Гарантийное письмо (расписка)

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Организационные вопросы прохождения преддипломной практики, 17.07kb.
• Заявка, 25.07kb.
• * Диплом об окончании дневных обучающих курсов, 17.04kb.
• Расписка, 2.94kb.
• Таможенная расписка, 242.16kb.
• С. П. Рязанову Гарантийное письмо, 9.89kb.
• Расписка об ответственности за несовершеннолетнего, 16.73kb.
• Воробьева Валентина Константиновна курс лекций, 499.81kb.
• Образовательной программы по направлению подготовки 230200 Информационные системы, 469.95kb.
• Отчет ОАО «Авто-Стандарт», 10.73kb.

Гарантийное письмо (расписка)


Я, , главный врач детской поликлиники № __

^{Фамилия, Имя, Отчество}

Я, , иммунолог детской поликлиники № __

^{Фамилия, Имя, Отчество}

Я, , школьный врач средней школы № __

^{Фамилия, Имя, Отчество}

Подтверждаем качество прививочного материала прививки

^{название прививки}

Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится

^{место хранения сертификата качества}

Нами пациент , обследован, противопоказаний к данной прививки не имеет.

^{Фамилия, Имя, Отчество ребенка}

Гарантируем отсутствие, каких – либо осложнений или последствий после прививки. Несем полную материальную и уголовную


ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента

^{Фамилия, Имя, Отчество ребёнка}


На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества на прививочный материал МЫ, родители:

<sup>Фамилия, Имя, Отчество родителей

Фамилия, Имя, Отчество родителей</sup>

Даем согласие на производство прививки нашему ребёнку

<sup>Фамилия, Имя, Отчество ребенка.


Дата, Подпись</sup>




_________________

^{Дата, Подпись, Личная печать врача}

_________________

^{Дата, Подпись, Личная печать врача}


_________________

^{Дата, Подпись, Личная печать врача}