С. А. Соколовскому
| Вид материала | Документы |
-
Заместителю директора по сбыту и договорной работе
ООО «ГЭСК»
С.А. Соколовскому
-
__________________________
(Ф.И.О. собственника)
зарегистрированного по адресу:
г._________________________
ул.________________________
дом № ________ кв.№_______
№ телефона ________________
Заявление
Прошу заключить договор энергоснабжения и открыть лицевой счет на объект (________________________________________________________________)
( строение, жилой дом, гараж, квартира в многоквартирном доме)
расположенный по адресу: г.Липецк, ул.____________________________________________________ дом _____ кв.__
принадлежащий мне на основании _____________________________________
(наименование документа)
от «______»___________________ ____г
Технические условия №__________, выданные ООО «ЛГЭК» от ______________года.
Акт осмотра электроустановки №_____________, дата __________________________ .
Количество зарегистрированных по лицевому счету №____________________ человек.
| да / нет |
Количество жилых комнат в доме (квартире) ______________
Другая информация для расчета _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь выполнять все условия заключенного договора
Согласен (на) на обработку предоставленных лично мной персональных данных о фамилии, имени, отчестве, адресе объекта электроснабжения, адресе места регистрации для предоставления их третьим лицам в целях исполнения договора энергоснабжения на период его действия.
«____»______________200__г. Подпись____________________________
( расшифровка подписи)