, что большинство из них, если не все, уж одну-то дозу как минимум в прошлом получили (иначе попали бы в графу «ни одной»), а скорее всего и больше; просто не были найдены необходимые документы, а сами пациенты уже точно не помнили (или в силу тяжести состояния не могли сообщить), прививки от чего именно и когда они получали. Из числа этих 66 скончались девять, среди не получивших ни одной дозы — четыре, и один умер, имея в прошлом две прививки от столбняка. Было отмечено, что большинство скончавшихся относились к группам риска (наркоманы, пострадавшие от тяжелых ожогов, пожилые люди) или имели инфицированные раны, не обработанные должным образом835.

Имеются свидетельства о том, что после тяжелых осложнений, последовавших вслед за первыми прививками против столбняка, концентрацию токсоида в вакцине постоянно снижали — а вслед за ней снижалась и способность анатоксина вызывать иммунный ответ, достаточный для появления «защитного» титра антител. По ироническому замечанию проф. Р. Мендельсона, «скорее всего, нынешняя вакцина против столбняка так же эффективна, как и чистая вода. До самого последнего времени правительственная статистика признавала, что около 40% детского населения США не привиты от столбняка. А куда же тогда на протяжении десятков лет деваются случаи столбняка от ржавых гвоздей?»836.

То, что заболеваемость столбняком снижается и безо всяких прививок, — факт, на который указывают многие.

«Одна доза столбнячного анатоксина, вводимая первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2-4 недели после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный «защитный титр». Трехкратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении по крайней мере 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет»837.

Не очень понятно, сколько же длится «защита» после трех прививок — один год или пять лет? Читатели согласятся, что разница имеется, однако, похоже, вакцинато-ров этот вопрос не очень волнует — главное, хоть как-то дотянуть до четвертой прививки, которая должна завершить первую серию столбняч-нопрививочного сериала длиною в жизнь. Согласно последнему российскому прививочному календарю (2001 г.), после трех прививок в 3,4,5 и б месяцев, ребенка следует ревакцинировать сначала в возрасте 18 месяцев, потом в 6 лет, а затем в 14 лет. После этого прививки от столбняка и дифтерии рекомендуется повторять каждые 10 лет. Эта рекомендация, впрочем, разделяется далеко не всеми специалистами: «Эпидемиологические данные указывают на то, что плановые прививки раз в десять лет практически не имеют ценности и не стоят затрат...»838

«Минимальным защитным уровнем противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови»839.

Этот уровень был произвольно установлен на морских свинках группой исследователей в 1937 г.840, и хотя он и сегодня продолжает считаться защитным, практика не раз это опровергала. К тому же он был определен как уровень, предотвращающий смерть от столбняка, а вовсе не заражение!841

Некоторые исследователи ставят под сомнение как эту цифру, так и вообще возможность подхода с одной «антительной» меркой ко всем людям: «Нет абсолютного или универсального защитного уровня антител... Уровень нейтрализующих антител у людей, считающийся ныне защитным, 0,01 МЕ/мл, основан на исследованиях на животных и сравним с таковым у человека уже при симптомах наступающей смерти»842.

Случаи столбняка, в том числе и в его тяжелейших формах, у имеющих не только «защитный», но и значительно превышающий его уровень антител, многократно описаны в специальной литературе. Эти же исследователи сообщили о случае столбняка у 35-летнего мужчины, у которого болезнь развилась несмотря на то, что уровень антител был в 16 раз выше считающегося «защитным»843.

Также в 16 раз был выше «защитного» уровень антител у скончавшегося от столбняка наркомана844. Но это не предел. У 29-летнего пациента, получившего три прививки в детстве и две ревакцинации позднее и благополучно при этом заболевшего столбняком, титр антител превышал защитный в 100 (!) раз845.

Два других автора описали трех пациентов с тяжелым столбняком, заболевших несмотря на высокий уровень антител (один скончался). Двое получили последнюю прививку за год до болезни, а один из пострадавших... даже был «столбнячным» донором — был гиперимму-низирован для получения коммерческого столбнячного иммуноглобулина!846

Зачастую уровень антител у пациентов не определяли (хлопотная и дорогостоящая процедура), но история ранее сделанных прививок не оставляла сомнений, что они делались многократно и согласно всем существующим правилам. Еще одна публикация в 1986 г. упоминает о столбняке с тризмом жевательной мускулатуры у 18-летнего юноши, ранее полностью привитого, с ревакцинацией, сделанной за шесть лет до того; в той же публикации отмечалось, что двое из трех других пациентов, лечение которых от столбняка проводилось в госпитале, были частично привитыми847.

Среди госпитализированных по поводу столбняка в Дании в 1978-1982 гг. 10% были ранее полностью привиты от столбняка; подавляющее большинство остальных пострадавших были привиты частично848.

Несмотря на все сделанные прививки, у десятилетней английской девочки после ранения ноги развился столбняк (от которого она, впрочем, полностью выздоровела)849.

Желающие могут найти иные описанные в литературе случаи, свидетельствующие о возможности заболевания столбняком и после сделанных по полной программе прививок, и у лиц с «защитным» уровнем антител. Именно поэтому все последние серьезные публикации по столбняку завершаются призывом к докторам относиться к этой болезни максимально серьезно и меньше обращать внимания на наличие прививок в прошлом.

Несмотря на приведенные примеры, исследования показывают, что ранее привитые имеют меньшую вероятность заболеть столбняком и погибнуть от него. Но достаточно ли данных исследований, взятых в отрыве от всего остального, чтобы легко убедить себя: да, прививка нужна? Поставим вопрос по-другому: когда делать эту прививку и стоит ли ее делать вообще, учитывая крайнюю редкость самого заболевания и эффективность доступных экстренных профилактических мероприятий, а также принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с введением вакцины? Для недавней статьи в престижном журнале американские авторы наскребли по сусекам Национальной системы регистрации и наблюдения за заболеваниями (National Notifiable Diseases Surveillance System)... аж 15 заболевших в США детей в возрасте младше 15 лет в период 1992 — 2000 гг. В среднем пострадавшие провели в больнице 28 дней; восьмерым потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Все без исключения заболевшие выздоровели. Среди них было 12 непривитых (включая двух младенцев в возрасте до 10 дней, которые не могли быть привиты по определению), десять детей в возрасте от 3 до 14 лет не были привиты из-за отводов по религиозным убеждениям родителей. Вывод: 80% заболевших среди непривитых — делайте детям прививки!850

Читателей такие сведения очень убеждают в необходимости прививок?!

Завершая эту главу, я хотел бы кратко изложить одну историю, хорошо иллюстрирующую этические стандарты вакцинаторов851.

В 1991 г. ВОЗ объявила программу ликвидации столбняка новорожденных к 1995 г. (разумеется, будучи основанной на одном лишь стремлении реализовать побольше вакцин, продиктованном нажимом фармацевтических компаний, эта программа провалилась также благополучно, как и аналогичные программы ликвидации кори и полиомиелита). Для ликвидации столбняка ВОЗ предложила план активной вакцинации женщин детородного возраста в тех странах, где остра проблема столбняка новорожденных, включавший пять последовательных прививок в течение 2,5 лет (интервал между первой и второй прививками — как минимум четыре недели, между второй и третьей — как минимум полгода, между третьей и четвертой, а также четвертой и пятой — как минимум год).

Однако вакцинаторы «на местах» — а именно в Никарагуа, Мексике и на Филиппинах эту схему творчески переработали, вводя три дозы столбнячного анатоксина уже в первые три месяца и очень скоро после этого — еще две. Но мало того. В качестве высокомолекулярного носителя для столбнячного токсоида в ряде серий вакцины использовался человеческий хорионический гона-дотропин — гормон, выработка которого начинается при зачатии и вскоре прекращается, так как мешает нормальному развитию плода. Ни слова об этом прививаемым (а точнее, жертвам прививок) сказано не было.

На Филиппинах кроме огромного количества осложнений, связанных с сенсибилизацией к столбнячному токсоиду из-за частых прививок с малым интервалом между ними (обычно речь шла о крайне болезненной опухоли в месте инъекции), было зарегистрировано и необычайно большое количество выкидышей. Филиппинская медицинская ассоциация провела выборочные проверки вакцин и обнаружила, что в 20% из них имеется человеческий хорионический гонадотропин. И ВОЗ, и местные чиновники от медицины яростно отрицали использование гонадотропина, после чего филиппинские власти пригласили независимых экспертов, которые, разумеется, обнаружили как гонадотропин в вакцинах, так и антитела к нему в высоком титре у 27 из 30 выборочно проверенных женщин, которые ранее были привиты от столбняка.

Поскольку ничему иному, кроме использования вакцин, это приписано быть не могло, ВОЗ пришлось признать использование — втайне от прививаемых и от врачей! — человеческого гонадотропина в вакцине. ВОЗ заявила, что гонадотропин-де являлся лишь экспериментальной частью производственного процесса и не должен был попасть в вакцины, а попал лишь потому, что тесты на его определение давали ложноотрицательные результаты. Мало кто поверил этой выдумке.

Вся эта отвратительная история, разумеется, была грубейшим нарушением Нюрнбергского этического кодекса 1947 г., декларирующего обязательное информированное согласие принимающего участие в эксперименте, и Хельсинкской декларации 1964 г., устанавливающей приоритет интересов индивидуума над интересами общества.

Прививаемые экспериментальными вакцинами ничего не знали ни об их составе, ни о тех последствиях, к которым могло привести использование гонадотропина, и, разумеется, не могли дать информированного согласия. Никто не объяснял им, каким образом можно предотвратить столбняк новорожденных — речь шла исключительно о прививках как о единственной спасительной мере.

Помимо всего прочего эта история дана великолепный аргумент в руки тех, кто утверждает, что своими вакцинами ВОЗ стремится контролировать рождаемость в «неугодных» странах, обычно относящихся к третьему миру.

Этот «экспериментальный» аспект прививания также неплохо бы иметь в виду всем, кто решается подвергнуться этой процедуре.

Завершить главу я хотел бы словами бельгийского гомеопата д-ра Криса Гоблома, написавшего по столбняку большой аналитический обзор, некоторыми материалами которого я воспользовался в работе над настоящей главой:

«Огромное количество публикаций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как от редких и безобидных. Тот, кто это делает, лишь демонстрирует, что он не знаком с литературой по обсуждаемому вопросу... Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности при проведении процедуры, которая, вероятно, неэффективна, для того чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится.

В масштабах всего мира все, что требуется - дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и перекись водорода могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка»852.

Выводы


Столбняк - заболевание, вызываемое нейротоксином, который вырабатывается в анаэробных условиях клостридиями (обычно в глубоких колотых ранах).

Заболеваемость столбняком в развитых странах составляет несколько десятков человек в год. Снижение заболеваемости столбняком достигнуто в первую очередь благодаря правильной хирургической обработке ран и применению мер экстренной профилактики столбняка, а также снижению объема ручного труда в сельском хозяйстве.

Группами высокого риска являются новорожденные в странах третьего мира, наркоманы, использующие наркотики для внутривенного введения, пострадавшие от тяжелых ожогов и пожилые люди.

Прививка от столбняка связана с немалым количеством осложнений, втом числе и со стороны нервной системы, а также с анафилактическими реакциями.

Применение перекиси водорода для поверхностных повреждений, своевременное обращение к врачу для обработки раны и получение, при необходимости, противостолбнячной сыворотки являются достаточными гарантами безопасности.

Родители, желающие тем не менее сделать своим детям прививку только от столбняка, должны помнить о существовании монокомпонентной вакцины.