Geum.ru

В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник обложки в шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка н марчеикова ббк53 57

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   37
Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 319

прежнему проходила иол знаком jtoM госпитализации и профилактики рецидива. Кли­ентам, которые «ведут себя хорошо», может быть предоставлена возможность участия в психотерапевтической программе. Как было указано выше, мы преуспели в переводе пациентов стационара на амбулаторное лечение, чему очень рады, поскольку это дает им возможность жить «нормальной» жизнью (р. 88).

Наконец, системный подход считается альтернативным и далеко не основным ме­тодом терапии (Haley, 1975), хотя часто используется в сочетании с индивидуальной психотерапией для повышения ее эфективности (Carl, 1984). Поскольку индивиду­альный и системный подходы несовместимы, работа с семьей при предрасположен­ности к индивидуальной форме работы обычно оказывается неэффективной. Неуда­чи лишь подтверждают оправданность индивидуального подхода.

Иерархия

Семейный психотерапевт, работающий на базе центра психического здоровья, дол­жен особенно внимательно относиться к соблюдению естественной субординации. Во-первых, следует иметь четкое представление о месте и роли каждого сотрудника. Обычно психотерапевт находится в подчинении у супервизора, а тот, в свою очередь, выполняет распоряжения «клинического директора» (clinical director) или «кейз-ме-неджера» (case manager). Психотерапевт должен представлять себе роль каждого из сотрудников в процессе принятия решений. Следует учитывать возможность возник­новения «треугольника отношений» в составе членов семьи, самого психотерапевта и другого специалиста из центра или за его пределами. Например, в том случае, если психотерапевт и супервизор не могут договориться между собой о том, следует ли клиенту принимать тот или иной лекарственный препарат, эффективность психоте­рапии может снизиться или же семья перестанет посещать сессии. Таким образом, необходимо помнить о возможности для членов семьи, а иногда и для самого психо­терапевта оказаться «между двух огней».

Пожалуй, единственный способ придерживаться системного подхода для психо­терапевта, работающего в центре психического здоровья, — это пытаться влиять на процесс отбора клиентов для участия в психотерапевтической программе, что, в свою очередь, предполагает системное мышление у сотрудников, проводящих такой отбор. Карл (Carl, 1984) предлагает с первой же встречи трактовать проблему клиента как семейную, рекомендуя семейную, а не индивидуальную психотерапию. Если же пер­вую встречу с идентифицированным пациентом проводит психиатр, то сам пациент, а потом и вся семья убеждаются в том, что источником проблемы является пациент, после чего чрезвычайно трудно уговорить их участвовать в семейной психотерапии. Таким образом, крайне важно, чтобы положение психотерапевта в иерархии центра позволяло ему заниматься отбором клиентов.

Пример из практики

Следующий случай из практики показывает возможности работы психотерапевта с семьей на базе центра психического здоровья.

Миссис Уэллс, 42 лет, была направлена к семейному психотерапевту психиат­ром-супервизором. Сделав назначения лекарственных препаратов, антидепрессан­тов и транквилизаторов, психиатр посчитал, что семейная психотерапия даст до-

320 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

полиительный эффект. По мнению психиатра, у миссис Уэллс был парез руки, по она находилась иод наблюдением врача-профпатолога и чувствовала себя неплохо.

С первых же минут сессии миссис Уэллс высоко оценила компетентность пси­хиатра и пожаловалась, что муж уделяет ей мало внимания. По мнению пациент­ки, муж не интересовался ее делами и не испытывал к ней нежных чувств. Миссис Уэллс сообщила, что супруги не поддерживают сексуальных отношений вот уже девять месяцев. Пациентка пожаловалась, что часто плачет и, хотя лекарства ей помогают, все же чувствует свою ненужность. Психотерапевт решила обсудить с психиатром целесообразность привлечения к терапии мистера Уэллса, хотя мис­сис Уэллс считала, что он ни за что не согласится.

Семейный психотерапевт поделилась с психиатром полученными от миссис Уэллс сведениями и предложила свои услуги по проведению супружеской психо­терапии, сообщив при этом, что согласие мужа получить вряд ли удастся. Психи­атр вызвался позвонить мистеру Уэллсу и рекомендовать ему супружескую пси­хотерапию. Кроме того, психиатр посоветовал заручиться поддержкой врача-проф­патолога.

Мистер Уэллс пришел на следующую сессию и с ним была проведена индиви­дуальная беседа. По мнению мужа, миссис Уэллс была больна и нуждалась в до­полнительном лечении. Он отрицал существование каких-либо проблем в супру­жеских отношениях и настаивал на том, что все дело в болезни жены. Мистер Уэллс был, по-видимому, удивлен, узнав, что, несмотря на назначенные антидепрессан­ты, жена хотела бы пройти супружескую психотерапию. Психотерапевт предста­вила поведение миссис Уэллс как попытку защитить мужа от проявлений ее по­давленности. Мистер Уэллс не понял, от чего его защитили, но высказал пожела­ние, чтобы жена стала прежней. Он дал согласие на участие в психотерапии, коль скоро все считают это важным.

На третьей сессии, в присутствии обоих супругов, психотерапевт высказала предположение, что миссис Уэллс выглядит подавленной, поскольку боится оби­деть мужа выражением своих истинных чувств. Мистер Уэллс обрушился на жену с критикой, которую она приняла. После сессии психотерапевт посоветовалась с психиатром о сделанных миссис Уэллс назначениях. По мнению психотерапев­та, женщина выглядела заторможенной, в то время как ей следовало бы быть ак­тивнее. Психиатр согласился отменить транквилизаторы, ограничившись только антидепрессантами.

На следующей сессии супруги сообщили, что серьезно поссорились, а потом помирились. Затем они отправились в спальню и занялись любовью. Психотера­певт предостерегла их от слишком быстрого сближения и напомнила о важности выяснения отношений, поскольку это единственный способ наладить отношения, в том числе сексуальные. В течение последующих сессий супруги прошли стандарт­ный курс супружеской психотерапии и научились проявлять нежность друг к дру­гу, переставшую быть лишь способом примирения.

Случай семьи Уэллсов показывает возможности работы семейного психотерапев-а в условиях центра психического здоровья, весь персонал которого придерживает-я медицинской модели заболевания. Налаживание сотрудничества с психиатром

Глава 10. Практика семейной психотерапии в социокультурном аспекте 321

и врачом-профпатологом помогло психотерапевту скоординировать программу вме­шательства. Ей удалось избежать триангуляции с супервизором и врачом-профпато­логом, а также с супругами Уэллс, объективно оценить ситуацию и провести эффек­тивное вмешательство.

Список литературы

Aponte, H. (1976). The family-school interview. Family Process, 15, 464-477.

Baldwin, J., & Oliver, J. (1975). Epidemiology and family characteristics of severe abu­sed children. British Journal of Preventive and Social Medicine, 29,205-221.

Berger, M., & Jurkovic, G. J. (1984). Introduction: Families, therapists, and treatment settings. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse set­tings. San Francisco: Jossey-Bass.

Berger, M., Jurkovic, G. J., & Associates (Eds.). (1984). Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.

Biddle, J. R. (1978). Working with families within inpatient settings. Journal of Mar­riage and Family Counseling, 4,43-51.

Carl, D. (1984). Community mental health centers. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.). Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.

Carl, D., & Jurkovic, G. (1983). Agency triangles: Problems in agency-family relation­ships. Family Process, 22, 441-452.

Christensen, D. (1983). Postmastectomy couple counseling: An outcome study of a structured treatment protocol. Journal of Sex and Marital Therapy, 9, 266-275.

Cotter, J., & Schwartz, A. (1978). Psychological and social support of the patient and family. In A. Altman & A. Schwartz. (Eds.), Malignancies of infancy, childhood and adolescence. Philadelphia: Saunders.

DiCocco, В., & Lott, E. (1982). Family/school strategies in dealing with the trouble child. International Journal of Family Therapy, 4,98-106.

Fine, J. (1980). Family treatment in a medical hospital setting. In С Janzen & Hall (Eds.), Family treatment in social work practice. Itasca, IL: E. E. Peacock.

Foster, M. (1984). Schools. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.

Greiner, D. (1984). Hospitals and outpatient clinics. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.

Haley, J. (1975). Why a mental health center should avoid family therapy./омпга/ of Marriage and Family Counseling, 1,3-13.

Haley, J. (1976). Problem-solving therapy: New strategies for effective family therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Hare-Mustin, R. (1979). Family therapy following the death of a child. Journal of Mar­riage and Family Therapy, 5, 51-59.

Kaplan, D. M., Grobstein, R., & Smith, A. (1976). Predicting the impact of severe illness in families. Health and Social Work, I, 71-82.

Lewis, H. (1984). Child welfare agencies. In M. Berger & G. Jurkovic (Eds.), Practicing family therapy in diverse settings. San Francisco: Jossey-Bass.

322 Часть 111. Семейная психотерапия как профессия

Lewis, J. M., Beavers, W. R., Gossett, J Т., & Phillips, A. V. (1976). No single thread:

Psychological health in family systems. New York: Brunner/Mazel. Lightfoot, S. (1978). Worlds apart: Relationships between families and schools. New York:

Basic Books. Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University

Press. Minuchin, S., Rosman, В., & Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia nervosa

in context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Nagi, S. Z., & Clark, L. D. (1964). Factors in marital adjustment after disability Journal

of Maniage and Family, 215-216.

11J

Глава

11

Профессиональная

специфика семейной

психотерапии

Семейная психотерапия как особый подход к вмешательству

стала заметным явлением в сфере охраны психического здоровья. Семейные психо­терапевты работают по всему миру. Наиболее выдающиеся клиницисты во многих странах читают лекции и знакомят специалистов с результатами своей работы. На­циональные и международные конференции способствуют обмену новыми идеями. Быстро развивается сеть тренинговых программ, а профессиональные ассоциации разрабатывают стандарты для их аккредитации (Goldenberg & Goldenberg, 1983). Эта глава посвящена роли профессиональных организаций, вопросам лицензирования и сертификации, профессиональной этике и взаимодействию с законом, а также про­фессиональной подготовке. В заключение мы обсудим возможные тенденции разви­тия семейной психотерапии.

Роль профессиональных организаций

Одной из первых профессиональных организаций для семейных психотерапевтов была Американская ассоциация консультантов по вопросам брака (American Asso­ciation of Marriage Counselors, ААМС). В эту организацию входили представители различных дисциплин, консультанты, психологи и психиатры во главе с Натаном Аккерманом, Доном Джексоном и Лайманом Уинном. Хотя ассоциация ААМС дава­ла возможность обмениваться информацией, она не устраивала тех, кто занимался исключительно семейной психотерапией. Вскоре была создана новая организация, известная как Американская ассоциация брачных и семейных консультантов (Ame­rican Association of Marriage and Family Counselors, AAMFC). В 1978 г. Ассоциация AAMFC получила другое название, Американская ассоциация супружеской и семей­ной психотерапии (American Association for Marriage and Family Therapy, AAMFT).

324 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

Ассоциация AAMFT в настоящее время является одной из наиболее быстро раз­вивающихся организаций в сфере охраны психического здоровья. Она насчитывает более 20 000 членов в более чем 45 региональных и территориальных отделениях в США и Канаде. За последние десять лет практически утроилось число штатов, в ко­торых проводится сертификация и лицензирование семейных психотерапевтов — их теперь 35. В 1978 г. Департамент здоровья, социальной защиты и образования при­своил ассоциации A AM FT статус официального органа, имеющего право на разработ­ку сертификационных стандартов для программ подготовки в сфере супружеской и семейной психотерапии.

Ассоциация AAMFT издает брошюру (AAMFT: What it is...What it does...), в кото­рой перечислены основные функции этой организации:

1. Профессиональные стандарты. Ассоциация AAMFT устанавливает строгие стандарты для своих членов, включающие специальную академическую под­готовку, а также опыт работы под руководством супервизора. Эти стандарты способствуют повышению профессионализма специалистов в области супру­жеской и семейной психотерапии, гарантируя доступность квалифицирован­ной и эффективной помощи всем, кто в ней нуждается. Кроме того, ассоциа­ция AAMFT разработала кодекс профессиональной этики, соблюдать который письменно обязуется каждый член ассоциации. AAMFT видит свою задачу в том, чтобы каждый практикующий супружеский или семейный психотерапевт со­ответствовал профессиональным стандартам и соблюдал профессиональный этический кодекс.

2. Специальная подготовка. Ассоциация AAMFT проводит проверки и аккреди­тует центры подготовки супружеских и семейных психотерапевтов. Эти цент­ры, работающие на базе крупных учебных заведений, в частности, университе­тов, предлагают программы повышения квалификации и клиническую интер­натуру по специальности супружеская и семейная психотерапия.

3. Профессиональные публикации. Журнал Journal of Marital and Family Therapy издается Ассоциацией ежеквартально и способствует расширению знаний о супружеских и семейных взаимодействиях, а также повышению эффективно­сти психотерапевтического вмешательства по поводу супружеской и семейной дисфункции. Публикуемые статьи освещают вопросы клинической практики, научных исследований и теории в сфере супружеской и семейной психотера­пии. Члены Ассоциации получают журнал бесплатно, а за определенную пла­ту подписаться на него могут все желающие.

4. Встречи профессионалов. Ассоциация AAMFT и ее региональные отделения ча­сто проводят региональные, национальные и международные конференции, что дает возможность ее членам обмениваться новыми идеями, техниками и разработками в сфере супружеской и семейной психотерапии.

5. Сотрудничество с представителями других профессий. AAMFT поддерживает тесные контакты со специалистами в смежных областях, что позволяет обме­ниваться информацией и осуществлять взаимовыгодное сотрудничество. Ассо­циация принимает активное участие в совместной с представителями других профессий законотворческой работе в сфере брачного и бракоразводного зако­нодательства, в лицензировании супружеских и семейных психотерапевтов

Гпава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 325

и в некоторых других смежных областях. Ассоциация проводит совместные конференции с Американской академией семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американским колледжем акушеров-гинекологов (Ame­rican College of Obstetricians and Gynecologists), Национальным советом по се­мейным отношениям (National Council on Family Relations), Американской су­дебной ассоциацией (American Bar Association), Американской психологической ассоциацией (American Psychological Association) и многими другими органи­зациями.

6. Просветительская работа. AAMFT курирует многочисленные образователь­ные программы, благодаря которым люди больше узнают о супружеских и се­мейных проблемах, а также о роли профессионального консультирования в профилактике и решении этих проблем. Особый акцент делается на том, какой вред способен нанести дилетант, выдающий себя за семейного психоте­рапевта. Психологическое просвещение помогает людям научиться самостоя­тельно преодолевать затруднения в браке и семье, строить здоровые отноше­ния. Сотрудники и члены AAMFT передают фактический материал о супру­жеских и семейных проблемах в газеты и журналы, на радио и телевидение. Члены Ассоциации встречаются с различными группами населения, много пи­шут для газет и журналов.

В 1977 г. группа членов редакционного совета журнала Family Process создала новую ассоциацию, назвав ее Американской ассоциацией семейной психотерапии (American Family Therapy Association, AFT А). Первыми руководителями AFTA были Мюррей Боуэн (президент), Джон Шпигель (вице-президент), Джералд Биренсон (исполни­тельный вице-президент), Джеймс Фрамо (секретарь) и Джеральдина Спарк (казна­чей). За последнее десятилетие число членов AFTA удвоилось, с 500 до 1000 человек. Ассоциация AFTA дает возможность общения в малых группах.

Ежегодно проводятся четыре национальных конференции для семейных и супру­жеских психотерапевтов. Самая представительная из них — национальная конферен­ция ассоциации AAMFT, которая проводится в октябре в одном из крупных городов. Ее участниками обычно становятся до 4000 супружеских и семейных психотерапев­тов. Весной в Вашингтоне, округ Колумбия, проходит симпозиум сообщества семей­ных психотерапевтов (Family Therapy Network Symposium). Его спонсором является журнал Family Therapy Networker. На этом симпозиуме часто обсуждаются темы, не включенные в повестку дня конференции AAMFT. Ежегодная конференция AFTA, гораздо более скромная по масштабам (от 300 до 500 участников), уделяет особое вни­мание вопросам обучения, клинической практики и научных исследований. Наконец, ежегодная конференция Американской ассоциации ортопсихиатрии затрагивает широкий спектр междисциплинарных вопросов (из области медицины, психиатрии и т. д.), так или иначе связанных с семьей.

Вопросы лицензирования и сертификации

Регулирование деятельности специалистов в сфере охраны психического здоро­вья за последнее десятилетие приобрела особое значение. Этим непосредственно за­нимаются профессиональные организации и советы по лицензированию и сертифи-

326 Часть III. Семейная психотерапия как профессия

кации. В таких отраслях, как психиатрия, психология, консультирование и социаль­ная работа, соответствующими профессиональными организациями установлены стандарты для аккредитации программ профессиональной подготовки. Выпускники, успешно окончившие курс обучения в соответствии с утвержденной программой по гой или иной дисциплине, допускаются к экзаменам или получают возможность хо­датайствовать о членстве в профессиональной организации.

С помощью лицензирования и сертификации государственные органы удостове­ряются в том, что уровень профессиональной подготовки специалиста отвечает опре­деленным стандартам. Только при наличии лицензии специалист может работать са­мостоятельно. При отсутствии лицензии специалист не получает права на определен­ный профессиональный статус, например, психолога или врача. Энгельберт и Хиберт (Engelbert & Hiebert, 1982) отмечают, что механизм сертификации налагает более мягкие ограничения. Отсутствие сертификата позволяет практиковать, но не дает зва­ния специалиста в данной области. Сертификат всего лишь удостоверяет тот факт, что специалист отвечает определенным профессиональным стандартам.

Другие работники сферы охраны психического здоровья имеют право проводить супружескую и семейную психотерапию только в том случае, если это предусмотре­но их лицензией. Лицензионное законодательство для супружеских и семейных пси­хотерапевтов также предусматривает определенные привилегии для других работни­ков сферы охраны психического здоровья (например, социальных работников и пси­хологов), опытных психотерапевтов, а также упрощенную схему получения лицензии супружеского и семейного психотерапевта для специалистов некоторых других про­фессий.

Получить официальные документы о присвоении квалификации семейного психотерапевта можно двумя путями. Во-первых, можно получить ученую степень по одной из традиционных дисциплин, таких как клиническая психология, консуль­тирование, пасторское консультирование, экспрессивная психотерапия (expressive therapies), социальная работа или психиатрия. В любом случае, после окончания со­ответствующего учебного курса или получения ученой степени практикант должен выполнить специальную курсовую работу в соответствии со следующими учебными требованиями ассоциации AAMFT (AAMFT, 1997):

— Развитие человека (не менее 3 курсов). Развитие человека, теория личности, человеческая сексуальность и психопатология — патология поведения.

— Исследования, посвященные браку и семье (не менее 3 курсов). Развитие се­мьи; семейные системы; супружеские, сиблинговые, тендерные и культурные аспекты функционирования семьи.

— Супружеская и семейная психотерапия (не менее 3 курсов). Основные подхо­ды к супружескому и семейному психотерапевтическому вмешательству. Сис­темная, неопсихоаналитическая (объектные отношения), коммуникационная, поведенческая, структурная психотерапия и системная секстерапия.

— Проведение исследований (не менее 1 курса). Проект исследования, методоло­гия, статистика и исследования в сфере супружеской и семейной психотерапии.

— Профессиональные исследования (не менее 1 курса). Этика и семейное зако­нодательство.


Глава 1 1. Профессиональная специфика семейной психотерапии 327

— Практика (не менее 1 года, или 300 часов непосредственной работы с клиента­ми, парами и семьями, под руководством супервизора). Кандидаты в члены AAMFT, не прошедшие клинической практики, могут указать в качестве тако­вой первые 300 часов работы с клиентами под руководством назначенного или утвержденного ассоциацией AAMFT супервизора.

Кроме того, кандидат должен пройти клиническую практику, во время которой он, в течение определенного периода, проводит семейную психотерапию под руковод­ством опытного семейного психотерапевта. По завершении курса обучения кандидат может обратиться с просьбой о принятии его действительным членом в Американс­кую Ассоциацию супружеской и семейной психотерапии.