Награднойлис т
| Вид материала | Документы |
Приложение 2
к Положению о Почетной грамоте
Курганской областной Думы
н а г р а д н о й л и с т
1. Фамилия___________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
2. Должность, место работы, контактный телефон ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Пол_____________________
4. Дата рождения ________________________(число, месяц, год)
5. Место рождения_____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(республика, область, край, город, район, поселок, село, деревня)
6. Домашний адрес____________________________________________________
7. Серия и номер паспорта______________________________________________
когда и кем выдан ___________________________________________________
8. ИНН_______________________________________________________________
9. Образование________________________________________________________
_____________________________________________________________________
специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания
10. Ученая степень, ученое звание________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
12. Общий стаж работы____________ Стаж работы в отрасли_________________
Стаж работы в данной организации_______________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации | Место нахождения предприятия, учреждения, организации | |
| поступле-ния | ухода | ||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
___________________________________ М.П.
Подпись лица, выступающего с ходатайством
либо представлением о награждении
______________________________________________ «____» _______________200_г. Фамилия и инициалы, должность
При наличии исполнителя указывается его фамилия, имя, отчество и телефон