Международно-правовое регулирование медицинских услуг
(Азходжаева Р. А.) ("Юрист-международник", 2008, N 1) Текст документаМЕЖДУНАРОДНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Р. А. АЗХОДЖАЕВА
Азходжаева Р. А., аспирантка кафедры международного права Российского университета дружбы народов.
С позиций традиционной терминологии международная торговля подразделяется на два типа: - торговля видимая, т. е. торговля товарами, материальными благами; - торговля невидимая, т. е. услугами (правами) <1>. -------------------------------- <1> См.: Шумилов В. М. Всемирная торговая организация: Учеб. пособие. М.: ТК Велби: Проспект, 2006. С. 140. Автор цитируемой работы подчеркивает, что "статистически оба вида торговли отражаются государствами в текущем платежном балансе, который показывает состояние по всем текущим операциям - "видимым" и "невидимым", осуществляемым резидентами по поставкам за рубеж или из-за рубежа" (Там же).
Необходимо иметь в виду, что с правовой точки зрения названные виды торговых операций имеют существенные отличия друг от друга. При процессе купли-продажи товара право собственности на продаваемую вещь переходит к покупателю. Оказание услуги какого-либо рода - это невещественная и гораздо более сложная сфера. В процессе купли-продажи услуги стороны принимают на себя обязательство осуществить или не осуществлять те или иные действия и не всегда имеет место переход права собственности на вещь, например при заключении договора страхования или перевозки <2>. -------------------------------- <2> См.: Там же.
Предметом анализа в данной статье являются вопросы международно-правового регулирования мировой торговли медицинскими услугами в рамках Генерального соглашения по торговле услугами (далее - ГАТС, Соглашение) <3>. -------------------------------- <3> ГАТС - от английской версии названия: "General Agreement on Trade in Services".
Автор настоящей публикации вполне разделяет точку зрения В. М. Шумилова, согласно которой с заключением ГАТС и его включением в систему ВТО появилась многосторонняя основа для последовательной либерализации рассматриваемого сектора мировой торговли <4>. -------------------------------- <4> См.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 141. Следует подчеркнуть, что В. М. Шумилов выдвинул тезис, согласно которому "...видимо, либерализация международной торговли услугами отстает от либерализации в торговле товарами, поскольку (ввиду сложности и специфичности сферы услуг) международное торговое право в течение длительного периода ограничивалось регулированием исключительно товаров. Система ГАТТ-47 была нацелена на регулирование лишь "видимой" торговли" (Там же).
ГАТС - это многостороннее соглашение (как зафиксировано в преамбуле, ГАТС является "многосторонним сводом принципов и правил для торговли услугами"). Следует отметить некоторое расхождение в точках зрения ряда ученых относительно сущности Генерального соглашения по торговле услугами. И. И. Дюмулен считает, что ГАТС является самостоятельным соглашением, создающим многосторонний механизм, определяющим правила международной торговли услугами <5>. -------------------------------- <5> См.: Дюмулен И. И. Международная торговля услугами. М.: Экономика, 2003.
В свою очередь, В. М. Шумилов расценивает ГАТС в качестве некоего кодекса хорошего поведения, к которому призываются члены ВТО для "достижения прогресса в повышении либерализации торговли услугами путем успешных раундов торговых переговоров" <6>. -------------------------------- <6> См.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 153.
Автору данной работы ближе точка зрения В. М. Шумилова на сущность ГАТС, поскольку она позволяет более точно понять специфику функционирования такой сложной системы, какой является международно-правовое регулирование в сфере медицинских услуг, ключевую роль в котором, безусловно, играет ГАТС. ГАТС довольно широко трактует понятие "услуга", под которой понимаются все возможные направления оказания услуг в любой сфере деятельности. В принципе, предлагается перечень услуг, включающий в себя на данный момент свыше 160 наименований. Следует обратить особое внимание на то, что действие Соглашения не распространяется на услуги, оказываемые государством. Речь идет об услуге, "которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг" (ГАТС, часть 1, ст. (c)). ГАТС налагает на страны-участницы обязательства общего плана (режим наибольшего благоприятствования, прозрачность), а также специфические обязательства, которые, в сущности, и порождают ключевые вопросы и проблемы <7>. -------------------------------- <7> См.: Григорьева Н. С., Чубарова Т. В. Гендерный подход в здравоохранении: Учеб. М., 2001. С. 10.
Специфические обязательства содержат специальные положения, регулирующие доступ на внутренний рынок и предоставление национального режима в тех областях услуг, которые страна - участница Соглашения готова открыть для иностранной конкуренции. Указанные положения убирают препятствия на пути иностранных услуг на территорию страны, а национальный режим означает равное отношение к отечественным и иностранным производителям соответствующих услуг <8>. -------------------------------- <8> См.: Там же.
Следовательно, отличие от иных договоров ГАТС заключается в том, что оно предоставляет участникам широкую свободу выбора в решении главных в данном контексте вопросов: по каким видам услуг какие обязательства принимать, какие секторы открывать для иностранной конкуренции и какие ограничения выставлять по доступу на рынок? Так, последние включают четыре количественных ограничения: в виде квот; ограничения на участие иностранного капитала; в виде доли иностранного участия в акционерном капитале; ограничения в отношении юридических лиц. Как было уже отмечено, отличие услуги от товара предполагает, что кроме физического перемещения через границу (как в случае товара) торговля услугами имеет еще и иные формы. В соответствии с положениями ГАТС под торговлей услугами подразумевается поставка услуг: - с территории одного государства - члена ВТО на территорию любого другого государства - члена ВТО; - на территории одного государства - члена ВТО потребителю услуг любого другого государства - члена ВТО; - поставщиком услуг одного государства - члена ВТО путем коммерческого присутствия на территории любого другого члена ВТО; - поставщиком услуг одного государства - члена ВТО путем присутствия физических лиц члена на территории любого другого государства - члена ВТО. Каждая страна - участница Соглашения принимает решение самостоятельно в отношении того, что она желает получить в рамках ГАТС, и ведет переговоры с другими заинтересованными государствами - членами ВТО. Такие переговоры ведутся на многосторонней основе последовательными раундами, т. е. периодически возобновляются, и нацелены на постепенное достижение более высокого уровня либерализации международной торговли услугами. Необходимо подчеркнуть, что вопрос регулирования мировой торговли медицинскими услугами в рамках ГАТС занимает, с точки зрения автора, особое положение, поскольку охрана здоровья представляет собой важнейшую область жизнедеятельности любого социума <9>. -------------------------------- <9> См.: Григорьева Н. С., Чубарова Т. В. Указ. соч. С. 10.
Однако вопрос влияния самого факта вступления соответствующего государства в ВТО на улучшение или ухудшение системы здравоохранения нового государства - члена ВТО является в определенной степени дискуссионным. Существует точка зрения, согласно которой реальная опасность для национальной системы здравоохранения отсутствует в присоединении той или иной страны к ГАТС, так как механизм названного Соглашения дает возможность государствам - членам ВТО закрыть для переговоров те статьи, которые они считают нужными в интересах развития национальных систем здравоохранения <10>. -------------------------------- <10> См.: Там же.
Зачастую встречаются ссылки на возможность изъятия аспектов охраны здоровья из предмета переговоров в рамках ГАТС <11>. -------------------------------- <11> See: Achraya R., M. Daly. Selected issues concerning the multilateral trading system. WTO Discussion paper n. 7 WTO. Geneva, 2004 (www. wto. org).
В то же время есть и другая позиция, выражающая значительные опасения в отношении того отрицательного, по мнению некоторых экспертов, влияния, которое может оказать на национальную систему здравоохранения вступление в ВТО. Сторонники этой позиции полагают, что вступление в ГАТС вынудит страны-участницы открыть для иностранной конкуренции государственные службы или что переговоры неизбежно приведут к приватизации государственных служб либо аутсорсингу государственных услуг. Все изложенное, по их мнению, приведет в итоге к затруднению доступа лекарственным средствам, нарушению равенства, ухудшению состояния здоровья <12>. -------------------------------- <12> See: Price D., Pollock A., Shaoul J. How the World trade Organization is shaping domestic policies in health care. The LANCET, Vol. 534, November 27, 1999. P. 1889 - 1891; Shaffer E., Brenner J. International trade Agreements: Hazards to health? International journal of health Services, Vol. 34, Number 3: 467 - 481. 2004.
Думается, что данные опасения имеют право на существование. Медицинские услуги - не адекватный рыночному товар, реализация которого преследует главную цель - извлечение прибыли, а своеобразный социальный товар, поскольку их оказание индивидам в своей совокупности приносит выгоду всему обществу. Большая важность здравоохранения обусловливается и теми социальными задачами, которые многие государства ставят в названной сфере, главным образом сделать возможным доступ широких слоев населения к медицинским услугам. Обеспечение того, чтобы медицинские услуги отвечали в полной мере потребностям и ожиданиям населения, непосредственно зависит от политики национальных правительств, урегулировавших правила для всей системы здравоохранения. Такая политика именуется "ответственное управление". Кроме поставок требуемых лекарственных средств и медикаментов, имеется ряд иных существенных ресурсов: квалифицированный персонал, работающий в сфере здравоохранения; хорошее оснащение больниц, медицинских центров и клиник; справедливое финансирование при помощи страхового покрытия или доступного (с финансовой точки зрения) обеспечения общественного сектора. Следует подчеркнуть, в последнее десятилетие международная торговля услугами в сфере здравоохранения растет. Профессионалы в области здравоохранения переезжают в другие страны (на временное или постоянное жительство), как правило, в поисках более высокой заработной платы и лучших условий работы и проживания. Наблюдалось также значительное увеличение иностранных инвестиций управляющих больниц и страховых компаний в поиск новых рынков. К тому же все большее количество стран старается привлечь потребителей услуг здравоохранения из-за рубежа. В зависимости от соответствующих регулирующих условий торговая либерализация может содействовать повышению уровня качества и эффективности поставок, а также увеличению доходов в иностранной валюте. Так, например, больницы, финансируемые иностранными инвесторами, могут предоставлять некоторые услуги, которые ранее не были доступны населению этой страны. Новые больницы могут также предложить заманчивые альтернативы занятости для профессионалов в сфере здравоохранения, которые могли бы при других условиях покинуть страну. Практика наглядно демонстрирует, что потенциальные выгоды, получаемые от интернационализации здравоохранения и торговой либерализации, могут быть направлены на цели здравоохранения различными способами. Например, доход, полученный от лечения иностранных пациентов, может использоваться на модернизацию средств обслуживания, приносящих пользу всему обществу соответствующей страны. В ряде развивающихся стран, таких как Таиланд и Иордания, сектор здравоохранения является, по сути, региональным центром поставки, привлекающим иностранных пациентов, имеющих реальную возможность внести ощутимый вклад во внутренний доход и занятость. Такие развивающие страны, как Куба, Индия и Филиппины, "экспортируют" своих врачей и медсестер, осуществляя пересылку иностранной валюты и заполняя пробелы поставки в принимающих странах. С точки зрения автора, одно из ключевых достоинств ГАТС заключается в том, что его положения дают возможность странам проявить гибкость в целях управления торговлей медицинскими услугами теми способами, которые в наибольшей мере отвечают целям национальной политики в области здравоохранения <13>. -------------------------------- <13> See: Adlung R., Carzaniga A. Health Services under the General Agreement on Trade in Services // Bulletin of the World Health Organization. 2001.
Государства - члены Соглашения могут принимать обязательства лишь в ряде секторов, а также могут устанавливать пределы, необходимые в целях регулирования различных аспектов политического плана. Несмотря на то что обязательства легитимным образом вынуждают правительства отдельных стран гарантировать доступ, последние могут изменить или отменить их (при условии компенсации) по истечении 3-летнего срока с момента вступления их в силу. Правительства, безусловно, сохраняют права внедрять положения ГАТС, желая достичь качества и других целей внутренней политики. Согласно ГАТС можно выделить четыре способа поставки медицинских услуг. Первый способ - трансграничная поставка медицинских услуг: предоставляет государствам - членам ВТО возможность оказания некоторых медицинских услуг на расстоянии и плотно связан с появлением новых технологий связи <14>. Дело в том, что телевизионные медицинские услуги были гораздо менее известны 10 или 15 лет тому назад. И вот теперь они могут использоваться в качестве замены или дополнения к местным видам оказания лимитированного количества медицинских или больничных услуг. В ГАТС отсутствуют положения, которые не позволили бы "экспортирующей" стране-участнице соответствующие меры принять в целях остановки "утечки мозгов". -------------------------------- <14> Как подчеркивает В. М. Шумилов, "этим способом охватывается трансграничная поставка услуг посредством, например, почты или средствами электронной связи. Речь идет главным образом об информации, направляемой потенциальному иностранному потребителю. В ЕС такая поставка называется свободной активной поставкой услуги" (См.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 152).
Но новизна концепции и серьезные опасения в плане регулирующего принудительного осуществления, вероятно, принудили большинство государств - членов ВТО не принимать на себя обязательства в отношении данного способа. Второй способ - потребление медицинских услуг за рубежом: представляет собой экспорт услуг в сфере здравоохранения при помощи лечения зарубежных пациентов, поступающих на их территорию, позитивно рассматривается и применяется рядом стран в качестве действенного инструмента экономического развития. Следует особо отметить, что возрастает количество бедных стран, желающих специализироваться в области традиционной медицины и ориентироваться на свою ценовую конкурентоспособность по отношению к более развитым странам. Одновременно большинство поставщиков в государствах с высоким доходом стремятся оказывать усложненные высокотехнические услуги пациентам, как гражданам своего государства, так и иностранным. Однако в обеих ситуациях на коммерческие возможности оказывает влияние торговая политика или политика в сфере здравоохранения в стране постоянного проживания пациентов. Говоря иначе, страны, которые желают привлечь иностранных пациентов, стараются заручиться со стороны других стран обязательствами касательно второго способа. Так, ряд стран определил "оздоровительный туризм" в качестве экономической возможности в целях развития, при помощи оказания комплексных услуг по более низкой цене, предоставляя комплексные меры по медицинскому обслуживанию и реализуя их иностранным пациентам (или оказывая услуги по возвращению экспатриантов). Более половины всех обязательств второго способа в отношении медицинских и стоматологических услуг, больничных и других услуг в области медицинского обслуживания пациентов не содержат ограничений <15>. -------------------------------- <15> Другие услуги в области здравоохранения включают в себя услуги скорой помощи, услуги учреждений здравоохранения по месту жительства, помимо больничных услуг, и услуги в таких областях, как бактериология, вирусология и иммунология.
Такое положение, связанное с потреблением услуг за рубежом, с точки зрения большинства государств - членов ВТО, воспринимается в качестве потенциального ответа на дефицит возможностей национальной службы здравоохранения. Более того, правительства, вероятно, вполне осознавали ограниченность своих возможностей воспрепятствовать тому, чтобы граждане государства уезжали из страны и пользовались услугами за рубежом. Без дополнительной мобилизации внутренней политики, особенно мобильности страхового покрытия для медицинских услуг, полученных за границей, потребление их за рубежом доступно исключительно богатым пациентам. Сфера медицинских услуг была названа Секретариатом ВТО в числе тех сегментов услуг, в которых развивающиеся страны (главным образом находящиеся возле ключевых "рынков") имеют реальную возможность получить существенную выгоду в процессе реализации 2-го способа поставки услуг, т. е. от привлечения иностранных пациентов. В совместном исследовании ЮНКТАД/ВОЗ (1998 г.) подчеркивалось, что развивающиеся страны дали действенный импульс развитию своих стратегий в целях содействия такой формы поставки услуг. В свою очередь, Всемирный банк в публикации, посвященной глобальным экономическим перспективам, констатировал, что здравоохранение представляет собой сферу, где ряд развивающихся стран уже имеют или могли бы иметь сравнительное преимущество <16>. -------------------------------- <16> www. wds. worldbank. org
Несмотря на то что указанные ранее тенденции подтверждают потенциальную возможность экономического развития, не все страны могут трансформировать коммерческую прибыль в выгоду, направленную на улучшение состояния здоровья. Международная торговля медицинскими услугами (аналогично любому экономическому проекту) несет с собой риски и в ряде случаев еще более усугубляет имеющиеся трудности, сопряженные с доступом медицинских услуг и финансирования, прежде всего, для бедных людей в развивающихся странах <17>. -------------------------------- <17> www. whqlibdoc. who. int
Так, расширение процесса "утечки мозгов" профессионалов и специалистов высокой квалификации в сфере здравоохранения, покидающих страны с низким уровнем доходов, чтобы работать в странах, где доходы выше, может увеличить недостаток персонала в области здравоохранения в развивающихся странах, тем самым приводя к серьезным проблемам доступа к получению медицинских услуг широких слоев населения и качества таких услуг. Это также приводит к потерям для соответствующих государств в плане инвестиций, в свое время реализованных в целях обучения названных профессионалов. Потери от таких инвестиций семь лет назад оценивались в десятки миллионов долларов только для одной Южной Африки <18>. -------------------------------- <18> See: Bundred P. E., Levitt C. Medical migration: who are the real losers? The Lancet 356. P. 245 - 246.
Развивающиеся страны, тратящие финансовые средства на лечение иностранных пациентов, имеют возможность направить эти ресурсы для заполнения внутренних потребностей в поставках лекарственных средств и фармацевтических препаратов. Частные коммерческие клиники, а также больницы, функционирующие при участии прямых иностранных инвестиций, как правило, ориентируются на более прибыльные рынки, оставляя без внимания насущные нужды отдаленных регионов. Более того, предлагая профессионалам в сфере здравоохранения гораздо привлекательные условия занятости, они тем самым усугубляют дефицит квалифицированного персонала в государственных учреждениях, на которые рассчитывает бедная часть общества <19>. -------------------------------- <19> Существование дополнительных альтернатив занятости в новых больницах может помочь квалифицированному персоналу не уезжать за границу.
В упомянутом ранее исследовании ЮНКТАД/ВОЗ подчеркивается, что регулирующие стратегии могли бы использоваться для снижения таких рисков, но правительства должны обеспечить эффективность регулирующей структуры для частных агентов, вовлеченных в торговлю медицинскими услугами <20>. -------------------------------- <20> www. whqlibdoc. who. int
Третий способ (коммерческое присутствие) отражает международную тенденцию к усугублению процесса вовлечения частного сектора в сферу оказания медицинских услуг и медицинского страхования в ряде стран, что, в свою очередь, влечет приток прямых иностранных инвестиций в область здравоохранения (в том числе в форме совместных предприятий) <21>. -------------------------------- <21> Третий способ поставки услуг - поставка "поставщиком услуг одного Члена ВТО путем коммерческого присутствия на территории любого другого Члена ВТО". Данный способ охватывает предложение услуг потребителю при помощи постоянного коммерческого присутствия и получения статуса юридического лица. В этом случае поставщик услуг может создать предприятие по праву страны пребывания; он может открыть филиал, отделение своего предприятия или даже ограничиться заключением соответствующего договора с агентом, посредниками или представителями в стране поставки услуг (см.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 152).
Следует особо отметить, что обязательства Соглашения в рассматриваемом способе (коммерческом присутствии) представляют интерес для государств - членов ВТО в плане поощрения прямых иностранных инвестиций в сферу национального здравоохранения. Так, более 40 государств - членов ВТО наметили обязательства Соглашения в контексте третьего способа для подсектора больничных услуг, зачастую с условием ограничений, могущим быть дифференцированным для различных секторов. Однако практика свидетельствует, что такие государства в основном сохраняют статус-кво в области национального здравоохранения взамен того, чтобы либерализировать рыночный доступ или национальный режим. Кроме того, около 80 государств - членов ВТО приняли на себя обязательства по доступу на рынок относительно иностранного коммерческого присутствия в медицинских страховых компаниях посредством секторных обязательств в области финансовых услуг, покрывающих соответствующие подсекторы. Большая часть указанных обязательств представляет собой частичные обязательства, в основном указывающие на пределы в плане числа операторов или видов юридических учреждений, которые допускаются на внутренний рынок. Однако, с точки зрения автора данной публикации, эти обязательства не являются реальными попытками поощрения инвестиций иностранных медицинских компаний. Представляется, что медицинское страхование в данном случае рассматривается в качестве составной части общего подхода к планированию обязательств по страхованию. Четвертый способ (присутствие физических лиц) представляет собой поставку "услуг одного государства - члена ВТО путем присутствия физических лиц государства - члена ВТО на территории любого другого государства - члена ВТО". Данный способ, как подчеркивает В. М. Шумилов, охватывает случаи поставки услуг при помощи личного перемещения поставщика услуг за пределы страны гражданства. Такое перемещение может быть временным (мастера по ремонту, бухгалтеры, врачи, юристы) или постоянным (штатные представители). При этом способе поставки услуга предлагается при личном присутствии физического лица - иностранца <22>. -------------------------------- <22> См.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 152.
В контексте изложенного следует акцентировать внимание на том обстоятельстве, что если иностранные специалисты в сфере здравоохранения рассматриваются правительством государства - члена ВТО в качестве желательного способа уменьшения дефицита профессионалов в этой области, то государства - члены ВТО могут принять обязательства Соглашения по данному способу. В настоящее время около 50 государств - членов ВТО приняли частичные обязательства по медицинским и стоматологическим услугам и менее 30 - по услугам в области акушерства по положениям четвертого способа. Как было уже отмечено ранее, частичные обязательства означают, что заинтересованная страна сохраняет за собой право наложить указанные ограничения на тех, кто хочет получить доступ. В свою очередь, это увеличивает предсказуемость ограничений, которые страна может выбрать для их использования. Необходимо подчеркнуть, что до сих пор ни одно государство - член ВТО не приняло обязательств в полной мере по медицинскому обслуживанию в отношении рассматриваемого способа. Страны хотят сохранить определенную гибкость в принятии решения (в зависимости от ограничений) по количеству, виду и профессиональной специализации иностранного персонала, который имеет право работать в стране. Для более наглядного обзора следует представить в виде таблицы все плюсы и минусы того или иного способа поставки медицинских услуг <23>. -------------------------------- <23> См.: Григорьева Н. С., Чубарова Т. В. Указ. соч. С. 13.
Способы поставки Возможности Риски медицинских услуг
Способ 1. Поставки Увеличение объема Отвлечение ресурсов от через границу услуг для отдаленных других медицинских (телемедицина) и недостаточно хо - услуг рошо обслуживаемых районов
Способ 2. Потребление Перевод средств в Вытеснение местного услуг за границей медучреждения населения и отвлечение (пациенты едут за импортирующей ресурсов для обслужи - границу для лечения в страны вания иностранцев больнице)
Способ 3. Коммер - Новая занятость и Развитие двухступен - ческое присутствие доступ к новым чатой системы здраво - (организация учреж - технологиям охранения, с внутрен - дений здравоохранения ней "утечкой мозгов" в других странах)
Способ 4. Присутст - Экономическая выгода Постоянный отток меди - вие физических лиц от денежных перево - цинских кадров с по - (врачи и медсестры дов медиков, работа - терей инвестиций в их практикуют в других ющих за рубежом обучение и подготовку странах)
В качестве комментария к данной таблице следует привести замечание В. М. Шумилова, согласно которому и в реальной жизни указанные способы в значительной степени смешаны. Например, третий способ - коммерческое присутствие - не может обойтись без первого (трансграничная поставка услуги) и без последнего (перемещение поставщика услуги) <24>. -------------------------------- <24> См.: Шумилов В. М. Указ. соч. С. 153.
Обратим внимание на то, что обязательства, принятые в отношении так называемых больничных услуг, несут в себе менее строгие ограничения и, значит, кажутся более либеральными, чем обязательства, принятые в плане иных услуг в сфере здравоохранения. Это в равной степени касается как развивающихся, так и развитых стран. Приняли все обязательства доступа на рынок в плане третьего способа в данном секторе такие государства - члены ВТО, как Бурунди, Эквадор, Киргизская Республика, Малави, Свазиленд, Дания, Германия, Греция, Ирландия и Великобритания. Другие развитые государства - члены ВТО, принявшие на себя обязательства в данном секторе, представлены США и Японией. Что касается эффектов от реализации договоренности Соглашения в сфере здравоохранения или страховых секторах, необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени уровни международной торговли медицинскими услугами имеют место независимо от ГАТС. И при этом неочевидно, что на иностранные инвестиции, сделанные медицинскими страховыми компаниями, оказали влияние обязательства Соглашения в финансовом секторе услуг, зачастую охватывающие сферу медицинского страхования. Отмечается, что не существует документально доказанных свидетельств того, что в любом секторе оказания услуг четко просматривается связь "любого значительного увеличения потоков прямых иностранных инвестиций в развивающиеся страны с заключением Генерального соглашения ВТО по торговле услугами" <25>. -------------------------------- <25> See: Mashayekhi M. GATS 2000 Negotiations: Options for Developing Countries: A Positive Agenda for Developing Countries: Issues for Future Trade Negotiations. UNCTAD (Document No. UNCTAD/ITCD/TSB/10), 2000.
Такая ситуация может быть объяснена относительно кратким периодом, прошедшим с даты завершения переговоров по ГАТС. Представляется, что сравнительно небольшой эффект будет обусловливаться обязательствами тех стран, которые связывают имеющиеся уровни доступа на внутренний рынок, взамен того, чтобы открыть путь ощутимой либерализации. Следовательно, общее влияние Соглашения на международную торговлю медицинскими услугами остается незначительным до настоящего момента. Поэтому, с точки зрения автора, аналогично ситуации во многих других сегментах ключевой акцент должен быть сделан на национальную политику, более предсказуемую в тех сегментах, которые подчинены обязательствам, взятым на себя государствами - членами ВТО по Соглашению. Определение степени влияния обязательств ГАТС (или других торговых мер либерализации) в отдельных странах затрудняется дефицитом систематического сбора данных со временем и сложностью разделения влияния торговой политики на медицинские услуги от иных трансформаций на рынках здравоохранения и национальных положений в области здравоохранения, которые могут проистекать синхронно. Государственные услуги, являющиеся услугами, предоставляемыми в целях реализации правительственных полномочий, не охвачены Соглашением и, следовательно, его правилами и дисциплиной. Такое освобождение применяется к тем услугам, которые не предоставляются ни на коммерческой базе, ни на основе конкуренции. Очевидно, что в сегментах правительства не могут принимать на себя подобные обязательства. Следует подчеркнуть, что любые услуги, оказываемые в целях реализации правительственных полномочий, исключены из Соглашения. Пункт 3 ст. 1 ГАТС определяет два критерия, квалифицирующие такие услуги: они не должны "поставляться ни на коммерческой основе, ни при условии конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг". На практике имеется целый ряд услуг, к которому эти критерии однозначно применяются (например, бесплатное лечение в общественных учреждениях). Вследствие того что правительственные услуги не подпадают под действие Соглашения, данные услуги не рассматриваются в процессе переговоров, и, следовательно, обязательства по доступу на рынок и национальному режиму не применяются к ним. Этому принципу все правительства - члены ВТО придают большое значение. До настоящего момента государства - члены ВТО не продемонстрировали ярко выраженного желания принять аутентичное толкование критериев, изложенных в п. 3 (c) ст. 1. По всей видимости, они могут сделать это, когда сочтут необходимым или целесообразным. Кроме того, надо иметь в виду, что проблемы могут возникнуть, если определенные меры, которые оспаривались на слушаниях по урегулированию спора, должны были защищаться на том основании, что они применялись исключительно к услугам, оказываемым в целях реализации правительственных полномочий. В соответствии с положениями ст. XIV ГАТС государства - члены ВТО имеют право принимать любые меры, необходимые для защиты жизни или здоровья людей, животных или растений, независимо от их обязательств согласно этому же Соглашению. Аналогичное условие применяется в силу ст. XX Генерального соглашения по таможенным тарифам и торговле: применение меры не должно делать различий произвольно или неоправданно между странами, в которых преобладают подобные условия (это не должно стать закамуфлированным ограничением для международной торговли услугами). Аналогично иной любой торговой мере действие на основании ст. XIV ГАТС может быть оспорено заинтересованными странами в соответствии с механизмом урегулирования споров ВТО, если они осознают, что эти условия не были соблюдены. Необходимо подчеркнуть, что Соглашение дает возможность государствам - членам ВТО делать самостоятельный выбор, какие секторы услуг открыть для международной торговли и иностранной конкуренции и какие способы обслуживания либерализовать. Начиная с Соглашения, 40% государств - членов ВТО приняли на себя определенный вид обязательств в сфере медицинского обслуживания (в сравнении с 70% обязательств в сфере финансовых услуг и услуг в области телекоммуникаций). Более 100 государств - членов ВТО приняли обязательства по финансовым услугам, которые, по мнению автора данной публикации, могут иметь определенное значение для системы здравоохранения в той мере, в какой степени медицинское страхование будет включено в названную сферу. Безоговорочный доступ на внутренний рынок подразумевает, что государство - член ВТО выражает свое согласие не оказывать поддержку или не принимать меры, ограничивающие количество поставщиков услуг, стоимость сделок по услугам, количество операторов услуг, количество физических лиц, виды приемлемых юридических лиц и участие иностранного капитала. Если государства - члены ВТО желают сохранить право применять указанные ограничения, соответствующие меры должны быть предписаны в виде ограничений для доступа на национальный рынок в их внутренних законодательствах. Государства - члены ВТО, берущие на себя обязательства по доступу на внутренний рынок, все еще сохраняют существенные значительные возможности в целях выработки национальной тактики. Например, требование, чтобы больницы оставляли 25% так называемых койко-мест для обслуживания незастрахованных пациентов, в случае применения его ко всем поставщикам не является ограничением доступа на рынок, поскольку это, скорее, вопрос внутреннего регулирования. Если бы такое требование применялось исключительно к больницам, находящимся в собственности иностранных граждан, то тогда это было бы разрешено в соответствии с Соглашением при условии, что используется в качестве ограничения национального режима. Согласно ГАТС национальный режим выдвигает требование, чтобы государства - члены ВТО рассматривали все услуги и поставщиков услуг любого другого государства - члена ВТО не менее благоприятно, чем собственные аналогичные услуги и поставщиков услуг. Но в то же время Соглашение квалифицирует национальный режим в качестве условного (и договорного) обязательства, которое может быть принято с учетом условий или ограничений, которые государства - члены ВТО предписывают в своих внутренних законодательствах (ст. XVII ГАТС). Дело в том, что в совокупности с обязательствами доступа на внутренний рынок такие условия (или ограничения) представляют собой минимальный режим для иностранных услуг или поставщиков, которыми страна связывает себя. В реальной жизни страны могут предложить лучший национальный режим. Доступ на внутренний рынок и обязательства национального режима должны быть установлены для каждого способа поставки услуг в границах каждого намеченного сектора. Существует три основных варианта: - полные обязательства, т. е. нелимитированные обязательства; - ограниченные (или частичные) обязательства (подчиненные ряду условий или ограничений); - отсутствие обязательств ("не связанные обязательствами"), при которых у государства - члена ВТО сохраняется право свободно вводить ограничения на международную торговлю аналогичным способом в любой период. Не стоит забывать, что обязательства не могут не приниматься в завершении соответствующих переговоров. Такие предварительные обязательства дают время заинтересованным органам власти в целях реализации любых внутренних регулирующих и институциональных изменений, которые могут быть необходимы для гарантии их соответствия положениям Соглашения. Правительства могут принимать на себя обязательства в сфере международной торговли по различным основаниям: чтобы поощрить поставщиков выйти на национальный рынок; увеличить объем, расширить диапазон и улучшить качество доступных услуг; привлечь прямые иностранные инвестиции; содействовать эффективности и стимулировать конкуренцию в секторе предоставления услуг. Как было уже подчеркнуто, обязательства Соглашения, принятые на Уругвайском раунде, служили в основном для сохранения сложившейся ситуации относительно доступа на внутренний рынок и национального режима для зарубежных поставщиков услуг. Однако отсутствие указанных обязательств вовсе не означает, что международная торговля находится под запретом. Торговля может осуществляться в зависимости от режима в конкретном месте, но иностранные поставщики не имеют никаких гарантий доступа на внутренний рынок, или национального режима <26>. -------------------------------- <26> Например, в контексте переговоров по основным телекоммуникациям, проведенных в феврале 1997 г., значительное количество участвующих членов ВТО обязалось выполнить свои обязательства только через несколько лет.
Хотя такое обязательство имеет обязательную силу, оно не является жестким. Правительства могут изменить или отменить данное обязательство в любой период спустя три года после даты вступления его в силу. Но в случае, если предложенное изменение (или отмена) обязательства затрагивает интересы иных стран, государство - член ВТО, предлагающий внесение изменений, может попросить торговых партнеров выдвинуть эквивалентные обязательства в виде соответствующей компенсации. Среди государств - членов ВТО проявлено беспокойство относительно того, что сосуществование частных и правительственных услуг, независимо от наличия обязательств по ГАТС, влияет на применение исключений, касающихся правительственных услуг. Почти во всех странах поставщики услуг в области здравоохранения государственного сектора сосуществуют с частными поставщиками услуг и, как правило, предоставляют весьма близкие по качеству услуги. Однако несмотря на это пациенты едут за рубеж в целях лечения в иностранных больницах. Существует точка зрения, согласно которой открытие внутреннего рынка здравоохранения для иностранной конкуренции наносит ущерб справедливости, доступу и качеству услуг, доступных бедным слоям населения. Ряд свидетельств указывает на то, что общественная польза от открытия национальных рынков для зарубежной конкуренции достается главным образом богатой части общества. Так, многонациональный инвестиционный фонд, который вкладывал средства в несколько латиноамериканских компаний по оказанию услуг и приобрел контракты на управление общественными больницами, стремился сократить пропорцию незастрахованных пациентов в своих больницах <27>. Потенциальная выгода от прямых иностранных инвестиций заключается в том, что они могут обеспечить высококачественные услуги, которые в настоящее время не доступны внутри страны. Но при отсутствии правительственного регулирования такие услуги будут доступными исключительно для тех, кто может позволить себе это с финансовой точки зрения. -------------------------------- <27> See: Stocker K., Waitzkin H., Iriar C. Health Policy Report: The Exportation of Managed Care to Latin America // The New England Journal of Medicine. 1999. April 8. Vol. 340.
Правительства стран, принимающие на себя обязательства, которые разрешают иностранным поставщикам оказывать медицинские услуги на национальном рынке, могут реализовать требование тех же самых стандартов в целях охраны здоровья для иностранных поставщиков в равной степени, что и для граждан своей страны. Более того, правительства имеют право выдвинуть требование, чтобы частные поставщики услуг в сфере здравоохранения предоставляли определенный набор услуг бедным слоям общества (или обложить налогом соответствующие учреждения и направить доход на поддержание услуг в области здравоохранения). Для того чтобы ограничить любые сокращения объемов оказания предоставления услуг службой здравоохранения для бедных слоев населения, правительство может потребовать от частных больниц, например, осуществить следующие мероприятия: - резервировать минимальный процент койко-мест для безвозмездного лечения нуждающихся; - оказывать некоторые основные медицинские услуги в отдаленных сельских районах; - обучать большее количество медицинского персонала, чем требуется для их собственных целей. Следует подчеркнуть, что в плане экспорта медицинских услуг, предоставляемых иностранным гражданам, ГАТС не налагает ограничений на постановления и условия, на которых страна-организатор рассматривает иностранцев, пользующихся услугами на ее территории, поскольку любые ограничения на услуги, оказываемые туристам или иностранным пациентам, находятся за границами действия Соглашения. Следовательно, государства - члены ВТО могут обложить такие услуги квотами, налогами или сборами и использовать любые доходы в целях увеличения количества и улучшения качества ключевых медицинских услуг. Несмотря на то что либерализация внутренняя (в стране) или внешняя (за рубежом) увеличивает отток квалифицированного персонала из общественного сектора в частный сектор (внутри страны или за границей), в ГАТС отсутствуют юридические препятствия для реализации права правительств противодействовать такому оттоку. В целях сокращения финансовых затрат, вызванных "утечкой мозгов", страны могли бы рассмотреть возможность принятия различных мер, которые помогут компенсировать финансовые потери, сопряженные с обучением специалистов в сфере здравоохранения. Государства - члены ВТО могли бы облагать налогами доходы тех, кто покидает страну, или требовать адекватного залога или финансовых гарантий, чтобы указанные затраты возмещались частными организациями, которые завербовали таких профессионалов в медицинской области. Кроме того, имеются "позитивные" меры, которые могли бы ограничить риск "утечки мозгов", в частности: улучшенные возможности для карьерного роста и условий занятости; иностранные инвестиции в медицинский сектор страны, консолидированные с притоком иностранных пациентов, могли бы, в свою очередь, увеличить внутренние возможности занятости и для отечественного медперсонала, тем самым убеждая его в отсутствии актуальности отъезда за рубеж. В вводной части Соглашения "признаются права государств-членов регулировать и вводить новые инструкции по оказанию услуг на своих территориях, в целях достижения национальных политических целей...". Страны, не имеющие обязательств в секторе здравоохранения или сегментах медицинского страхования, имеют право проводить любую политику, вне зависимости от ее влияния на международную торговлю, с основным обязательным ограничением - принципом режима наибольшего благоприятствования. В соответствии с ГАТС правительственные постановления не должны делать различий между аналогичными иностранными услугами или поставщиками услуг различного происхождения или гражданства. В секторах, где государства - члены ВТО наметили обязательства в полной мере касательно национального режима, они обязаны объективно относиться к иностранным услугам или поставщикам услуг в своих постановлениях, но, безусловно, имеют возможность регулировать сектор, с тем чтобы достигать целей государственной политики. В случае если конкретная страна желает законсервировать за собой право применять более жесткие правила к иностранным услугам или поставщикам, чем к национальным, такие правила должны быть включены в ограничения на национальный режим в своем внутреннем законодательстве. Хотя ГАТС предоставляет правительствам государств - членов ВТО большие возможности для правового регулирования деятельности частных поставщиков услуг в сфере здравоохранения и страхователей в целях защиты принципа справедливости, соответствующие инструкции могут быть несовершенными и неадекватными, а могут вообще отсутствовать в большинстве развивающихся стран. Согласно исследованию ВОЗ с середины 90-х гг. XX в. "за некоторыми известными исключениями (Венгрия, Колумбия), нет фактически никаких всесторонних распоряжений в отношении медицинского страхования. Кроме того, если есть инструкции в документах, принудительное осуществление часто является ограниченным или неэффективным" <28>. -------------------------------- <28> See: Chollet D., Lewis M. Private Insurance: Principles and Practice. Paper presented at the Conference on Innovations in Health Care Financing, sponsored by the World Bank. 10 - 11 March 1997. Washington DC.
Изложенное также может быть справедливым и в некоторых случаях регулирования деятельности медицинских учреждений, профессионалов (и в отношении оказываемых услуг). Пока регулирующие системы не отлажены в функциональном плане и способность их реализации еще не подкреплена реальными шагами правительств, существует риск того, что поставщики таких услуг будут сводить на нет усилия, направленные на осуществление принципа справедливости доступа или финансирования. Надлежащее международно-правовое регулирование процесса предоставления медицинских услуг может стать определяющим фактором в большинстве государств для либерализации рассматриваемой сферы, чтобы отвечать целям сектора здравоохранения. Такое регулирование имеет особое значение для развивающихся стран, регулирующие системы которых в настоящее время имеют ограниченные людские и финансовые ресурсы. Реальная возможность принятия предварительных обязательств, т. е. обязательств, которые будут применяться лишь спустя несколько лет после заключения нового раунда, может содействовать в выигрыше времени, требуемого для осуществления продуманной и взвешенной регулирующей реформы. Заинтересованные государства - члены ВТО могут также получить выгоду из консолидации сил и ресурсов в ходе совместных действий или сотрудничества с соответствующими международными организациями в рассматриваемой области. Действительность подтверждает то обстоятельство, что актуальность регулирования процесса предоставления медицинских услуг частным сектором, как правило, возрастает по мере того, как соперничающие друг с другом конкурирующие поставщики входят на внутренний рынок. Правительства в такой ситуации должны действовать в целях предотвращения различных нежелательных эффектов и направлять любую прибыль на пользу здравоохранения. Следовательно, задачи министерств здравоохранения соответствующих государств - членов ВТО, по всей видимости, усложнятся, если сфера торговли медицинскими услугами будет либерализирована. Безусловно, министерства торговли и здравоохранения во всех странах заинтересованы в постоянном и внимательном наблюдении за текущими переговорами в рамках Соглашения. По мнению автора, переговоры, начавшиеся в 2000 г., должны существенным образом расширить границы спектра действия сектора текущих Перечней, а также повысить уровень имеющихся обязательств. Дело в том, что в период подготовки и подписания ГАТС область охраны здоровья оставалась единственным значительным сектором услуг, который не попал в "фокус" соответствующих предложений о либерализации. Но переговоры представляют собой источник для волнения ряда защитников здравоохранения, которые боятся, что они сподвигнут правительства открыть сферу медицинского обслуживания (в финансовом отношении поддерживаемое государством) для частных, коммерческих иностранных инвесторов. В Руководящих принципах и процедурах для переговоров по торговле услугами, согласованных государствами - членами ВТО в марте 2001 г., речь идет о том, что "процесс либерализации будет проходить с надлежащим уважением национальных политических целей, уровня развития и размера экономик отдельных государств-членов в общем и в отдельных секторах" <29>. -------------------------------- <29> www. wto. org
Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что не существует никаких обязательств государств - членов ВТО в плане разрешения иностранной поставки различных специальных видов услуг или гарантии внутренней конкуренции. В Соглашение не включены какие-либо положения, касающиеся финансирования услуг, предоставляемых в целях реализации правительственных полномочий. Необходимо заострить внимание на том, что ст. 19 Соглашения дает гарантии развивающимся странам в обеспечении достаточной гибкости, для того чтобы открыть меньшее количество секторов, либерализируя меньшее число видов сделок и постепенно расширяя доступ на национальный рынок, в соответствии с их ситуацией развития. Дело в том, что даже если страны не изъявляют особого желания в либерализации торговли в секторе здравоохранения в текущем раунде переговоров, то меры, предпринятые в других секторах, могут относиться к здравоохранению. Например: обязательства в сфере образования, непосредственно воздействующие на процесс обучения и, следовательно, на возможности занятости для медицинского персонала и профессионалов в области здравоохранения; или обязательства, ведущие к улучшению транспортной системы и системы связи; или обязательства в сфере финансовых или экологических услуг. На более глобальном уровне эффекты дохода, произведенные более либеральной средой торговли, могут иметь позитивное воздействие на здравоохранение при помощи многих факторов, таких как возросшие правительственные финансовые ресурсы, направленные на осуществление мер в области здравоохранения, или возросшие личные доходы, израсходованные на личное здоровье. Ряд государств - членов ВТО представили предложения, нацеленные на потенциальное облегчение реализации имеющихся обязательств относительно присутствия физических лиц (например, при помощи разъяснения соответствующих терминов и определений, применяемых и используемых в Перечнях) и проведение в случае необходимости переговоров по новым обязательствам. Как было уже отмечено ранее, такие обязательства применяются исключительно к условиям получения (и облегчения) доступа на национальный рынок, предлагаемым странами-организаторами, и не влияют никоим образом на возможность стран происхождения регулировать оттоки их резидентов. Так, требование относительно того, что недавно обученный медицинский персонал работал первоначально определенный период в медицинских учреждениях внутри страны (вместо того, чтобы капитализировать за рубежом инвестиции налогоплательщиков в их образование), в полной мере соответствовало бы Соглашению и любым обязательствам, принятым внутренним законодательством. С точки зрения автора данной публикации, немаловажное значение имеет то, что ВОЗ взяла на себя обязательство контролировать дебаты Совета Соглашения ГАТС и предложения, оценивать их полезность для сферы здравоохранения и распространять соответствующую информацию для широкой общественности. В случае поступления запроса от государств-членов, ВОЗ также окажет содействие представителям органов здравоохранения заинтересованной страны квалифицировать обязательства Соглашения. Более того, Организация поможет заинтересованному государству-члену определить, какие ограничения могут гарантировать, что они в полной степени соответствуют внутренней политике и целям в сфере здравоохранения, а также проанализировать воздействие имеющейся или возможной торговой политики либерализации, направленной на развитие сектора здравоохранения. Секретариат ВТО дает ответы на любые вопросы в плане толкования различных положений ГАТС и их соответствия отдельным секторам услуг. Отдел по торговле услугами регулярно проводит миссии в странах в целях информирования представителей из так называемых профильных министерств и агентств о содержании и структуре данного Соглашения, а также его соответствии отдельным секторам (путях и средствах достижения определенных целей сектора способом, адекватным ГАТС, интерпретируя обязательства, взятые на себя иными государствами - членами ВТО). В заключение представляется вполне уместным подчеркнуть, что обязательство постепенной либерализации представляет собой потенциал, для того чтобы достичь договоренности о расширенных обязательствах в плане торговли медицинскими услугами, сделать реальной возможность привлечения прямых иностранных инвестиций. Воплотить в жизнь все изложенное ранее необходимо таким образом, чтобы оно отвечало бы национальным приоритетам в сфере здравоохранения. Не секрет, что во многих развивающихся странах это обусловливает возможности для приобретения медицинских услуг, недоступных внутри страны, или экспорта медицинских услуг и человеческих ресурсов на глобальный рынок. Но одновременно имеются риски усугубления существующих проблем доступа и справедливости медицинских услуг и финансирования. Ключевой задачей в данном отношении является максимизация малейших возможностей и минимизация всевозможных рисков. Практика последнего времени наглядно подтверждает тот факт, что либерализация международной торговли в сфере медицинских услуг оказывает реальное воздействие на увеличение потребности государств - членов ВТО в создании и развитии эффективных регулирующих структур для гарантии того, что деятельность частного сектора в системе здравоохранения принесет ожидаемые выгоды. Каждое государство - член ВТО может оценить соответствующие предпосылки в процессе выработки собственной позиции в ходе переговоров в рамках Соглашения и имеет возможность принять решение: подвергнуть ли либерализации ему аналогичные услуги или нет. Процесс расширения международной торговли услугами в сфере здравоохранения оказывает позитивное воздействие на способности национальных министерств здравоохранения более точно оценивать и оперативно реагировать на риски и возможности возникновения неблагополучных ситуаций, сопряженных со здоровьем широких слоев населения. В перспективе реализация положений Соглашения может привести к тому, что сектор здравоохранения станет более открытым <30>. -------------------------------- <30> See: GATS and Health Related Services. Trade and Health Notes, february 2004, WHO (http://www. who. int/trade/resources/en/GATS).
По мнению автора, в целях координации будущей работы, направленной на либерализацию медико-санитарных услуг, требуются аргументированные и разработанные на базе фактических данных подходы. Такие подходы обеспечивали бы более широкий доступ к недорогим, более качественным и эффективным услугам, что, со своей стороны, способствовало бы увеличению количества вариантов выбора для потребителей и обеспечению большей справедливости в области охраны здоровья.
Название документа