Права медицинских работников в новом Законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

(Михальченко Д. В., Мажаренко В. А., Приз Е. В.)

("Медицинское право", 2012, N 1)

Текст документа

ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В НОВОМ ЗАКОНЕ РФ

"ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Д. В. МИХАЛЬЧЕНКО, В. А. МАЖАРЕНКО, Е. В. ПРИЗ

Михальченко Дмитрий Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент, докторант кафедры философии, биоэтики и права.

Мажаренко Валерий Александрович, кандидат медицинских наук, докторант кафедры философии, биоэтики и права.

Приз Евгения Вячеславовна, кандидат медицинских наук, доцент, докторант кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет".

Анализ нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в контексте проведенного авторами социологического исследования подтвердил необходимость комплементарного рассмотрения прав пациентов и прав медицинских работников в юридических документах.

Ключевые слова: права пациентов, права медицинских работников, закон, медицинская помощь, медицинская услуга, гражданин.

Rights of medical workers in new Law of the RF "On fundamentals of protection of health of citizens in the Russian Federation"

D. V. Mikhal'chenko, V. A. Mazharenko, E. V. Priz

The analysis of the new Law of the Russian Federation "About bases of health protection of citizens in the Russian Federation" in a context of the sociological research carried out by authors has confirmed necessity complementary considerations of the rights of patients and the rights of medical workers in legal documents.

Key words: the rights of patients, the rights of medical workers, the law, medical aid, medical service, the citizen.

В течение пяти лет нами проводилось исследование взаимоотношений врачей и пациентов с целью определения возможности реализации ими своих прав и обязанностей. Исследование проводилось на базе лечебных учреждений Волгограда, Ростова-на-Дону и Ставрополя. Применялись методы юридической социологии, социологии медицины, экономической социологии и медицинской психологии [1, 2].

Мы выяснили, что большинство пациентов предпочитают патерналистскую модель взаимоотношений с врачом (43%). Только 23% знают свои права и готовы отстаивать их. Но при этом пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными, и чем выше стоимость, тем качественнее услуга. Они готовы поддержать такие структуры, как этические комитеты, третейские суды и общественные движения, если у них будет достаточная информация по поводу деятельности этих образований и если таковые будут созданы повсеместно. Статья 28 "Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья" нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дает такую возможность, но не детализирует ее.

Большинство врачей также являются сторонниками патерналистской модели взаимоотношений с пациентами [3]. Они считают ее оптимальной для обеспечения высокого качества медицинской помощи (45%). Врачам психологически удобнее работать с пациентами, которые не разбираются в вопросах медицины (18%), они считают вмешательство пациента в ход лечения фактором риска, способным спровоцировать врачебную ошибку и, следовательно, снижающим качество оказываемой помощи (12%). Врачи также пока плохо ориентируются в понятиях "качество помощи" и "качество услуг", склоняясь к мнению, что услуги - это дополнительная помощь, оказываемая не в рамках страховой медицины, а за деньги клиентов.

Анализ проведенных комиссионных и комплексных экспертиз позволил заключить, что в социальном плане врачебная ошибка и преступная халатность при оказании медицинской помощи в сознании пациентов не дифференцируются. Контент-анализ публикаций в СМИ показал, что проблема врачебной ошибки для средств массовой информации предстает в недифференцированном виде. СМИ не отличают ошибки от проступков и преступлений. Группа медицинских работников также представлена недифференцированно, поэтому термин "врачебная ошибка" употребляется в смысле "медицинская ошибка". Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок не являются компетентными и эффективными в здравоохранительном плане [4].

Мы выяснили, что сами медицинские работники социально уязвимы не только со стороны средств массовой информации, но и в экономическом отношении представляют собой слабо защищенную профессиональную группу. В среднем затраты времени на получение профессионального медицинского образования составляют 9 лет. Средняя заработная плата опрошенных врачей составила примерно 1,5 МРОТ в месяц. Только 15% респондентов считали, что их труд оплачивается по справедливости, еще четверть считали, что это бывает иногда, большинство же (57%) дали твердые отрицательные оценки. Больше всего не устраивает врачей несоответствие заработка трудовому вкладу (63%).

Основная группа врачей (41%) оценивают свой рабочий день как очень загруженный, считают, что его загрузка превышает планку в 100%. В то же время ради дополнительного заработка готовы больше работать практически половина респондентов (49%). Большинство врачей считают, что интенсивность их труда либо иногда (44%), либо часто (14%) превышает имеющиеся возможности. Только 10% не чувствуют усталости после окончания рабочего дня, абсолютное большинство такую усталость чувствуют, причем 16%, по их оценкам, очень сильно устают.

Мы интересовались тем, кто реально защищает права медицинских работников в нашем обществе. Оказалось, что среди медицинских работников сохраняются позитивные ожидания по поводу способности профессионального союза защитить их права (56,9%), несмотря на то что ни правовой, ни экономической поддержки они от него не получают в том объеме, который необходим. Врачи относятся к своим ассоциациям как к потенциальным защитникам их прав (40,2%), но механизм защиты прав врачей медицинскими ассоциациями разработан пока недостаточно: их заключения не имеют юридической силы в судах, они не признаются партнерами в выработке экономической стратегии здравоохранения. Несколько большее влияние имеют независимые этические комитеты ЛПУ - их заключения могут приниматься судами, хотя все зависит от позиции судьи. Но врачи пока редко прибегают к помощи этических комитетов для решения профессиональных проблем (12%).

К защите прав медицинских работников могли бы подключиться страховые компании, поскольку, как показало исследование, основной причиной необходимости становления страхования профессиональной ответственности, по мнению врачей, является потребность в обретении стабильности и уверенности в осуществлении профессиональной деятельности - 60,5%. По мнению врачей, в роли страхователя профессиональной ответственности должны выступить либо страховые компании (42%), либо государство (29%). В интервью большинство врачей в качестве причин, по которым они не желают или не могут застраховать свою профессиональную ответственность лично, указали на низкий уровень оплаты труда (73%). 49% респондентов из числа опрошенных отдают свое предпочтение обязательной форме страхования, подразумевая под этим гарантии со стороны государства при возникновении страхового случая. Абсолютное число респондентов (89%) выразили желание застраховать свою ответственность (риски).

Многие проблемы социальной защищенности медицинских работников вызваны низким уровнем их собственной правовой грамотности. По результатам исследования уровень правовой подготовки руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей и среднего медицинского персонала можно оценить как средний. Уровень правовых знаний медицинских работников зависел от квалификационной категории респондентов. Наиболее высокая правовая подготовка выявлена у специалистов, имеющих высшую и первую аттестационную категории. Уровень правовых знаний руководителей медицинских организаций и врачей зависел от стажа работы, тогда как правовая подготовка среднего медицинского персонала такой корреляции не имела. Причем у руководителей медицинских организаций наиболее низкий уровень правовых знаний выявлен в области трудового и медицинского законодательства. Уровень правовых знаний врачей был сравнительно выше в области медицинского права, чем трудового законодательства. Уровень правовых знаний средних медицинских работников в области трудового и медицинского законодательства был примерно одинаков.

Анализ законодательства в сфере охраны здоровья, в частности законов РФ, принятых в 2010 г., показал, что регламентация прав пациентов и прав медицинских работников в них не согласована, нет корреляции прав врачей - обязанностей пациентов, хотя уже заявлена корреляция прав пациентов и ограничений профессиональной деятельности врачей. Исследование показало асимметричность связи прав пациентов и прав медицинских работников: врачи выступают как защитники прав пациентов, в социальную роль пациента аналогичная функция не входит.

Данное исследование проводилось в тот период, когда шли разработка и обсуждение проекта нового Закона РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Поэтому логично оценить, насколько данный Закон отвечает выводам нашего исследования и насколько они соответствуют Закону.

Прежде всего необходимо отметить, что в Законе более детально и полно учтены все те новые тенденции в отечественной медицине и здравоохранении, которые проявились в период после вступления в силу Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. Большое внимание уделено процессу оказания медицинской помощи, стандартам ее оказания, информированности пациентов, взаимоотношению между врачами, фармспециалистами и фармкомпаниями. Положительным является то, что данный Закон соответствует двум другим недавно принятым Законам РФ - "Об обращении лекарственных средств" и "Об обязательном медицинском страховании". Это позволяет говорить о складывающейся системе нормативной регуляции в отечественном здравоохранении именно как о системе.

Для оценки результатов нашего исследования важны определения, которые содержатся в ст. 2 нового Закона. Прежде всего это определение понятия "пациент": "...9) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния". Это означает, что инвариантом социальной роли пациента являются его взаимоотношения с врачом или другим медицинским работником, из чего мы и исходили в своем исследовании. Коррелирует с этим и определение понятия "медицинский работник": "13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность". Таким образом, процесс оказания медицинской помощи и процесс получения медицинской помощи - суть взаимодействие врача и пациента, пациента и медицинского работника. Однако в законе дается иное определение: "...3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; 4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение". Здесь полная неопределенность понятия "медицинская помощь" компенсируется внятным и четким определением понятия "медицинская услуга". По данным нашего исследования, медицинскую помощь нужно определять именно как взаимодействие, в противном случае она оказывается тождественной вмешательству. В законе такое взаимодействие подразумевается, но соотносится с медицинской помощью только через понятие медицинской услуги. Впрочем, субъект предоставления услуги не определен. Медицинский работник ее оказывает, но не он является услугодателем, а юридическое лицо [5]. Поскольку данный аспект в Законе не прописан, то отмеченное нами в работе неверное представление пациентов о врачах как представителях услуг и дальше будет иметь место, что нежелательно.

Права пациентов по сравнению с действовавшим с 1993 г. документом систематизированы и представлены в виде семи блоков, что позволило избежать неравномерности их формулировки по объему и содержанию. При этом дифференцированы, по крайней мере в заголовках статей, право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь: глава IV "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья" содержит ст. 18 "Право на охрану здоровья" и ст. 19 "Право на медицинскую помощь".

Кроме того, обращает на себя внимание ст. 27 "Обязанности граждан в сфере охраны здоровья". Обязанностей немного, они носят абстрактный характер, и остается неизвестным, какую ответственность несет пациент за их невыполнение. Но радует уже сам подход законодателей, которые соотнесли наконец права и обязанности, ведь ранее считалось, что пациент имеет только права. Нам представляется целесообразным дальнейшее развитие законотворчества в этом направлении, поскольку ответственность за неисполнение обязанностей можно и нужно связать с правом на обязательное или добровольное медицинское страхование: те, кто не выполняет обязанности, должны терять и право на обязательное медицинское страхование.

Логично было бы в обсуждаемой главе прописать права и обязанности медицинских работников, но, по мнению законодателей, они, видимо, не являются гражданами. Название главы - "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья". Прав и обязанностей медицинских работников в сфере охраны здоровья здесь нет. Значит, они не граждане? Или они - бесправные граждане? Проведя такую жесткую редукцию, мы только хотели подчеркнуть, что и в новом Законе пациенты живут отдельно, а медицинские работники - отдельно. Их права и обязанности в документе никак не согласованы. Правам медицинских работников посвящена ст. 72 "Права медицинских работников и фармацевтических работников и меры их стимулирования". Но п. 1 ч. 1 данной статьи предусмотрен Конституцией РФ, п. п. 1, 3, 5 ч. 1 - Трудовым кодексом РФ. Так в чем же отличие прав медицинских работников от прав граждан вообще? В чем специфика их деятельности, требующая дополнительной нормативной регуляции?

Всего прав медицинских работников в документе семь. Но в большинстве своем это права их как граждан России, уже закрепленные в других правовых документах. Корреляция с правами пациентов проведена в ст. 74 "Ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности". Там предусмотрено шесть ограничений для медицинских работников и четыре - для фармацевтических. В целом ограничения сформулированы так, чтобы соответствовать целям защиты прав пациентов - и в этом достоинство документа. Но почему не прописано обратное соотношение - обязанностей пациента как соответствующих задачам защиты прав медицинских работников?

Анализ нового Закона РФ "Об охране здоровья граждан" подтвердил необходимость проведенного нами исследования, поскольку социальная задача приведения в соответствие прав пациентов и прав медицинских работников в нем не решена. Поэтому надеемся, что наши выводы будут полезными при разработке подзаконных актов и нормативных документов регионального уровня, что предусмотрено в новом Законе.

Выводы.

Государство должно учитывать риск повышения властного ресурса медицины в ситуации социальной незащищенности врачей. Это еще один аргумент в пользу оптимизации им своих функций в сфере правовой и экономической политики в здравоохранении. Учитывая неразработанность социальных механизмов защиты экономических прав врачей и, соответственно, сложность прогнозирования их реакции на изменения в оплате труда, необходима разработка социологического мониторинга нововведений в оплате труда с позиций повышения социальной защищенности врачей.

Исследование доказало необходимость создания системы страхования профессиональной ответственности, поскольку врач не должен нести ответственность за совершенную ошибку, а пациент должен получить компенсацию причиненного вреда. В этом направлении в последнее время предпринимаются позитивные усилия, но, как показали результаты нашего исследования, законы о страховании в области охраны здоровья должны приниматься пакетом, а до тех пор целесообразно изменить ст. 72 "Права медицинских и фармацевтических работников" Закона РФ "Об охране здоровья граждан", внеся в нее право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ответственности.

Правовая подготовка медицинских работников должна включать три этапа: додипломный уровень, последипломный уровень и непрерывное профессиональное развитие с дифференциацией объемов и качества правовой подготовки на каждом из указанных этапов. Соответственно необходимо открыть курсы повышения квалификации преподавателей биоэтики и медицинского права на базе ведущих медицинских вузов страны. НАМП целесообразно провести конкурс программ данных курсов и выработать рекомендации по их созданию для Минздравсоцразвития.

Исследование показало, что комплементарность прав пациентов и прав медицинских работников не стала до сих пор предметом законотворческой деятельности. Это связано с недостатками социологического обеспечения законотворчества в области здравоохранения и отсутствием этической экспертизы новых документов. Поэтому мы рекомендуем:

- проводить обязательные социологические исследования для сбора эмпирического материала перед разработкой всех законопроектов в области охраны здоровья;

- проводить обязательную этическую экспертизу всех проектов законов и подзаконных актов в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи населению;

- проверить все положения по защите прав пациентов в ныне действующих законах на соответствие их соблюдению прав медицинских работников.

Литература

1. Приз Е. В., Кожевников Л. Л. Проблема социальной защиты прав врачей // Биоэтика. 2010. N 2.

2. Мажаренко В. А., Приз Е. В. К вопросу о социальной защищенности врача в современной России // Медицинское право. 2011. N 2.

3. Седова Н. Н., Сергеева Н. В. Биоэтика в пространстве культуры. М.: Триумф, 2010. Гл. 2.

4. Седова Н. Н., Сергеева Н. В. Современные СМИ как социальные агенты медикализации // Вестник Евразийской академии административных наук. 2010. N 3. С. 38.

5. Михальченко Д. В., Фирсова И. В., Седова Н. Н. Социологический портрет медицинской услуги. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. Гл. 1.

------------------------------------------------------------------

Название документа