Охраны труда, техники безопасности, промышленной санитарии и т п
| Вид материала | Документы |
- Открытое акционерное общество "российские железные дороги", 434.74kb.
- Контроль охраны труда и соблюдения требований промышленной безопасности Инструкции, 53.91kb.
- Ероприятиями в области охраны труда, пожарной и промышленной безопасности, расскажем, 791.45kb.
- Правила техники безопасности и производственной санитарии при холодной обработке металлов, 548.15kb.
- Правила техники безопасности на судах морского флота (рд 31. 81. 10-75); Извещение, 2189.07kb.
- Правила техники безопасности и производственной санитарии при ремонте и содержании, 1821.86kb.
- Соблюдение в общеобразовательном учреждении требований нормативных документов по радиационной,, 256.32kb.
- За соблюдение норм и правил техники безопасности и охраны труда в ходе организации, 15.25kb.
- Учебное пособие (для слушателей факультета охраны труда) И. А. Арнаутова, 379.64kb.
- Правила внутреннего трудового распорядка. 12. Правила и нормы охраны труда, техники, 49.05kb.
В ______________________________ (наименовакние суда)
Истец: ______________________________________________
(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)
Ответчик: ___________________________________________
(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)
Третье лицо: ________________________________________
(Ф.И.О. /наименование/, место жительства /нахождения/)
Цена иска __________________________________________
(сумма в рублях, если иск подлежит оценке)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО
ТРУДОВЫМ УВЕЧЬЕМ
В период с "____" _________ _____г. по "____" _________ _____г.
я работал(а) в (на) ________________________________________________
(наименование организации)
по профессии (должности) _____________________________ со средним
месячным заработком __________________________ руб.
"___" _________ ____г. во время нахождения на своем рабочем месте
мне было причинено трудовое увечье, связанное с исполнением моих
трудовых обязанностей.
Причиной причиненного мне увечья считаю необеспечение
ответчиком здоровых и безопасных условий труда (несоблюдение правил
охраны труда, техники безопасности, промышленной санитарии и т.п.),
которое выразилось в _______________________________________________
___________________________________________________________________.
В акте о несчастном случае на производстве (заключение
государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение
о профессиональном заболевании, решение о наложении
административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и
т.п.), составленном ________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать должностное лицо (орган), составившее заявление)
"___" _________ ____ г., содержится вывод о вине ответчика.
Степень утраты моей профессиональной трудоспособности в
соответствии с заключением врачебно-трудовой экспертной комиссии
(ВТЭК) составляет ____ %, а также установлена ___ группа
инвалидности.
В связи с утратой трудоспособности я был вынужден произвести
следующие дополнительные расходы ___________________________________
(расходы на дополнительное питание,
____________________________________________________________________
приобретение лекарств, протезирование, уход, санаторно-курортное
____________________________________________________________________
лечение, оплата проезда потерпевшего к месту лечения и обратно,
____________________________________________________________________
приобретение специальных транспортных средств, капитальный
___________________________________________________________________,
ремонт этих средств, приобретение горючего и т.п.)
что подтверждается счетами соответствующих организаций.
"____"_____________ _____ г. мною было передано ответчику заявление
с требованием о возмещении ущерба, до настоящего момента мне не
вручена копия приказа работодателя о возмещении вреда или
мотивированный письменный отказ.
В соответствии со статьей 41 Правил возмещения работодателями
вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным
заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с
исполнением ими трудовых обязанностей (утверждены постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24.12.92 г. N 4214-1),
ПРОШУ:
обязать ответчика выплатить мне в качестве возмещения вреда
денежную сумму, которая состоит из:
денежной суммы в размере заработка (его части), соответствующей
степени утраты профессиональной трудоспособности вследствие данного
трудового увечья, которая составляет _________________ руб.;
компенсации дополнительных расходов в размере ___________ руб.;
единовременного пособия в размере _____________ руб.;
денежной суммы в качестве возмещения за моральный ущерб в
размере ___________ руб. и составляет ___________ руб.
Приложения:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае на производстве (заключение
государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение
о профессиональном заболевании, решение о наложении
административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и
т.п.).
3. Заключение врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК).
4. Справка о среднемесячном заработке на момент получения
трудового увечья.
Подпись ________________________ "____" ___________ _____ г.