Организация профилактики наркомании и реализация программ "снижения вреда" (зарубежный опыт)
(Костенников Д. В., Баранов О. В.) ("Наркоконтроль", 2006, N 2) Текст документаОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ НАРКОМАНИИ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГРАММ "СНИЖЕНИЯ ВРЕДА" (ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ)
Д. В. КОСТЕННИКОВ, О. В. БАРАНОВ
Костенников Д. В., заслуженный юрист Российской Федерации, г. Москва.
Баранов О. В., г. Москва.
Положение о взаимосвязи программ сокращения спроса на наркотики и сокращения их предложения составляет основу общепризнанной государствами - членами ООН стратегии, позволяющей в перспективе добиться максимального успеха в решении наркопроблемы. Необходимость такого комплексного и сбалансированного подхода полностью поддерживается политическим руководством Российской Федерации. Организация системы профилактики является частью государственной политики по сокращению спроса на незаконно потребляемые наркотики. На основе Федеральной целевой программы "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 - 2009 годы" <1>, целевых антинаркотических программ субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в настоящее время в России идет процесс формирования системы профилактики незаконного потребления наркотиков. Профилактика наркомании становится составной частью комплекса мер социальной поддержки, помощи и социальной реабилитации лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации. -------------------------------- <1> Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2005 г. N 561 "О Федеральной целевой программе "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005 - 2009 годы" // Собрание законодательства Российской Федерации. Ст. 335.
Между тем во многих государствах, столкнувшихся с проблемой массового злоупотребления наркотиками гораздо раньше России, накоплен немалый опыт организации мероприятий, направленных на снижение незаконного спроса на наркотики. Изучение опыта профилактической работы зарубежных специалистов, обмен информацией и объединение усилий в сфере профилактики наркомании и ее негативных последствий являются одним из перспективных направлений комплексного и системного подхода в решении проблем предупреждения распространения наркомании. Определенный интерес представляют опыт организации профилактики наркомании и практика реализации программ "снижения вреда" на территории Германии. Немецкие эксперты разделяют мнение о наличии разносторонних связей наркобизнеса с международными и террористическими организациями. Противодействие наркоугрозе здесь рассматривают в качестве одного из ключевых направлений борьбы с международным терроризмом, особенно в части перекрытия каналов его финансирования. Германия относится к числу крупнейших в Европе стран - потребителей наркотиков, на рынке которой, по данным Федеральной службы уголовной полиции (БКА), доминируют наркотики из Афганистана (героин, опий), Колумбии (кокаин, марихуана) и Нидерландов (экстази). Спецслужбы отмечают, что ввиду удобного географического положения Германия приобретает все более заметную роль как страна транзита нелегальных наркотиков: кокаина и экстази - из Западной Европы в направлении стран Восточной и Юго-Восточной Европы (включая страны СНГ и Россию), героина и амфетаминов - из Восточной Европы в направлении Западной Европы и Скандинавии. Немецкие специалисты встревожены высоким уровнем потребления наркотических средств в Германии, особенно лицами в возрасте 15 - 25 лет. Меры противодействия наркоугрозе основаны на параллельном наращивании усилий по борьбе с нелегальным наркооборотом в самой Германии, интенсификации ее участия в международном антинаркотическом сотрудничестве, введении на национальном и международном уровне более жестких мер регулирования легального оборота наркотиков для предотвращения их утечки в нелегальный оборот. В Берлине считают приоритетным разработку и осуществление в Германии и других странах Европейского Союза в течение ближайших нескольких лет комплекса мероприятий в целях сокращения внутреннего спроса на наркотики. При этом особое внимание следует уделять реализации превентивных мер просветительско-образовательного, воспитательного и медицинско-профилактического характера. Они призваны, во-первых, внедрять в массовое сознание модель поведения, основанную на активном неприятии потребления наркотических средств и психотропных веществ, во-вторых, помогать лицам, страдающим наркозависимостью, избавиться от нее путем применения всего спектра общепризнанных методов лечения. Применяются также методы "заместительной терапии". В этом основная идея принятого правительством Германии 25 июня 2003 г. "Плана действий в отношении наркотиков и наркомании" (Aktionsplan Sucht und Drogen). "План действий - 2003" представляет собой комплексную национальную стратегию противодействия наркоугрозе на 5 - 10 лет и заменяет утвержденный в 1990 г. "Национальный план по борьбе с наркотиками", который, как они считают, более не отвечает современным научным данным об оптимальных методах профилактики и лечения наркозависимости. Политика Германии в области противодействия незаконному распространению наркотиков и наркомании согласно "Плану действий - 2003" проводится по четырем основным направлениям: предупреждение (Prevention), консультирование и терапия (Beratung und Therapie), оказание помощи для выживания (Uberlebungshilfe), меры по сокращению предложения (Repression und Angebotsreduzierung). Своими долгосрочными целями в антинаркотической сфере, применительно к ситуации внутри страны, правительство Германии провозгласило: - создание условий, препятствующих или существенно задерживающих начало потребления наркотиков; - принятие мер, обеспечивающих своевременное реагирование и сокращение "рискованных" (инъекционных) способов употребления наркотиков; - освобождение от наркозависимости лиц, страдающих ею, при помощи всех имеющихся в распоряжении современной медицины терапевтических средств. Одна из главных особенностей "Плана действий - 2003" состоит в том, что предусмотренные в нем меры распределены по целевым группам (дети, молодежь, женщины, мигранты и переселенцы), а также в зависимости от степени вовлеченности человека в употребление наркотиков. В частности, проводится различие между мерами "первичного предупреждения" (призванного в социально-психологическом плане подготовить человека к "встрече" с наркотиками) и "вторичного предупреждения" (ориентированного на тех, кто уже "вступил в контакт" с наркотиками, но не стал наркоманом) и медицинскими мерами. Другая важная особенность "Плана действий - 2003" заключается в том, что им охватываются и "легальные" психоактивные вещества, что, как здесь полагают, способствует заметному повышению эффективности комплекса превентивных мер. Немецкие эксперты считают, что предусмотренные "Планом действий - 2003" мероприятия четко ориентированы на соответствующие антинаркотические конвенции ООН, рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также рекомендации в отношении сокращения спроса на наркотики, утвержденные в рамках Комиссии при ООН по наркотическим средствам. При выполнении своих задач в сфере противодействия наркоопасности Правительство Германии опирается на поддержку профильных научно-исследовательских и научно-методических центров, главными из которых являются: Институт терапевтических исследований (Institut fur Theraphieforscfiung, IFT), Федеральный центр здравоохранительного просвещения (Bundeszeritrale fur gesimdheitliche Aufldartmg, BZgA) и Главная германская служба изучения наркомании (Deutsche Hauptste le fur Suditfragen, DHS), в совокупности образующие германский "пункт связи" действующей в рамках ЕС "Европейской сети пунктов наблюдения за наркотиками и наркозависимостью" (EBDD). В контексте борьбы с незаконным оборотом наркотиков и противодействия наркомании первостепенное значение в Германии придается организации тесного взаимодействия органов государственной власти с органами местного самоуправления (коммунами) и представителями гражданского общества. На каждый вид деятельности по участию в обороте наркотиков, в том числе на их производство, обработку, распространение, отчуждение, ввоз и вывоз, требуется разрешение Федерального института по лекарственным средствам и медицинской продукции (Bundesinstitut fur Arzneimittei und Medizinprodukte), на который возлагается общий контроль над оборотом наркотиков. Ему принадлежит исключительное право на изготовление и выделение специальных формуляров для выдачи наркотиков в медицинских целях. Подведомственной сети органов по контролю на местах у института нет. Он опирается на поддержку федеральных и земельных органов, Таможенное управление, Федеральную службу пограничной охраны, Федеральное ведомство по сельскому хозяйству и продовольствию, участвующих в системе контроля над оборотом наркотиков в пределах их компетенции. Перечисленные органы снабжают институт сведениями об обороте наркотиков, а институт в свою очередь обрабатывает стекающуюся к нему информацию и на этой основе готовит ежегодные доклады Генеральному секретарю ООН о выполнении ФРГ универсальных антинаркотических конвенций. Неотъемлемой частью усилий по предупреждению незаконного распространения наркотиков является комплекс мер по снижению уровня потребления широкого спектра легальных психоактивных веществ, вызывающих зависимость и наносящих ущерб здоровью (алкоголь, табак, ряд медицинских препаратов). Так, в соответствии с "Планом действий - 2003" среди лиц в возрасте 12 - 17 лет произошло снижение доли курящих с 28 до 20 процентов. С 1 июля 2003 г. вступили в силу поправки к федеральному закону о защите молодежи (Jugendschutzgesetz), вводящие запрет на продажу табачных изделий лицам, не достигшим 16 лет, а также показ в кинотеатрах до 18.00 роликов, рекламирующих эти изделия. С 3 октября 2002 г. вступили в силу изменения к распоряжению об оборудовании рабочих мест (Arbeitsstattenverordnung), налагающие на работодателя обязанность по защите работников от "пассивного" курения. В соответствии с распоряжением об изготовлении табачных продуктов (Tabakprodukt-Verordumg) от 20 ноября 2002 г. ужесточены требования к содержанию предостерегающих надписей на сигаретных упаковках. Германия участвует во всех универсальных антинаркотических конвенциях (Единая конвенция о наркотических средствах 1961 г. с поправками 1972 г., Конвенция о психотропных веществах 1971 г. и Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 г.), выступает за скорейшее присоединение к ним возможно более широкого круга государств, эффективное и полное выполнение государствами своих обязательств. Немецкие специалисты полагают, что эти Конвенции создают достаточно надежную базу для координации государствами - членами ООН их усилий по противодействию наркоугрозе, позволяют внедрять новые методы профилактики и лечения наркозависимости. Кроме того, "План действий - 2003" предусматривает использование заместительной терапии, целью которой является стабилизация состояния лиц, страдающих от героиновой наркозависимости, а также создание условий для их последующей реабилитации и ресоциализации. Предполагается расширить сеть амбулаторий, в которых будет практиковаться заместительная терапия, и повысить качество психиатрической помощи, предоставляемой пациентам в рамках прохождения ими соответствующих реабилитационных курсов. Правительство Германии исходит из того, что заместительная терапия призвана в перспективе стать важной составляющей глобальной стратегии ограничения и контролируемого сокращения спроса на нелегальные наркотики. Последовательно совершенствуя практику применения заместительной терапии, Германия совместно с партнерами по ЕС считает нужным расширять круг ее сторонников в международном формате прежде всего за счет привлечения в него стран Центральной и Восточной Европы, Российской Федерации и других государств СНГ. В этих целях используются механизмы ООН, Совета Европы (в частности, "Группы Помпиду"), других международных организаций. В качестве аргументов, подтверждающих правильность этой линии, приводятся ссылки на позитивные результаты применения заместительной терапии в Германии. Соответствующие пилотные проекты осуществляются с 1999 г. в ряде крупных городов. По данным Минздрава Германии, применение заместительной терапии привело к значительному уменьшению смертности среди наркоманов (15 - 17% в год). По приблизительным оценкам, в Германии насчитывается около 150 тыс. наркоманов, а смертность среди них составила в 2002 г. 1513 человек. В профильные медучреждения, практикующие заместительную терапию, обратилось свыше 50 тыс. пациентов. По сведениям Федеральной палаты медиков Германии, благодаря применению заместительных методик на базе метадона, левометадона и бупренорфина удается стабилизировать состояние больных и вовлечь их в программы помощи, психологической и социальной реабилитации по линии стационарных и амбулаторных медучреждений и муниципальных центров помощи наркоманам. По данным германских правоохранительных органов, в результате этих программ наблюдается уменьшение количества преступлений, связанных с употреблением наркотиков. Удается заметно снизить уровень заболеваемости лиц, относящихся к "группам риска", тяжелыми инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, гепатит). С учетом этого заместительная терапия подается здесь в качестве инновационной и не имеющей слабых мест технологии, внедрение которой позволит продвинуться в достижении антинаркотических целей и задач, зафиксированных в программах действия ЕС и ООН по наркотикам, а также одобренном Правительством ФРГ в июне 2003 г. национальном плане действий в отношении наркомании и наркотиков. В соответствии с правилами Федеральной палаты медиков ФРГ заместительная терапия может применяться для лечения лиц, страдающих явно выраженными формами острой наркозависимости, вызванной длительным употреблением героина. Факт обращения за помощью пациента, страдающего героиновой наркозависимостью, и сведения о предписанном ему курсе лечения с использованием заместительной терапии передаются в федеральный пункт по опиатам при Институте по препаратам и медицинской продукции и заносятся в специальный регистр. Лечащий врач не вправе продолжать начатый курс лечения методом заместительной терапии при наличии у него сведений или серьезных оснований полагать, что пациент попутно употребляет нелегальные наркотики. Пункты, в которых допускается употребление наркотических средств в терапевтических целях, должны отвечать требованиям сертификации и находиться под контролем полиции. В последнее время на международном уровне широко обсуждается вопрос об использовании метода заместительной терапии в отношении наркоманов. Однозначного подхода к оценке этого метода пока не существует. Любая страна вправе сама принимать решение о внедрении заместительной терапии в соответствии с внутренним законодательством. Кроме ФРГ этот метод практикуется в странах Западной Европы (Австрия, Бельгия, Греция, Ирландия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Финляндия, Франция, Швейцария), США и Австралии, а также в ряде государств Центральной и Восточной Европы (Болгария, Румыния, Хорватия) и СНГ (Азербайджан, Молдавия, Украина) для лечения преимущественно инъекционной опиоидной (опий, морфин, кодеин, героин и др.) зависимости с использованием синтетических наркотиков того же опиоидного ряда (преимущественно метадон и бупренорфин). Широкомасштабные программы заместительной терапии с использованием героина развернуты в Швейцарии и Нидерландах. Менее широко этот метод используется в Великобритании, Германии и Испании. Тем не менее и в Евросоюзе нет единой позиции по вопросу о применении заместительной терапии. Специалисты ЕС собирают и анализируют информацию о результатах применения этой методики, которая накапливается в Европейском мониторинговом центре по наркотикам и наркозависимости, расположенном в Лиссабоне. В самом Управлении ООН по наркотикам и преступности (УНП) также нет однозначной оценки эффективности заместительной терапии как способа лечения наркозависимости, поскольку страны, широко ее применяющие, не спешат делиться с ООН статистическими данными в этой области в силу достаточно негативного отношения к этой практике в УНП и в ряде государств, в том числе в России и странах Латинской Америки (за исключением Мексики). В ряде стран (Армения, Лаос, Мексика, Филиппины, ЮАР) хотя и нет практики применения заместительной терапии, однако единичные случаи ее использования все же существуют, поскольку законодательно это не запрещено. В большинстве случаев такая ситуация обусловливается тем, что в этих странах количество наркоманов, использующих так называемые тяжелые инъекционные наркотики, в том числе героин, сравнительно невелико. В основном вся информация о применении в странах заместительной терапии аккумулируется в ВОЗ. Проанализировав опыт использования программ заместительной терапии, можно сделать некоторые выводы. Среди положительных аспектов применения заместительной терапии в основном называют следующие: - снижение количества лиц, потребляющих нелегальные наркотики; - снижение криминальной активности участников программы; - снижение риска распространения серьезных инфекционных заболеваний, таких как СПИД, гепатиты В и С, туберкулез и др.; - стабилизация общего психосоматического состояния клиентов программы и повышение степени их социальной адаптации. Между тем с медицинской точки зрения "заместительная терапия" не является "терапией", т. е. лечением, ни тем более "заместительным лечением". В медицине под заместительной терапией понимается назначение препаратов, идентичных веществам, вырабатываемым в самом организме, в случае частичной или полной потери функции органа, например лечение инсулином сахарного диабета, гормональная терапия и т. п. Метод так называемой заместительной терапии в отношении лица, страдающего наркоманией, означает только замену наркотика и способа его употребления. Программы заместительной терапии, особенно метадоновая, после периода неоправданно больших ожиданий стали вызывать все большую критику со стороны врачей и специалистов тех стран, где они стали проводиться. К негативным сторонам применения программ заместительной терапии относятся следующие: - высокая стоимость программы заместительной терапии (по информации ООН, в Швейцарии стоимость программы для одного пациента с использованием героина в год доходит до 14 тыс. долларов США, бупренорфина - 11 тыс. долларов США и метадона - 9 тыс. долларов США. В эту стоимость входят не только лекарственные препараты, но и услуги персонала, пребывание в клинике, расходы по дальнейшему лечению, реабилитации и адаптации к нормальной жизни); - злоупотребление наркотиками в частных клиниках; - утечки применяемых при заместительной терапии наркотиков в нелегальный оборот и увеличение случаев смертности в результате передозировок (в частности, при незаконном потреблении метадона <2>); -------------------------------- <2> Кроме того, метадон обладает относительно высокой токсичностью, которая приводит к возникновению соматических и психических осложнений.
- применение метадона способствует быстрому приобретению больными стойкой зависимости от препарата, которая лечится даже сложнее, чем зависимость от героина <3>. -------------------------------- <3> Романова Л. И. Наркомания и наркотизм. СПб.: Юридический центр Пресс, 2003. С. 185.
Нередко высказывается мнение о том, что заместительная терапия фактически представляет собой узаконенную форму обеспечения наркоманов, по сути, такими же наркотическими средствами (наркотическим пайком за счет налогоплательщиков), позволяя лишь снимать у них абстинентный синдром. Практически все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является "решающим" методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических и реабилитационных мероприятий. По этой причине вывод о реальной эффективности этого метода в плане формирования полных ремиссий, по литературным данным, сделать довольно затруднительно <4>. -------------------------------- <4> См.: Надеждин А. В. К вопросу о "заместительной терапии" у больных героиновой наркоманией // http://www. narkotiki. ru, 2006.
В Российской Федерации метод заместительной терапии не применяется по следующим основаниям. Во-первых, применение наркотических средств, используемых в программах заместительной терапии, при лечении наркомании запрещено Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" <5>. Во-вторых, убедительные положительные результаты применения данного способа в других странах отсутствуют. Кроме того, имеются данные об утечках применяемых в программах заместительной терапии наркотических средств в незаконный оборот. В государствах, где использование метадона разрешено, он попадает "на улицу" обычно из легального источника - больниц и клиник <6>. -------------------------------- <5> Собрание законодательства Российской Федерации. 1998. N 2. Ст. 219. <6> Веселовская Н. В., Коваленко А. Е., Папазов И. П. и др. Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. М.: Нарконет, С. 210.
Применение программ заместительной терапии никак не относится к реализации права человека на охрану здоровья. Применение заместительной терапии метадоном или иными наркотическими средствами может полностью разрушить сложившуюся систему лечения и реабилитации больных наркоманией. Следует также считаться с тем обстоятельством, что в России это пока один самых дорогих и редких наркотиков. Учитывая опыт прошлого, можно с большой степенью уверенности предположить, что лечение героиновой наркомании метадоном в России приведет не к сокращению, а к резкому увеличению больных наркоманией, в том числе с метадоновой зависимостью. Введение заместительной терапии для лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда, по нашему мнению, приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она может рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе. В отличие от заместительной терапии определенный опыт реализации программ по обмену шприцев и игл в России имеется, учитывая который также можно указать на некоторые неблагоприятные последствия его применения: - возле мест раздачи шприцев ухудшается криминогенная обстановка (возрастает количество нарушений общественного порядка, происходит реализация наркотиков и т. п.). Кроме того, встречаясь в этих местах с другими наркоманами, потребители наркотиков расширяют свой криминальный опыт и преступные связи. Все это способствует росту незаконного оборота наркотиков; - ментальность российских наркоманов заключается в том, что для них проблема сохранения здоровья не является приоритетной. Например, в отечественной практике широко распространена форма торговли наркотиками, помещенными в шприц. Такой шприц покупают в складчину 2 - 4 потребителя и колются по очереди. Значительное место занимают в незаконном обороте различные "грязные" наркотики - ацетилированный опий, эфедрон и т. п., что нехарактерно для зарубежных наркоманов. Достоверно известны случаи, когда наркоман, зная о наличии СПИДа у другого наркомана, все-таки брал у него шприц и делал себе инъекцию. Поэтому раздача чистых шприцев не дает особого эффекта в предупреждении СПИДа в России; - раздача шприцев наркоманам не решает проблему предотвращения наркотизации населения. Эта программа, напротив, создает более комфортные условия для потребления наркотиков. Поэтому средства нужно использовать на профилактику, медико-социальную реабилитацию, борьбу с незаконным оборотом наркотиков, что соответствует национальной политике, утвержденной Президентом и парламентом России в 1993 г.; - программа раздачи шприцев фактически является первым шагом к легализации потребления наркотиков, что совершенно недопустимо с позиции российской государственной антинаркотической политики, законодательства и конвенциональных обязательств России; - сторонники программы обмена шприцев заявляют, что в процессе ее проведения они имеют отличные условия для проведения социологических исследований среди потребителей наркотиков. Однако такие же условия имеются в лечебных учреждениях, местах лишения свободы, реабилитационных центрах и т. п. Опыт раздачи шприцев в ходе эксперимента в городах Санкт-Петербурге и Ярославле выявил негативные моменты. Один из участников этой программы был уличен в распространении наркотиков среди посетителей пункта раздачи шприцев. Автобус, который использовался для проведения программы, был сожжен. Во многих странах к программам обмена шприцев отрицательное отношение. Даже на родине программы раздачи шприцев - США - федеральное правительство не поддерживает и не финансирует эти программы, и они существуют исключительно на частные пожертвования. А, например, в Нью-Йорке обмен шприцев запрещен законом. Таким образом, следует признать, что слепое копирование зарубежного опыта без учета ситуации в каждой конкретной стране с ее собственными криминологическими, юридическими, этическими и психологическими проблемами, без "наложения" на имеющуюся систему противодействия распространению наркомании нецелесообразно. С одной стороны, программы "снижения вреда", в частности работа с наркоманами на улицах, повышение степени их социализации, формирование побудительных мотивов к отказу от наркотиков, представляют несомненный интерес, однако, с другой стороны, они еще нуждаются в серьезном осмыслении и коррекции, прежде всего с учетом принципа "не навреди", т. е. чтобы в результате их применения не были созданы новые предпосылки для вовлечения людей в наркопотребление и незаконный оборот наркотиков.
------------------------------------------------------------------
Название документа