Вул. Урицького, 45, м. Київ-35, мсп, 03680, 7-й поверх, тел

Вид материалаДокументы
Подобный материал:




До оргкомітету виставки

“Вітчизняні винаходи сьогодення”



Вул. Урицького, 45, м. Київ-35, МСП, 03680, 7-й поверх,

тел.: (044) 494-06-77, факс: 494-06-56,

е-mail: o.kuzmenko@sdip.gov.ua


ЗАЯВА

на участь у виставці

Вітчизняні винаходи сьогодення”

30 вересня 2010 року


Особа (юридична, фізична) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________ ,

ознайомившись з інформаційним повідомленням стосовно зазначеної виставки та вимогами, які пред’являються до експонатів виставки, прийняла рішення про участь у цій виставці.

1. При цьому повідомляємо, що наш винахід зареєстровано в Державному реєстрі винаходів України:

номер патенту ____________________ ;

назва винаходу ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

дата реєстрації _____________________ ;

автор(и) винаходу _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

власник(и) ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ ;

номери патентів, отриманих на цей винахід за кордоном або за міжнародною процедурою (вказуються в разі їх наявності) _______________________________________________________ .

2. Винахід відноситься до (вказати галузь, сферу застосування) ______________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ .

3. Цей винахід має суттєвий вплив на сьогодення та майбутнє суспільства, а саме (коротко описати суть впливу): ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ .

4. Винахід знайшов практичне застосування (вказати, у якій саме галузі, сфері тощо):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ .

5. Винахід знаходиться на стадії підготовки до практичного впровадження (вказати, у якій саме галузі, сфері тощо): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

6. Для демонстрації винаходу на виставці підготовлено експонат, який являє собою*):

а) стенд (дати коротку характеристику) ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

б) дослідний зразок (дати коротку характеристику) _________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

в) макет (дати коротку характеристику) __________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

г) фізична модель або інший аналог виробу (дати коротку характеристику) ____________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

7. Для розміщення підготовленого експоната необхідна площа ___ кв. м (не більше ніж 2 кв.м).

8. Під час підготовки винаходу до впровадження (постановки на виробництво) виникли труднощі (проблеми), а саме: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

9. Реальний або очікуваний економічний ефект від практичного застосування винаходу:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .

10. Особа, відповідальна за підготовку та демонстрацію експоната (вказати ПІБ, телефон, факс, e-mail):

___________________________________________, тел.: ________________,

факс: ________________ , e-mail: _______________________________ .


Особа, яка подає заявку _________________________________________________________

(посада (для юридичних осіб), ПІБ)


____________________ __________________________

(дата) (підпис)


*) достатньо дати характеристику одному з видів експоната: (а), (б), (в), (г).