Ненадлежащее оказание медицинской помощи: социально - правовые аспекты проблемы

(Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., Козырев В. А.) ("Адвокат", N 7, 1999) Текст документа

НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: СОЦИАЛЬНО - ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

Ю. Д. СЕРГЕЕВ, С. В. ЕРОФЕЕВ, В. А. КОЗЫРЕВ

Ю. Д. Сергеев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

С. В. Ерофеев, начальник бюро судебно - медицинской экспертизы управления здравоохранения Ивановской области.

В. А. Козырев, судебно - медицинский эксперт.

Поиски путей совершенствования здравоохранения в Российской Федерации сопровождаются мощной волной законотворчества в области медицины, повышением общественного интереса к правовым нормам, регламентирующим медицинскую деятельность. Социологический анализ судебно - медицинской практики показывает: развитие медицинского страхования и активизация движения за права потребителей (консъюмеризм) сопровождаются резким ростом числа случаев обращения пациентов в судебные органы и региональные общества защиты потребительских прав с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием врачебной помощи. Обращения в суд нередко инициируются и страховыми организациями. Становится очевидно, что медицина крайне нуждается в четком правовом регламенте. Одновременно выясняется: медицинская деятельность, ограждаемая ранее от обвинений ведомственными барьерами, зачастую предстает неподготовленной к защите себя правовыми средствами, легко доступной для претензий и исков со стороны общества. Именно поэтому новым смыслом и особой значимостью наполняются ныне термины "ятрогения", "врачебная ошибка", "несчастный случай", "неблагоприятный исход". Все чаще перспектива судебной оценки медицинской деятельности требует взвешенного подхода к использованию этой терминологии, по возможности однозначного толкования понятий, как это принято в юриспруденции. Исходя из нужд практики мы решили проследить эволюцию некоторых понятий, связанных с неблагоприятными исходами в медицине, и предложить к обсуждению собственный взгляд на ряд медико - правовых терминов. Проблема ятрогений (ятрогенных заболеваний, ятрогенеза, "вторых болезней") является на протяжении многих лет сложной не только в медицинском, но и в правовом плане. Существует немало значительно отличающихся друг от друга определений и классификаций ятрогений. В ряде монографий и руководств встречается определение их как заболеваний, порожденных неправильным, неосторожным высказыванием врача либо невнимательным и бестактным его поведением по отношению к больному. Подобное определение неоправданно суживает круг этих состояний. В современные классификационные схемы справедливо включен один из частных видов ятрогений - информационные. По мнению некоторых клиницистов, обсуждаемое понятие должно охватывать более широкий круг патологических изменений: неумышленные и зачастую неизбежные осложнения, возникшие вследствие общения с пациентом, воздействия на него или в результате бездействия медицинского персонала при профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях. Более обоснованным, четким и соответствующим медицинской практике представляется определение В. В. Некачалова, обозначившего ятрогении как заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения, выполнения диагностических или профилактических процедур. Отражая новые тенденции, связанные со страховой медициной, Ф. А. Айзенштейн предлагает такое определение: ятрогении - непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека, сопряженное с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. Отмечая правильное отражение медицинских признаков ятрогении, нельзя не заметить в этом определении изъянов с точки зрения права: вряд ли целесообразно включать в определение "непреднамеренное нанесение вреда" подразумевающее установление умысла в действиях медицинского персонала. Если иметь в виду, что такая трактовка предназначена исключительно для медиков, то какая из клинико - экспертных инстанций правомочна в пределах своей компетенции решить вопрос об умысле, что является прерогативой суда? Допустим, что определение носит более универсальный характер и может быть использовано как для медицинской оценки неблагополучного исхода, так и для возможной перспективы судебного разбирательства, когда необходима оценка не только несчастных случаев, но и преступных деяний - с умыслом, по неосторожности. Напрашивается вывод, что умышленное причинение вреда здоровью при медицинском вмешательстве уже нельзя отнести к ятрогениям, что не соответствует потребностям современной медицинской и юридической практики и еще более осложняет медико - правовую оценку исхода. Не вызывает сомнений, что унифицированное представление о ятрогении чрезвычайно важно для эффективного ведения клинико - экспертной работы, вневедомственной экспертизы медицинской деятельности страховыми организациями, для судебно - медицинской экспертизы и расследования по гражданским искам и уголовным делам, возбужденным в отношении медицинского персонала. Очевидно, что определение должно иметь универсальный характер, по возможности однозначное толкование и включать в себя терминологию, соответствующую современному законодательству. Нам представляется, что для этого правильнее расширить понятие ятрогении и определить ее как причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. Предлагаемое определение легко согласуется по своим существенным признакам с законодательством, так как в нем использовано общепринятое понятие "вред здоровью": под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т. е. нарушение целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды (механических, физических, химических, биологических, психических). Это понятие приведено в Правилах судебно - медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, согласованных с Генеральной прокуратурой, Верховным Судом и МВД РФ. В отличие от предлагаемого универсального понятия ятрогении в медицине весьма распространено представление о том, что каждый случай ятрогенных осложнений является криминальной ситуацией. Постараемся доказать, что это ошибочно по существу, приведем аргументы в пользу более широкого представления об ятрогениях.

Медицинские аспекты

Улучшить здоровье больного - основная задача врача. Оборотной стороной его усилий является в разной степени реализующаяся, но постоянно существующая вероятность причинения вреда здоровью. "Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить", - подобными формулами опытные клиницисты издавна подчеркивали потенциальный риск медицинского вмешательства. А раз риск причинения вреда при самом добросовестном врачевании все же вероятен, следует ли бояться включить в понятие "ятрогения" все случаи неблагоприятных исходов? Но при этом сформировать медико - правовую классификацию их, которая бы объективно отражала истину: сосуществование "виновных" и "невиновных" случаев причинения вреда. Другими словами, надо четко поставить вопрос: кем конкретно и в какой конкретно ситуации нанесен вред? Тем более, что если анализировать значение слова "ятрогения" (греч. iatros - врач + gennao - порождаю), это - заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, прочитанную медицинскую литературу и т. п. Иначе говоря, необходим анализ для выяснения конкретной степени участия в ситуации (самого больного или врача), после которой наступает феномен ятрогении как последствие. На наш взгляд, такой подход продуктивен, согласуется с представлениями медиков, юристов, страховщиков и имеет следующие преимущества в социальном плане. С точки зрения обеспечения качества медицинской помощи и прав пациентов уход от представлений об исключительно криминальном характере ятрогений позволит активизировать клинико - экспертную работу в лечебно - профилактических учреждениях по выявлению, анализу и предупреждению как от "естественных", так и от "виновных" рисков. Правильное понимание сути смертельных ятрогенных осложнений клиницистами, прозекторами и юристами должно способствовать открытому анализу проблемы, а не сокрытию ятрогений в недрах патологоанатомического диагноза. Опыт судебно - медицинской экспертной деятельности позволяет утверждать, что только открытый, углубленный и систематический анализ ятрогений как на управленческом, так и на исполнительском уровнях здравоохранения является основой профилактики неблагоприятных исходов в медицине и правонарушений медицинского персонала. Необходимо не только совершенствовать терминологию в оценке неблагоприятных исходов, но и выбрать оптимальные классификации ятрогений по нозологическим формам. Но наиболее полная характеристика ятрогении с точки зрения профилактики возможна лишь при установлении ее причины и обстоятельств. Перечень основных, наиболее часто встречающихся в медицине обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию помощи, был предложен нами ранее (Ю. Д. Сергеев. Профессия врача: Юридические основы // К.: Высшая школа. 1988). Достичь объективной клинико - анатомической оценки ятрогенных осложнений исключительно важно как для врача, так и для пациента. Завышение роли в них медицинского персонала парализует его профессиональную активность, склоняет к действиям только в жестких рамках медицинских стандартов. Отрицание же роли врача и отнесение всех осложнений на счет индивидуальной реактивности больного опасно повторением аналогичных ошибок. Активное накопление сведений обо всех возможных неблагоприятных исходах необходимо для обеспечения права пациента на информированное принятие решения, которое не менее важно и для врача, разделяющего с ним потенциальный риск вмешательства. Все большее число медиков склоняется к тому, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях должны становиться известны больному до проведения вмешательства - для получения информированного согласия. Целесообразно предусмотреть их либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни. Эти действия и документы становятся все более необходимыми медицине, поскольку гражданскую ответственность можно нести не только за виновное причинение вреда, но и за безвиновное, но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности. Углубленное изучение и учет разнообразных ятрогений со временем даст возможность разделить их на прогнозируемые и непрогнозируемые. С медико - правовых позиций было бы необходимо прогнозируемые социально - вредные последствия предусмотреть в стандартах качества. Только при этом условии удастся сделать более объективными последующий контроль качества и разделение меры ответственности врача и пациента. Взвешенный подход к существованию "виновных" и "невиновных" ятрогений важен и для таких деликатных отношений, как общение родственников умершего и прозектора. В соответствии со ст. 48 Основ законодательства о здравоохранении заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи. Им же предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля для участия во вскрытии, а при несогласии с заключением - право проведения независимой экспертизы (ст. 53 Основ). О чем заставляет задуматься реализация этих законных прав семьи умершего? Это обязывает прозектора провести весьма ответственно и профессионально анализ неблагоприятного исхода, дать письменное ясное и доступное объяснение танатогенеза и роли в нем ятрогении. Это обязывает клинико - экспертные подразделения ЛПУ с особой тщательностью учесть выданное родственникам заключение прозектора при клинико - анатомическом анализе, возлагает ответственность за игнорирование мнения патологоанатома. Наконец, неправомерный отказ должностных лиц ЛПУ в предоставлении родственникам патологоанатомического заключения либо предоставление им неполной или заведомо ложной информации ("если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан") может повлечь уголовную ответственность (ст. 140 УК РФ). В целом же это определяет общую для медицины тенденцию к открытому и продуктивному анализу ятрогенных осложнений и приводит к необходимости уметь воспринимать неблагоприятный исход не только как криминальную ошибку, но и как последствие естественного риска вмешательства. Тенденция активизировать изучение ятрогений, расширить границы этого понятия в интересах более полного их выявления и классификации признана целесообразной и Всемирной организацией здравоохранения. Согласно рекомендации конференции экспертов ВОЗ по пересмотру Международной классификации болезней (МКБ-10) ятрогении могут быть отнесены ко всем рубрикам клинического и патологоанатомического диагноза: "Если смерть наступила в результате неблагоприятного воздействия лечения, предложено кодировать именно эту причину, а не заболевание, по поводу которого проводилось лечение. Это означает, что основным заболеванием является смертельная ятрогения, независимо от того, правильно или неправильно, по ошибочному или истинному диагнозу проводилось лечение". Тем более при этом не решается вопрос о преднамеренном или непреднамеренном причинении вреда. Таким образом, место ятрогенной патологии в диагнозе определяется только ее ролью в танатогенезе, и она может фигурировать в качестве разновидности основного заболевания или включаться в сопутствующую патологию.

Социально - юридические аспекты

С точки зрения юридической практики важно, что предлагаемое определение ятрогений полностью согласуется с правовыми нормами "вред здоровью", "определение степени вреда здоровью", "ненадлежащее оказание медицинской помощи", появившимися в новых Уголовном и Гражданском кодексах, а также в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 30; 31; 67; 68). При этом, конечно же, мы имеем в виду вред, принесенный как отдельному гражданину, так и обществу в целом. Унификация определения, углубленное изучение и разработка медико - правовой классификации ятрогений важны и для формирующейся сейчас судебной практики по искам пациентов к врачам. Мы разделяем тревогу многих специалистов по поводу применения судами "усеченного" состава гражданского правонарушения по искам пациентов (то есть без доказательства вины причинителя вреда). Жизнь показывает, что судья не всегда обременяет гражданский процесс проведением компетентной и весьма сложной медицинской экспертизы. Он удовлетворяется установлением вреда здоровью пациента, не утруждая суд установлением противоправности действий врача и связи между его действиями и фактом ухудшения здоровья. Это вполне может окончиться наступлением ответственности медицинского персонала за естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, в том числе и при несчастных случаях в медицине. Легко представить возможные последствия такого подхода: - к ответственности чаще будут привлекаться врачи, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов; - создаются предпосылки для того, чтобы парализовать инициативу при оказании ургентной (т. е. экстренной) помощи; - возникает мотивация для отказа от рискованных вмешательств; - возрастает опасность погружения медицины в море судебных разбирательств, удорожания и снижения доступности врачебной помощи ввиду необходимости страхования гражданской ответственности. Действительно, обществу более выгодно, если при рассмотрении исков пациентов суды будут исходить из положений ГК РФ о необходимости всех условий наступления гражданской ответственности медицинского персонала. Категорическим условием для усиления позиции пациента является совершенствование системы информатизации медицинского обслуживания с гарантией получения достоверных сведений. Не последнюю роль в этом может сыграть правильное понимание сути ятрогений, отличающихся высокой вероятностью "естественного" риска вмешательств. Подчеркиваем, такая оценка ятрогений будет способствовать открытому анализу неблагоприятных исходов, а не "оборонительной" позиции медиков по отношению к пациентам. Мы считаем, что с официальным введением понятия "ятрогения" и его классификации в практику медицины и права следует поторопиться. С медико - правовой точки зрения подробная классификация важна для социальной перспективы формирующейся сейчас судебной гражданской практики. Многочисленны примеры издержек "оборонительной медицины" в США, где ранее судебную перспективу имели только случаи неосторожного причинения вреда, а в последние годы - "любой плохой результат лечения". Американская медицинская общественность пришла к необходимости разъяснять населению, что неблагоприятные исходы могут случаться даже у идеального врача в идеальных условиях, а также заблаговременно информировать пациентов о возможной неопределенности исхода или неблагоприятных последствиях медицинских процедур. Последнего невозможно достичь без открытого, целенаправленного учета, анализа ятрогений не только с медицинской, но и с правовой и этической позиций. Важно, чтобы врач и юрист могли достичь понимания существа ятрогений, несчастного случая, врачебной ошибки, медицинской услуги, виновных и невиновных рисков, поскольку проблема правового сопровождения охраны здоровья назрела и со временем ее актуальность только возрастет.

Медико - правовая классификация ятрогений

Виновный риск Естественный риск

Влекущие уголовную Влекущие Не влекущие ответственность или гражданскую ответственности смешанную ответственность ответственность (в сочетании с гражданской)

- умышленное - при неосторожном - при причинении причинение вреда причинении легкого вреда в результате любой тяжести вреда здоровью; несчастного случая (ст. ст. 105, 111, - при причинении как 112 УК РФ); вреда здоровью любой непрогнозируемого - неосторожное тяжести в условиях медицинского исхода причинение вреда; крайней (ст. 1064, п. 2); - по самонадеянности необходимости - при причинении при причинении ст. 1067 ГК РФ); вреда в результате тяжкого и средней - при причинении несчастного случая тяжести вреда вреда здоровью как объективно здоровью (ст. ст. ненадлежащим непреодолимого 109, 118 УК РФ); исполнением исхода (ст. 1064, п. - по небрежности медицинской услуги 2); при причинении <*> (ст. ст. 737, - при причинении смерти, тяжкого и 739, 503, 783 ГК вреда в результате средней тяжести РФ); грубой вреда здоровью ------------- неосторожности (ст. ст. 109, 118 самого пациента (ст. УК РФ); 1083, п. 2 ГК РФ); - причинение вреда - при причинении - при причинении здоровью в вреда здоровью вреда здоровью в результате вследствие условиях разглашения недостоверной или обоснованного врачебной тайны (ст. недостаточной правомерного риска 137 УК РФ, п. 2) информации о (ст. 1064, п. 3); медицинской услуге - при причинении (ст. 732 ГК РФ) <*>; вреда здоровью в - при причинении условиях крайней вреда здоровью ввиду необходимости (ст. неосуществления 1067, абз. 2); надзора за - причинение вреда несовершеннолетними здоровью при наличии в ЛПУ в момент умысла потерпевшего причинения вреда (ст. 1083 ГК РФ, п. (ст. ст. 1073, 1074 1). ГК РФ).

Название документа