Некоторые аспекты повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения
(Кочаненко Е. П.) ("Законодательство и экономика", 2011, N 9) Текст документаНЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Е. П. КОЧАНЕНКО
Статья главного консультанта юридического управления Министерства управления финансами Самарской области, кандидата юридических наук Е. П. Кочаненко посвящена анализу основных проблем, снижающих эффективность деятельности учреждений здравоохранения, а также выработке рекомендаций и предложений по совершенствованию финансового обеспечения и организации работы лечебных учреждений.
Здоровье как социально-экономическая, медицинская и юридическая категория трудно поддается определению, поскольку имеет множество аспектов. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является конституционным, т. е. основным, базовым правом человека, что отражено в статье 41 Конституции РФ. Первостепенное значение здоровья для развития общества подчеркивается закреплением права на его охрану и обеспечение многочисленными международными правовыми актами. Состояние российской системы охраны здоровья и медицинской помощи как ее важнейшего элемента характеризуется уже на протяжении длительного времени как кризисное. По данным исследователей, ситуация со здоровьем и смертностью в России ухудшается с середины 1960-х гг. Главные потери связаны с повышением смертности населения в рабочем возрасте. Хотя смертность детей в России (как младенческая, так и в возрасте от года до 15 лет) тоже остается высокой, общее направление динамики смертности детей - позитивное, она пусть и медленно, но снижается <1>. Сегодня становится ясно, что только медицинскими средствами невозможно остановить падение показателей здоровья, необходимы качественно новые действенные меры в этой области. -------------------------------- <1> Сергеев А. И. Реализация конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007.
Особенностью правового обеспечения охраны здоровья и оказания медицинской помощи в государственной и муниципальной системе здравоохранения является гарантированное оказание медико-социальных услуг на бесплатной для пациентов основе, поскольку именно эти структуры здравоохранения обеспечивают выполнение одной из социальных функций государства. Первостепенная роль в вопросе охраны здоровья и медицинской помощи принадлежит муниципальным учреждениям здравоохранения, которые являются первичным звеном всей системы медицинской помощи в России, вместе с тем в настоящее время недостаточность финансирования и неэффективное финансово-правовое регулирование являются решающими факторами, негативно влияющими на систему охраны здоровья и медицинскую помощь. Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствуют в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, около 30% финансовых ресурсов используются неэффективно <2>. -------------------------------- <2> Соколов Д. А. Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2009 // http:// www. dissercat. com/ content/ sovershenstvovanie - finansovogo - obespecheniya - zdravookhraneniya - v - rossiiskoi - federatsii.
Низкая эффективность использования ресурсов при недостаточности финансовых средств, отсутствие взаимосвязанной модели финансирования и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи остаются острейшими проблемами отечественного здравоохранения. Многообразие возникающих проблем финансирования здравоохранения в Российской Федерации, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов определяют актуальность избранной темы статьи. В связи с этим следует согласиться с позицией о необходимости модернизации правовой базы, которая обеспечила бы динамичное развитие данной реформы, в первую очередь в области финансового права <3>. -------------------------------- <3> Савинова Е. И. Правовые основы финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2008 // http:// www. lib. ua-ru. net/ diss/ cont/ 282155.php.
Общая характеристика финансового обеспечения и эффективности деятельности учреждений здравоохранения
Здравоохранение представляет собой систему финансово-экономических и социально-правовых отношений между медицинскими учреждениями, организациями, предприятиями и населением страны, в процессе развития которых осуществляется деятельность по удовлетворению многообразных потребностей потребителей в медицинских услугах, сохранению и улучшению здоровья людей; кардинальным изменениям в его хозяйственной системе, связанным с рыночным реформированием, внедрением высоких технологий, сдвигами в функциональной и структурной организации, формированием нового качества лечебно-оздоровительных услуг, превращением их в национальный приоритет <4>. -------------------------------- <4> Кравченко Г. М. Развитие рынка и финансирования лечебно-оздоровительных услуг в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2008.
В современной России для финансирования медицинской помощи используются средства бюджетов разных уровней (до 52%), средства обязательного медицинского страхования (ОМС) (до 33%), иные не запрещенные законом источники (до 15%). В настоящее время медицинское страхование занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения в России. Вместе с тем в условиях недостаточного финансирования медицинские учреждения не могут предоставить пациентам необходимый объем бесплатной медицинской помощи, в том числе в рамках программ государственных гарантий, и вынуждены вводить элементы платности услуг. Поэтому наряду с бесплатной гарантированной медицинской помощью широкое распространение получило оказание населению платных медицинских услуг. Расходы на финансирование муниципальных учреждений здравоохранения непосредственно связаны с общими вопросами финансового права: финансированием социально-культурной сферы, государственными и муниципальными расходами, которые в настоящее время должным образом не разработаны. Государственное финансирование здравоохранения не может обеспечить медицинские учреждения всем необходимым. Ограниченные ресурсы ставят медицинского работника в условия выбора приоритетов оказания неотложной помощи больному. В связи с этим некоторые авторы считают право граждан на бесплатную медицинскую помощь юридически бессмысленной декларацией, полагая, что государству не по плечу бремя таких обязанностей <5>. -------------------------------- <5> Старченко А. А., Фуркулюк М. Ю., Курило И. К. и др. О платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Здравоохранение. 2004. N 7. С. 52.
Платная медицинская помощь не отрицает и не отменяет бесплатную. Однако в российском здравоохранении сформировалась сложная ситуация, проявляющаяся в ограниченности ресурсов, необходимых для оказания адекватной медицинской помощи. Несмотря на существование конституционных гарантий на получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи, в действительности граждане вынуждены самостоятельно приобретать медикаменты, перевязочные материалы и т. п. По справедливому мнению большинства ученых и практиков, деление медицинской помощи на "платную" и "бесплатную" является условным. В конечном итоге любая медицинская помощь платная - за счет средств бюджета, страховых взносов или личных средств граждан. Просто под платной понимают медицинскую услугу, за которую платит сам пациент <6>. При этом необходимо отметить наличие в России частной системы здравоохранения, куда входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами. Одновременно медицинские работники имеют право на занятие частной медицинской практикой - оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами. -------------------------------- <6> Кравченко Г. М. Указ. соч. С. 6.
По оценкам специалистов, частная медицинская практика в России расширяется с каждым годом. Рынок медицинских услуг, оказываемых за прямую плату, поступающую непосредственно от пациентов, имеет значительный объем. В связи с этим можно высказать мнение: процесс расширения рынка частных медицинских услуг в решающей степени обусловлен значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение. Потребность в медицинских услугах существенно отличается от других человеческих потребностей. Спрос на данную услугу чаще основывается не на платежеспособной потребности, связанной с готовностью и возможностью ее оплатить, а на необходимости, зависящей от состояния здоровья потребителя услуг (заказчика, пациента) и возможностей учреждений здравоохранения. Наполнение финансовыми ресурсами учреждений здравоохранения полностью зависит от состояния реального сектора экономики, величины валового национального дохода, сбора налогов и страховых взносов, доходов граждан, поэтому в условиях России, как правило, не удается обеспечить достаточного финансового обеспечения расходов учреждений здравоохранения <7>. При ограниченности выделяемых ресурсов на развитие отрасли увеличение объема платных услуг является дополнительным источником расширения возможностей для удовлетворения потребностей людей в медицинской помощи. -------------------------------- <7> Тащилина И. П. Формирование и использование финансовых ресурсов учреждений здравоохранений региона: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Ростов-на-Дону, 2009 // http:// www. referun. com/ n/ formirovanie - i - ispolzovanie - finansovyh - resursov - uchrezhdeniy - zdravoohraneniy - regiona.
В настоящее время требуется модернизировать основные финансово-правовые принципы эффективного функционирования механизма финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, определить оптимальные пропорции (распределения) бесплатных медицинских услуг и разумного расширения круга услуг, приобретаемых за счет частичной или полной платности обслуживания. С одной стороны, это позволит людям воспользоваться новыми, более эффективными, дорогостоящими способами и методиками лечения, которые не были и не могут быть им доступны при бюджетном финансировании. С другой стороны, платность медицинской услуги выполняет стимулирующую функцию, повышая заинтересованность работника в результатах его труда, в здоровье пациента, расширяя возможности для творческого и профессионального роста. Состояние современного российского здравоохранения характеризуется несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения, а также незавершенностью введения страховой системы финансирования здравоохранения. Ни одна, даже самая экономически развитая страна в мире, не может предоставить всем своим гражданам равные возможности доступа к услугам, обеспеченным современными медицинскими технологиями. Поэтому ключевым вопросом государственной политики в здравоохранении является вопрос о регулировании этого неравенства. Для современной России проблема регулирования доступа населения к медицинским услугам стоит особенно остро. Система российского здравоохранения построена (точнее, должна быть построена) таким образом, чтобы с предельной эффективностью гарантировать предоставление населению в первую очередь бесплатной медицинской помощи и оздоровительных услуг. Этой цели должна служить сеть государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Именно государственные и муниципальные, а не частные учреждения здравоохранения являются институциональными гарантами реализации права на достойную жизнь в сфере охраны здоровья - права на бесплатную медицинскую помощь <8>. -------------------------------- <8> Кравченко Г. М. Указ. соч. С. 7.
В качестве основы в определение финансово-правового статуса учреждения здравоохранения исследователями включается совокупность компетенции, форм, методов и гарантий, с помощью которых учреждение здравоохранения осуществляет финансовую деятельность, урегулированную законодательством, иными нормативными правовыми актами и обеспеченную системой юридической ответственности. При этом его главной составляющей является бюджетный статус, представляющий процесс финансового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения средствами регионального и местного бюджетов, бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, от оказания платных услуг, а также распределения и использования указанных средств <9>. -------------------------------- <9> Савинова Е. И. Указ. соч.
В связи с проводимой бюджетной реформой данный статус претерпел значительные изменения, предопределенные, в частности, Федеральным законом от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений", основной целью принятия которого является создание правовых оснований для повышения доступности и качества государственных (муниципальных) услуг (работ), предоставляемых (выполняемых) государственными и муниципальными учреждениями, а также повышение эффективности деятельности самих учреждений <10>. -------------------------------- <10> Относительно конкретных мероприятий, направленных на реализацию Закона N 83-ФЗ, подробнее см.: Кочаненко Е. П. Управление и организация деятельности государственных и муниципальных учреждений в условиях бюджетной реформы (в рамках реализации Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"): Методические рекомендации. Самара: МИР, 2011.
Закон призван сформировать основу законодательной базы для развития новых форм финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг и реструктуризацию бюджетной сети через внесение изменений в 28 законодательных актов, включая Гражданский, Бюджетный и Налоговый кодексы РФ, а также соответствующие отраслевые законы. Концептуальные изменения, вносимые Законом, потребуют разработки более 40 нормативных правовых актов. Федеральный закон решает две основные задачи реформирования бюджетной сети. Во-первых, это создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек бюджетных учреждений и привлечения ими внебюджетных средств, расширение самостоятельности учреждений бюджетной сферы, повышение ответственности за конечные результаты их деятельности, а также сохранение социальной ответственности государства за те секторы, где действие рыночных механизмов нецелесообразно. Во-вторых, создание условий и стимулов для федеральных органов государственной власти по оптимизации сети учреждений. Для решения этих задач Закон предусматривает следующее: 1) государственное или муниципальное учреждение будет функционировать в форме бюджетного, автономного или казенного. Выбор соответствующего правового статуса будет осуществляться с учетом возможности функционирования учреждения на основе рыночных принципов. Распоряжением Правительства РФ от 7 сентября 2010 г. N 1505-р утверждены Методические рекомендации по определению типа государственного (муниципального) учреждения, а также оценки целесообразности принятия решения об изменении типа государственного (муниципального) учреждения, предназначенные для органов государственной власти субъектов Федерации и муниципальных образований, поскольку определяют порядок изменения статуса подведомственных им учреждений. Законодатель выделяет две группы критериев, которыми необходимо руководствоваться при выборе типа учреждения применительно к той или иной конкретной ситуации. К первой относятся основные критерии, предусмотренные в положениях федеральных законов и иных нормативных актов (в том числе сфера и виды деятельности учреждения). Ко второй - дополнительные критерии, основанные на учете экономического и управленческого потенциала государственного или муниципального учреждения. Критерии первой группы очень расплывчаты. По общему правилу к казенным целесообразно относить только учреждения, созданные в сфере управленческой деятельности. Вместе с тем законодатель допускает создание казенных учреждений и в иных сферах. Сферы деятельности казенных, автономных и бюджетных учреждений четко не определены. Так, автономное учреждение может быть создано в сфере науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта и иных сферах в случаях, установленных федеральными законами. В свою очередь, бюджетные учреждения с расширенными правами создаются в таких приоритетных областях, как наука, образование, здравоохранение, культура, социальная защита, занятость населения, физическая культура и спорт, и одновременно предоставлена возможность создания бюджетных учреждений в иных сферах без ограничений. Таким образом, основные критерии не позволяют четко определить, какой тип учреждения необходимо выбрать применительно к той или иной конкретной ситуации, и, как следствие, необходимо принимать во внимание экономический потенциал учреждения, который устанавливается на основании следующих показателей: - средняя доля внебюджетных средств в общем объеме финансового обеспечения учреждения за отчетный финансовый год и два предыдущих; - средний рост доходов учреждения (по всем источникам финансового обеспечения) за отчетный финансовый год и два предыдущих; - средний рост балансовой стоимости основных фондов учреждения за отчетный финансовый год и два предыдущих; - средний рост расходов бюджетных средств на единицу государственной (муниципальной) услуги за отчетный финансовый год и два предыдущих; - средний рост заработной платы работников в среднем по учреждению за отчетный финансовый год и два предыдущих; - коэффициент эффективности использования фонда оплаты труда, определяемый как отношение среднего роста зарплаты работников учреждения, за исключением административно-управленческого персонала, к среднему росту зарплаты административно-управленческого персонала за отчетный финансовый год и два предыдущих. Кроме того, при определении экономического потенциала бюджетного или автономного учреждения дополнительно могут использоваться следующие показатели: - достаточность обеспечения недвижимым и особо ценным движимым имуществом, закрепляемым за бюджетным или автономным учреждением в соответствии с установленными нормативными требованиями, а также стандартами качества предоставления государственных (муниципальных) услуг. Положительно оценивается факт, если имущество создаваемого бюджетного или автономного учреждения соответствует нормативным требованиям, требованиям стандартов качества либо превышает их; - степень износа основных фондов (нефинансовых активов), определяемая как отношение суммы накопленного износа к балансовой стоимости основных фондов на конец отчетного финансового года. Положительно оценивается, если это значение составляет не более 85%; - отношение среднемесячной зарплаты работников государственного (муниципального) учреждения к среднемесячной заработной плате работников по субъекту Федерации (муниципальному образованию) в целом, муниципальному образованию, в котором располагается государственное учреждение субъекта за отчетный финансовый год (оценивается положительно, если это значение превышает 100%); - наличие в текущем финансовом году просроченной кредиторской задолженности (оценивается положительно в случае отсутствия таковой); - доля профильных внебюджетных доходов, определяемая как отношение доходов от основной деятельности учреждения, полученных из внебюджетных источников, к объему финансового обеспечения учреждения за счет всех источников финансового обеспечения за отчетный финансовый год. В свою очередь, к показателям, используемым при определении управленческого потенциала государственного или муниципального учреждения, относятся: - способность административно-управленческого персонала эффективно вести организационно-управленческую и финансово-хозяйственную деятельность, в том числе направленную на развитие соответствующего государственного (муниципального) учреждения после изменения типа государственного (муниципального) учреждения (оценивается с помощью метода экспертных оценок, социологических методов и (или) иных методов, определенных органами государственной власти субъектов Федерации, органами местного самоуправления); - рейтинг государственного (муниципального) учреждения по данным независимых рейтинговых агентств; - наличие плана (программы) учреждения по внедрению энергосберегающих технологий; - наличие программы развития автономного учреждения; 2) изменение механизмов финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав и перевод их со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Первоначальные нормативы затрат индивидуализированы: - субсидия на оказание услуг в соответствии с заданием будет рассчитываться исходя из фактически сложившихся расходов учреждения при постепенной унификации по группам однопрофильных учреждений; - задание будет устанавливать показатели эффективности, объема, категории получателей госуслуги, а также и результаты от оказания услуг. Таким образом, устанавливается связь между финансовым обеспечением учреждения и качеством (результатом) его работы. Не использованные до конца финансового года остатки субсидий, предоставленных бюджетному учреждению на выполнение госзадания, остаются в распоряжении бюджетного учреждения. Бюджетное учреждение не вправе отказаться от выполнения задания, при этом допускается уменьшение объема субсидии в течение срока выполнения задания при соответствующей корректировке задания; 3) предоставление права бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений. Законодательно закреплено, что бюджетное учреждение вправе осуществлять приносящую доход деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах. В пределах задания платные услуги можно оказывать, только если это прямо установлено в законе (например, плата за вход в театр, музей). В остальном все в пределах задания, т. е. бесплатно для населения; 4) устранение субсидиарной ответственности государства по обязательствам бюджетных учреждений. Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам своим имуществом (за исключением всего недвижимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на эти цели); 5) расширение права бюджетных учреждений по распоряжению любым закрепленным за учреждением движимым имуществом, за исключением особо ценного, закрепленным за ним собственником или приобретенным бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему собственником на приобретение такого имущества, а также недвижимостью. Учреждение и казенное предприятие, за которыми имущество закреплено на праве оперативного управления, владеют и пользуются им в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, назначением этого имущества и, если иное не установлено законом, распоряжаются им с согласия его собственника; 6) создание нового типа государственного (муниципального) учреждения - казенного учреждения. Статус казенного учреждения, по сути, совпадает с закрепленным в действующем законодательстве нынешним статусом бюджетного учреждения с дополнительным ограничением в виде зачисления всех доходов, полученных от приносящей доходы деятельности, в соответствующий бюджет. При этом процедура перевода учреждений в казенные должна обеспечивать минимизацию организационных мероприятий и сводиться только к внесению изменений в устав (типовой устав) учреждения или положение о нем. Предусмотрен автоматический перевод в силу закона в казенные следующих федеральных бюджетных учреждений: - управлений объединений, управлений соединений и воинских частей Вооруженных Сил РФ, военных комиссариатов, органов управления внутренними войсками, органов управления войсками гражданской обороны, соединений и воинских частей внутренних войск, а также других войск и воинских формирований; - следственных изоляторов уголовно-исправительной системы и исправительных учреждений, исполняющих наказания; - специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; - учреждений Главного управления специальных программ Президента РФ, Государственной фельдъегерской службы РФ, Федеральной миграционной службы, Федеральной таможенной службы, Федерального космического агентства, Федеральной службы безопасности, Службы внешней разведки РФ, Федеральной службы охраны, Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков; - психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением, лепрозориев и противочумных учреждений. Введение казенных учреждений позволит обеспечить гарантированную реализацию высоко значимых социальных функций вне зависимости от объема предоставляемых услуг, экономического результата деятельности оказывающих эти услуги учреждений; 7) упрощение процедуры реорганизации (в форме слияния и присоединения), ликвидации учреждений и перевода казенных учреждений в бюджетные путем изменения типа учреждения, передав соответствующие полномочия Правительства РФ федеральным органам государственной власти; 8) законодательное закрепление гарантий сохранения сложившегося объема бюджетных ассигнований при реорганизации (в форме слияния, присоединения) или ликвидации учреждений (при условии сохранения объема и качества предоставляемых ими услуг); 9) публичная отчетность о деятельности. Бюджетные учреждения начинают публиковать отчеты о своей деятельности и использовании закрепленного за ними имущества на интернет-сайте, созданном Федеральным казначейством, с 1 июля 2011 г. Государственное (муниципальное) задание - это ключевой управленческий и мотивирующий инструмент учредителя и основа для финансового обеспечения деятельности учреждений. Объем государственного (муниципального) задания становится переменной величиной и зависит не от исторически сложившихся объемов сметного финансирования, а от планируемых результатов деятельности учреждений, качества оказываемых ими услуг (выполнения работ) и иных факторов по решению учредителя. Субсидия на финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания рассчитывается на основе определенных для каждой услуги нормативных затрат. Задачей учредителя является сформировать в определенных объемах и довести государственное (муниципальное) задание и соответствующую субсидию на его выполнение для каждого подведомственного учреждения. Поскольку размер субсидии непосредственно связан с объемом оказываемых услуг, бюджетное (автономное) учреждение заинтересовано в увеличении объема оказываемых услуг за счет повышения их качества. В свою очередь, поскольку субсидия предоставляется бюджетному (автономному) учреждению не на функционирование, а на финансовое обеспечение выполнения государственного (муниципального) задания, то у учредителя появляются новые инструменты и направления контроля, ориентированные на результат деятельности подведомственных учреждений. Объем финансового обеспечения выполнения государственного (муниципального) задания учреждениями, определяемый на основе нормативных затрат, не может превышать объем бюджетных ассигнований, предусмотренных на указанные цели сводной бюджетной росписью бюджета соответствующего уровня и бюджетными росписями главных распорядителей бюджетных средств на соответствующий финансовый год и плановый период. Государственное (муниципальное) задание формируется учредителем для каждого подведомственного бюджетного (автономного) учреждения и по решению органа власти, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя бюджетных средств для казенного учреждения (п. 3 ст. 69.2 Бюджетного кодекса РФ) в соответствии с утвержденным ведомственным перечнем услуг. Показатели государственного (муниципального) задания используются при составлении бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание услуг, составлении бюджетной сметы казенного учреждения, а также для определения объема субсидий бюджетным и автономным учреждениям (п. 2 ст. 69.2). Данные изменения коренным образом изменяют подход к формированию бюджета соответствующего уровня, а также создают условия для учета показателей реально оказываемых услуг (выполняемых работ) при его формировании и, следовательно, для повышения эффективности бюджетных расходов. Отчет об исполнении государственного (муниципального) задания, а также отчет о результатах деятельности учреждения и использовании закрепленного за ним государственного (муниципального) имущества являются определяющими моментами взаимодействия между учредителем и учреждением, так как анализ данных отчетов может стать основанием к принятию учредителем управленческих решений в отношении учреждения, таких как, например, решения о продолжении деятельности учреждения в существующей организационно-правовой форме (типе) или об изменении типа учреждения или его реорганизации. Так, повышение доли доходов от приносящей доход деятельности в бюджете учреждения может быть основанием для рассмотрения вопроса о переводе учреждения в автономное, а наличие просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, может стать основанием для расторжения трудового договора с руководителем бюджетного учреждения (ч. 27 ст. 30 Закона N 83-ФЗ) или основанием для перевода учреждения в казенное. Реорганизации должна подвергнуться и сфера здравоохранения (см. рис.).
Конкретизация государственных Повышение эффективности гарантий деятельности
С з и Расширение самостоятельности н а организаций в вопросах оплаты и б с труда медицинских работников, Внедрение стандартов и ж о м формирования штатных порядков оказания е л е расписаний. медицинской помощи. н е р и в т е а н Обеспечение перехода принципа Финансовое обеспечение - е о содержания медицинских в пределах субсидий, м с учреждений к принципу оплаты субсидиарной ответственности о т конкретных объемов медицинской бюджета нет с и помощи т и
Эффективная система здравоохранения
П к о а Одноканальное финансирование в ч Развитие института врача общей по полному тарифу ы е практики как первичного звена ш с оказания медпомощи и е т "диспетчера", определяющего Перераспределение н в дальнейшее наиболее полномочий. и а эффективное направление е пациента для у специализированного лечения. с Концентрация помощи в л межрайонных центрах. у г Реструктуризация Реорганизация системы системы ОМС оказания помощи
Анализ ресурсной базы здравоохранения свидетельствует, что неуправляемое (или слабо управляемое) развитие здравоохранения в условиях ограниченного финансирования отрасли приводит к росту диспропорций условий оказания медицинской помощи между территориями и внутри них, снижению ресурсного потенциала, концентрации лечебных учреждений в административных центрах, следовательно, ухудшению качества и доступности медицинской помощи. Изучение источников финансирования оказания медицинской помощи населению позволяет выделить основные проблемы их формирования: несоответствие государственных гарантий предоставления медицинской помощи тем финансовым ресурсам, которыми располагают фонды обязательного медицинского страхования; сложности в финансовом планировании расходов на здравоохранение, связанные с использованием различных источников финансирования лечебно-профилактических учреждений - бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и личные средства граждан; неполное использование имеющихся возможностей привлечения финансовых ресурсов через систему добровольного медицинского страхования. Учитывая, что в основе своей деятельность медицинского учреждения направлена на удовлетворение потребностей и интересов различных субъектов, при оценке эффективности работы учреждения возможно применение ряда критериев, одним из которых является удовлетворение интересов наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения (табл. 1).
Таблица 1
Интересы наиболее значимых участников правоотношений в сфере здравоохранения
Участники Интересы
Государство, Получение гражданами определенного объема и органы власти и качества медицинской помощи, оптимизация затрат управления на медицинскую помощь, повышение экономической эффективности учреждения и его развитие
Пациенты Получение определенного объема и качества медицинской помощи, предотвращение возникновения проблем со здоровьем или избавление от болезней
Персонал Повышение благосостояния, профессиональное учреждения развитие, развитие медицинского учреждения
Для оценки эффективности могут использоваться следующие показатели: объем оказанной помощи, соответствие стандартам, удовлетворенность пациентов оказанной помощью, использование основных фондов; использование коечного фонда, использование труда, структура доходов и расходов, ремонт и обновление основных фондов, покупка оборудования, оборот и доходность, удельные затраты, задолженность, квалификация персонала. В основе эффективной деятельности медицинского учреждения лежит возможность его развития. Только если она реализуется и учреждение развивается в реальной действительности, становится возможным достижение экономической эффективности <11>. -------------------------------- <11> Филатов Д. В. Система оценки деятельности учреждений здравоохранения при производстве медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. СПб., 2008. С. 11.
Основными параметрами, исходя из которых формируются оценка медицинского учреждения и ее восприятие, являются объем и качество медицинской помощи, состояние и развитие ресурсов и технологий, удовлетворенность пациентов и персонала, оптимизация затрат, использование и достаточность финансовых средств. Комплексная оценка состояния вышеуказанных показателей дает представление об эффективности деятельности учреждения. Таким образом, оценка эффективности деятельности усредненного учреждения здравоохранения может быть представлена в следующем виде: - прирост и объемы оказанной помощи ниже потенциально возможных; - качество помощи находится на достаточном уровне; - эффективность использования основных фондов находится на недостаточном уровне; - эффективность использования труда средняя; - доля платных услуг низкая; - средняя заработная плата низкая; - объем бюджетного финансирования является стабильно низким; - темпы развития материально-технической базы низкие; - недостаточный приток квалифицированных кадров.
Социально-экономические основы реформирования медицинских учреждений
Современный этап развития здравоохранения характеризуется возникновением новых инфекционных заболеваний в сочетании с неинфекционными болезнями, а также высокой смертностью населения. Для преодоления данных негативных моментов необходимо динамичное развитие всех направлений охраны здоровья, что возможно лишь при их одновременной ресурсной поддержке. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением, что совершенствование правового регулирования экономических аспектов деятельности медицинских учреждений должно основываться на принципах права, защите прав и свобод граждан, соблюдения интересов государства и т. д. и соответствовать экономическим законам, способствовать повышению эффективности хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения <12>. -------------------------------- <12> Замахаев С. А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. С. 13.
Российская медицина сегодня является "медициной болезней", а не "медициной здоровья". Финансируются в основном ее отрасли, связанные с дорогостоящим оборудованием для диагностики запущенных заболеваний и производством сложных хирургических операций. Акцент делается не на предотвращение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а на развитие инвалидизирующих методик, которые продлевают физическое существование больного, но лишают его полноценной и активной, здоровой деятельности и жизни <13>. -------------------------------- <13> Аладышева А. С. Социально-экономические аспекты политики развития здравоохранения в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. С. 4. // http://www. dissercat. com.
Две основные тенденции, наблюдаемые как в мире, так и в России, привели к формированию потребности в развитии методов комплексного клинико-экономического анализа в медицине: растущая стоимость медицинской помощи (за счет постарения населения, постоянного появления новых все более дорогостоящих технологий и возросших ожиданий пациентов) при ограниченных возможностях финансирования; нерациональное использование ограниченных ресурсов (за счет использования медицинских вмешательств без должных показаний, применения малоэффективных и небезопасных технологий) <14>. -------------------------------- <14> Титова Е. В. Медико-социальное и экономическое обоснование реструктуризации лабораторно-диагностической службы Омской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2006. С. 4.
Таким образом, основные направления развития учреждения необходимо рассматривать через призму реализации основных задач и принципов системы здравоохранения в целом, к которым авторами относятся нацеленность на преодоление демографического кризиса в стране, профилактическая направленность, всеобщая доступность и высокое качество медицинской помощи, необходимая ресурсная обеспеченность, экономическая эффективность использования ресурсов, программно-целевой подход <15>. -------------------------------- <15> Аладышева А. С. Указ. соч. С. 9.
Соответственно, в деятельности системы учреждений здравоохранения акцент должен быть сделан на сокращении видов заболеваний, дающих наиболее высокие показатели инвалидности и смертности населения, а также заболеваний, имеющих особую социальную значимость в связи с кризисной демографической ситуацией в стране. Это прежде всего болезни, угрожающие репродуктивному здоровью и состоянию здоровья матерей и новорожденных, социально значимые заболевания, представляющие особую угрозу для здоровья нации в целом. Системный подход к медицинскому обслуживанию предопределяет необходимость совершенствования процесса управления учреждениями здравоохранения, то есть определения основных целей и критериев управления, выбора стратегии работы медицинского учреждения, оптимизации параметров функционирования учреждения, выбора и обоснования методов организационного управления <16>. В свою очередь, руководители медицинских учреждений недостаточно ориентированы в современном экономическом правовом поле деятельности. Поэтому они не проявляют активности в области менеджмента и не торопятся брать финансовую ответственность за работу организации, за пересмотр бухгалтерского учета, за сохранность имущества и его целевое назначение <17>. -------------------------------- <16> Мустафина Д. Р. Поддержка принятия решений при управлении учреждениями здравоохранения (на примере медицинских учреждений муниципального района): Автореф. дис. ... канд. техн. наук. Уфа, 2010. С. 1. <17> Замахаев С. А. Указ. соч. С. 13.
Таким образом, на уровне учреждения конкретными приоритетными направлениями развития могут явиться: - развитие амбулаторно-поликлинической помощи, замещение госпитализации амбулаторным лечением и профилактикой заболеваний; - внедрение медицинских технологий, позволяющих в амбулаторных условиях достигать качественной диагностики и выявления заболеваний на ранней стадии; - модернизация материально-технической базы стационаров; - подготовка и переподготовка современных медицинских кадров; - увеличение заработной платы медицинским работникам; - внедрение в практику деятельности и использование при принятии решений современных управленческих технологий - медицинского маркетинга, менеджмента (медицинского, финансового, кадрового), а также информационных технологий.
Программно-целевой метод финансирования. Повышение эффективности системы здравоохранения
Целью функционирования системы здравоохранения являются предоставление населению доступной и качественной медицинской помощи и, как следствие, повышение уровня здоровья населения, на которое оказывает влияние достаточно большое количество факторов. О положительных перспективах внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, говорится в трудах многих теоретиков и практиков <18>. -------------------------------- <18> Матвеев Е. Н., Бармин Д. А. Актуальность внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, в Российской Федерации // Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. 2007. N 22; Яшина Н. И., Борисова С. П. Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат, как концептуальный подход к повышению эффективности бюджетных расходов // Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. 2007. N 13; Кабир Л. С. Характеристика внедряемых механизмов программно-целевого бюджетирования, ориентированного на результат // Финансовый вестник: финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. 2008. N 2.
В целом повышение эффективности системы здравоохранения возможно посредством развития следующих направлений: - рост эффективности организации управления, что требует повышения мотивации, профессионализма, обучения медицинского персонала, оптимизации организационной структуры, внедрения методов оценки качества; - повышение эффективности процессов оказания медицинской помощи, что включает в себя автоматизацию процессов и использование средств телемедицины, регламентацию и стандартизацию медицинской помощи, внедрение новых методов диагностики и лечения заболеваний, реинжиниринг и совершенствование процессов; - повышение эффективности использования оборудования и лекарственных препаратов, подразумевающей повышение отдачи от использования и производительности медицинского оборудования, внедрение клинико-экономических стандартов медицинских услуг, улучшение лекарственного обеспечения граждан; - повышение экономической эффективности деятельности учреждений, что предполагает контроль и оптимизацию затрат, улучшение финансирования, оценку эффективности деятельности по результатам и объемам медицинских услуг, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения. Основу рационального ресурсосбережения в современном здравоохранении составляют эффективное использование и воспроизводство существующих ресурсов. Поэтому современная парадигма управления ресурсами здравоохранения заключается в ориентации на интенсивное развитие производства медицинских услуг на основе инновационных технологий <19>. -------------------------------- <19> Кораблев В. Н. Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения (на примере Хабаровского края): Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Новосибирск, 2006. С. 9.
К основным стратегическим задачам эффективного управления ресурсами здравоохранения следует отнести создание системы стратегического планирования развития здравоохранения, разработку сценариев развития здравоохранения, переход на индикативный метод планирования деятельности, модернизацию отрасли, в том числе системы обязательного медицинского страхования, переход на отраслевую систему оплаты труда и проч. Современное государственное здравоохранение столкнулось с противоречиями все возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленной дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом в части рационального использования ресурсов. В современных условиях эффективным механизмом инновационного развития является проектный менеджмент, включающий в себя структурный компонент (ресурсное обеспечение отрасли), и процессный компонент (технологическое обеспечение отрасли) и содержание результата, которое характеризуется качеством здоровья населения и качеством оказываемых медицинских услуг населению. Важнейшим инструментом исполнения и достижения целей проектного менеджмента в здравоохранении является бюджетирование как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленный на достижение результата. Переход на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении позволяет своевременно корректировать государственное или муниципальное задание, гибко перераспределять средства с учетом хода реализации задания, формировать четкую систему критериев и индикаторов оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, обеспечить объективность оценки результатов реализации программы, оптимизировать структуру и управление ресурсами здравоохранения (перечень целевых показателей оценки деятельности системы здравоохранения на уровне муниципального образования представлен в табл. 2).
Таблица 2
Целевые показатели оценки деятельности системы здравоохранения на уровне муниципального образования
N Показатели
1 Стационарная помощь (койко-дней на одного человека в год)
2 Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещений на одного человека в год)
3 Дневные стационары (пациенто-дней на одного человека в год)
4 Скорая медицинская помощь (число вызовов на одного человека)
5 Квоты в федеральных учреждениях (пролечено больных)
6 Финансирование (млн. руб.), в том числе:
7 За счет средств бюджета (млн. руб.), в том числе:
7.1 федерального
7.2 краевого
7.3 муниципального
8 За счет средств ОМС (млн. руб.)
9 За счет предпринимательской деятельности (млн. руб.)
10 Подушевое финансирование (руб.)
11 Младенческая смертность (на 1000 живорожденных)
12 Перинатальная смертность (на 1000 родов)
13 Смертность населения в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. населения в трудоспособном возрасте)
14 Первичный выход на инвалидность всего населения (на 10 тыс. населения)
15 Первичный выход на инвалидность детского населения (на 10 тыс. населения)
16 Охват периодическими осмотрами (%)
17 Охват профилактическими осмотрами (%)
18 Охват профилактическими прививками (%)
19 Удельный вес посещений поликлиники с профилактической целью
20 Охват диспансерным наблюдением работающего населения в возрасте 35 - 55 лет
21 Удельный вес лиц, достигших целевого значения артериального давления (%)
22 Удельный вес больных СД, достигших уровня гликозилированного гемоглобина не более 7,6%
23 Прерывание беременности (на 1000 женщин 15 - 49 лет)
24 Заболеваемость вирусным гепатитом (А + В + С) (на 100 тыс. населения)
25 Заболеваемость сифилисом (на 100 тыс. населения)
В целях оценки деятельности учреждения здравоохранения возможно применить систему критериев, предложенную Д. Р. Мустафиной <20>: -------------------------------- <20> Мустафина Д. Р. Указ. соч. С. 7, 8.
- показатели качества оказания медицинской помощи: удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием, сокращение сроков нетрудоспособности, качество оказания медицинских услуг (уровень количества врачебных ошибок), количество необоснованных госпитализаций, количество недостигнутых клинических результатов; - экономические показатели эффективности деятельности учреждения: прибыль, средняя заработная плата врача, средняя заработная плата по учреждению, средняя стоимость одного койко-дня; - показатели оперативности работы (своевременность оказания медицинской помощи): средняя продолжительность амбулаторно-поликлинического лечения пациента, средняя продолжительность лечения в стационаре, среднее время ожидания приема врача, средняя продолжительность выполнения заказа скорой помощи с момента поступления вызова до фактического его исполнения, эффективность работы коечного фонда. Управление финансовыми ресурсами здравоохранения следует рассматривать во взаимосвязи с организацией системы контроля. Необходимость данной деятельности обусловлена следующими обстоятельствами: - изменение структуры спроса на медицинские услуги, которая приводит к уменьшению средней продолжительности пребывания в лечебно-оздоровительных учреждениях, перенесению акцентов на краткосрочные курсы лечения, следовательно, увеличению количества операций, связанных с оформлением клиентов, что также расширяет объем финансовых операций; - постоянные изменения в законодательстве, в том числе по вопросам бухгалтерского и налогового учета, учета персонала, материалов и т. д. Постоянный мониторинг качества лечебно-диагностического процесса позволяет значительно снизить количество дефектов при оказании специализированной медицинской помощи по учреждению в целом, своевременно выявлять негативные стороны в структуре и организации деятельности различных служб больницы, их ресурсном обеспечении, а также определять резервы по изменению управления лечебно-диагностическим процессом с целью его оптимизации <21>. -------------------------------- <21> Рогалев К. К. Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной помощи в крупной области СЗФО РФ (на примере Архангельской областной клинической больницы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. С. 16, 17.
Вопросы повышения эффективности и результативности работы государственных (муниципальных) учреждений в современных условиях являются не просто актуальными, а жизненно важными для их руководителей. Для достижения этой цели необходимо не только модернизировать существующую структуру, но и усиливать контроль за деятельностью ее составляющих, в связи с чем целесообразным является рассмотрение вопроса о создании в учреждении службы внутреннего финансового контроля (аудита) либо закрепление соответствующих полномочий за конкретным должностным лицом, обладающим необходимыми знаниями и квалификацией. Данная служба призвана способствовать повышению эффективности внутреннего контроля и управления в учреждении, организовывать и осуществлять финансовый контроль структурных подразделений учреждения, проводить внутренние аудиторские проверки и выполнять в рамках полномочий другие поручения руководителя учреждения, осуществлять анализ выявленных отклонений от установленного законодательством и локальными актами учреждения порядка использования финансовых средств, определять эффективность использования ресурсов учреждения, выявлять причины и условия, способствующие совершению выявленных нарушений <22>. -------------------------------- <22> Кочаненко Е. П. Некоторые аспекты организации деятельности государственных (муниципальных) учреждений в сфере размещения заказов и внутреннего финансового контроля (аудита) // Законодательство и экономика. 2011. N 3. С. 14 - 25.
Основными задачами службы могут являться: 1) организация, поддержание и развитие системы финансово-хозяйственного контроля (предварительного, текущего, последующего) за деятельностью структурных подразделений учреждения; 2) проведение анализа результатов и эффективности деятельности структурных подразделений учреждения в части использования финансовых средств, в том числе: - контроль над исполнением доходной и расходной частей бюджета учреждения по источникам формирования и направлениям использования; - контроль целесообразности и эффективности приобретения и использования оборудования, расходных материалов и других товарно-материальных ценностей; - контроль над соблюдением требований бухгалтерского учета при приобретении, использовании и списании имущества; 3) проведение анализа деятельности учреждения в финансово-хозяйственной сфере и разработка направлений развития учреждения; 4) взаимодействие с внешними контрольными и надзорными органами, разработка предложений по снижению финансовых и управленческих рисков. Финансовому контролю в здравоохранении присущи свойства не только финансово-экономического, но и социального контроля, позволяющего упорядочить финансовые потоки и способствующего совершенствованию финансового обеспечения лечебно-оздоровительных предприятий и оптимизации источников их финансирования на этапах формирования, распределения и расходования всех ресурсов в здравоохранении <23>. -------------------------------- <23> Кравченко Г. М. Указ. соч. С. 5.
Исходя из сути контроля (контроллинга) можно определить одну из его основных задач - выбор и обеспечение функционирования наиболее эффективной структуры системы управления, что подразумевает использование соответствующих моделей и согласование их входных и выходных данных, определение последовательности их реализации, выбор критерия эффективности использования моделей <24> (табл. 3). -------------------------------- <24> Там же. С. 12.
Таблица 3
Критерии эффективности использования моделей
Критерий Содержание критерия
Результативность Соотношение фактического результата достижения целей, поставленных службой контроллинга лечебно-оздоровительного предприятия, с плановым результатом (например, прибыль от реализации услуг и продукции лечебно-оздоровительного предприятия по факту за отчетный период/прибыль от реализации услуг и продукции по его плану за тот же период)
Действенность Увеличение по результатам внедрения контроллинга доходной и экономия расходной части бюджета лечебно-оздоровительного предприятия (сумма прироста чистой прибыли, в том числе по услугам жилищного фонда, службы питания, медицинской службы и т. п., экономия затрат по предприятию в целом и по указанным подразделениям)
Экономичность Отношение экономических результатов от деятельности лечебно-оздоровительного предприятия к совокупности затрат на содержание службы контроллинга (прирост прибыли от реализации услуг и продукции/затраты на создание службы контроллинга)
В общем случае конечным результатом деятельности любого бюджетного учреждения являются услуги, оказываемые населению. Для получения максимума качества и количества этих услуг необходимо выявить непосредственных производителей, а также тех, кто обслуживает этот процесс производства, осуществляет необходимую для этого вспомогательную деятельность. Ранжируя деятельность работников бюджетного учреждения по степени важности в обеспечении непосредственного процесса получения конечного результата, можно выявить оптимальные условия деятельности бюджетного учреждения, направления дальнейшего совершенствования работы, повышения качества производимых услуг, увеличения востребованности их обществом. Для максимально эффективного использования бюджетных ресурсов в любом типе бюджетных учреждений и при производстве любых услуг нужного качества и количества необходимо прежде всего выявление всех необходимых элементов производственного процесса, условий, ресурсов, трудовых операций, обеспечивающих получение конечного результата, а также системы стимулов, совокупное действие которых направит деятельность бюджетного учреждения на достижение декларированной (директивно установленной) цели, а не подменит ее иной, реальной, более удобной для достижения и отчета. Для получения от деятельности бюджетного учреждения максимума декларируемого результата необходимо прежде всего стимулировать непосредственных производителей услуг (врачей, учителей, экскурсоводов, водителей общественного транспорта и т. д.) и лишь во вторую очередь - управленческий, вспомогательный и обслуживающий производство персонал. При этом вознаграждение этих категорий работников должно быть поставлено в прямую зависимость от вознаграждения непосредственных производителей государственных услуг. Только в этом случае можно будет избежать конфликта разнонаправленных интересов подразделений и отдельных работников и создать объективно необходимые условия для концентрации усилий всего коллектива бюджетного учреждения на достижение декларируемой цели и максимума количества и качества конечного результата. Вследствие переноса акцента в вопросах оценки трудозатрат и распределения вознаграждения в бюджетных учреждениях с непосредственного процесса производства услуг на управление производством и его обслуживание не только снижаются качество и количество услуг, производимых в конкретном бюджетном учреждении в конкретный период времени, но и падает престижность профессии непосредственных производителей в сравнении с профессиями тех, кто обладает эксклюзивными возможностями оценивать свой и чужой труд и распределять вознаграждение сообразно этим оценкам. Следовательно, сокращаются возможности пополнения в ближайшем будущем рядов непосредственных производителей квалифицированными специалистами, способными обеспечить производство на уровне мировых стандартов. Без этого никакое образование, повышение квалификации и стимулирование вспомогательного и обслуживающего персонала бюджетных учреждений не способны поднять качество непосредственного производства государственных (муниципальных) услуг. Создание условий для максимальной отдачи от непосредственных производителей услуг является еще одним непременным условием получения от бюджетного учреждения максимума количества и качества конечного результата. Для его выполнения необходимо следующее: - создание условий для непрерывного повышения квалификации непосредственных производителей услуг, включая повышение уровня профессиональных знаний, отработку психологических приемов разрешения конфликтных ситуаций, освоение других знаний и навыков, необходимых для представителей публичных профессий; - создание эффективной системы оценки трудозатрат и оплаты труда, максимально стимулирующей непосредственных производителей услуг к полной трудовой отдаче; - использование средств и способов нематериальной мотивации. Для бюджетной организации с весьма скромными возможностями материального поощрения сотрудников крайне важно широко использовать различные способы нематериального стимулирования, создать максимально благоприятный морально-психологический климат, поощрять инициативы работников. Возможность работать в команде, где создаются возможности и поддерживается стремление работников к самосовершенствованию, профессиональному росту, самовыражению личности, является одним из сильнейших мотивирующих факторов, в значительной степени компенсирующим недостатки системы материального стимулирования и организации работы.
Библиография
Аладышева А. С. Социально-экономические аспекты политики развития здравоохранения в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук // http://www. dissercat. com. Замахаев С. А. Методологические, организационно-правовые аспекты реорганизации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения бюджетной сферы (социально-гигиеническое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. Кабир Л. С. Характеристика внедряемых механизмов программно-целевого бюджетирования, ориентированного на результат // Финансовый вестник: финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. 2008. N 2. Кораблев В. Н. Инновационный подход к управлению ресурсами здравоохранения (на примере Хабаровского края): Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Новосибирск, 2006. Кочаненко Е. П. Некоторые аспекты организации деятельности государственных (муниципальных) учреждений в сфере размещения заказов и внутреннего финансового контроля (аудита) // Законодательство и экономика. 2011. N 3. Кочаненко Е. П. Управление и организация деятельности государственных и муниципальных учреждений в условиях бюджетной реформы (в рамках реализации Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"): Методические рекомендации. Самара: МИР, 2011. Кравченко Г. М. Развитие рынка и финансирования лечебно-оздоровительных услуг в России: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2008. Матвеев Е. Н., Бармин Д. А. Актуальность внедрения бюджетирования, ориентированного на результат, в Российской Федерации // Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. 2007. N 22. Мустафина Д. Р. Поддержка принятия решений при управлении учреждениями здравоохранения (на примере медицинских учреждений муниципального района): Автореф. дис. ... канд. техн. наук. Уфа, 2010. Рогалев К. К. Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной помощи в крупной области СЗФО РФ (на примере Архангельской областной клинической больницы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. Сергеев А. И. Реализация конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007. Соколов Д. А. Совершенствование финансового обеспечения здравоохранения в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. М., 2009. Савинова Е. И. Правовые основы финансового обеспечения деятельности муниципальных учреждений здравоохранения в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2008. Старченко А. А., Фуркулюк М. Ю., Курило И. К. и др. О платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Здравоохранение. 2004. N 7. Тащилина И. П. Формирование и использование финансовых ресурсов учреждений здравоохранения региона: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. Ростов-на-Дону, 2009. Титова Е. В. Медико-социальное и экономическое обоснование реструктуризации лабораторно-диагностической службы Омской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2006. Филатов Д. В. Система оценки деятельности учреждений здравоохранения при производстве медицинских услуг: Автореф. дис. ... канд. экон. наук. СПб., 2008. Яшина Н. И., Борисова С. П. Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат, как концептуальный подход к повышению эффективности бюджетных расходов // Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. 2007. N 13.
------------------------------------------------------------------
Название документа