Если родитель или иной законный представитель пациента отказывается от медицинского вмешательства
(Мохов А. А.) ("Спорт: экономика, право, управление", 2008, N 1) Текст документаЕСЛИ РОДИТЕЛЬ ИЛИ ИНОЙ ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПАЦИЕНТА ОТКАЗЫВАЕТСЯ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
А. А. МОХОВ
Мохов Александр Анатольевич, доктор юридических наук, профессор кафедры гражданского права и процесса ГОУ ВПО "Волгоградский государственный университет".
В связи с реформированием сферы здравоохранения, отказом от патерналистской системы оказания медицинской помощи населению в действующем отечественном законодательстве в конце XX века впервые было прямо закреплено право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства. Под медицинским вмешательством понимают правомерное, прямое или опосредованное воздействие на организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний, предотвращения нежелательной беременности, а также удовлетворения иных потребностей индивида, осуществляемое специально подготовленным лицом (врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем). Иными словами, под медицинским вмешательством понимают самые разнообразные виды медико-здравоохранительных воздействий: лечебные, диагностические, профилактические, реабилитационные, протезные, научно-исследовательские вмешательства в медицине. Способы или методы воздействия весьма многообразны: физическое, химическое, психическое, медикаментозное и др. К видам медицинского вмешательства в медицине относят и такие формы, как: медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция и др. Согласно ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Статья 31 Основ детализирует понятие права на информацию о состоянии своего здоровья: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения". Исключения из этого законодательно закрепленного правила прямо перечислены законодателем. Так, в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить волю, а медицинское вмешательство должно быть проведено незамедлительно, вопрос о его проведении решает консилиум. При невозможности созвать консилиум (как правило, в ночное время) вопрос о вмешательстве и его объеме решает лечащий (дежурный) врач, с последующим уведомлением руководства лечебно-профилактического учреждения о выполненном таким образом вмешательстве. Законодатель в этом клиническом случае, на наш взгляд, исходит из презумпции согласия лица на медицинское вмешательство <1>, т. е. предположения, что гражданин, жизни которого угрожает непосредственная опасность, будь он в состоянии выразить свою волю, согласен на проведение вмешательства, целью которого является спасение жизни. -------------------------------- <1> См. подробнее: Презумпция согласия лица на медицинское вмешательство и ее значение в гражданском процессе // Арбитражный и гражданский процесс. 2004. N 3.
Важным для целей нашей публикации является тот факт, что в отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста, и граждан, признанных недееспособными, функции субъекта принятия решения о медицинском вмешательстве возлагаются на законных представителей таких пациентов. Кроме того, следует учитывать, что этим категориям пациентов также должна сообщаться необходимая информация о вмешательстве. Например, ст. 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан прямо закрепляет за несовершеннолетними право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. По общему правилу законные представители пациента действуют в его интересах и учитывают рекомендации лечащего врача или консилиума врачей. Однако нельзя исключить клиническую и одновременно правовую ситуацию, когда между представителями пациента и лечащим врачом может возникнуть конфликт относительно необходимости медицинского вмешательства. Например, родители ребенка, не достигшего пятнадцатилетнего возраста, в силу религиозных или иных убеждений отказываются от дачи согласия на конкретное медицинское вмешательство (производство полостной операции, переливание крови и ее компонентов и др.), а лечащий доктор считает, что в интересах ребенка, в интересах поддержания его здоровья либо сохранения жизни такое вмешательство является обязательным (имеются абсолютные показания к медицинскому вмешательству). Аналогичный конфликт может возникнуть между врачом и законным представителем гражданина, признанного судом недееспособным. Такие конфликты в соответствии с действующим законодательством окончательно разрешаются в судебном порядке. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, лечебно-профилактическое учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Названные Основы лишь ограничиваются указанием на орган по разрешению возникшего конфликта, но не на порядок его разрешения. Не содержится специальных указаний на этот счет и в ГПК РФ. Иными словами, механизм судебной защиты прав таких категорий граждан состоит лишь в указании на разрешение данного вопроса судом. Возникает в связи с изложенным ряд важных вопросов: кто и в какие сроки обращается в компетентный суд? Какой суд является компетентным? Каков порядок и срок вступления вынесенного судом решения в силу? Какова правовая природа этой категории дел? В настоящее время в доступной юридической литературе нет ответов на эти вопросы. Не сложилась и однообразная практика по этим делам в силу их немногочисленности, от чего не снижается их социальная значимость. Понятно, что заинтересованным лицом, которое может обратиться в суд в силу прямого указания закона, является лечебно-профилактическое учреждение в лице его руководителя (главного врача) или иного лица, выступающего от его имени в процессе по доверенности. Сроки обращения с заявлением (под заявлением пока мы понимаем общее наименование процессуального документа) в суд, рассмотрения дела по существу и вынесения решения должны быть сжатыми (клиническая ситуация обычно не позволяет разрешать дело в течение дней или недель). Решение по такому делу должно вступать в силу немедленно. Лишь при получении в течение нескольких часов одних суток на руки администрацией лечебно-профилактического учреждения решения суда, вступившего в законную силу, позволяющего приступить к осуществлению необходимого медицинского вмешательства, есть какой-либо практический смысл такого обращения в суд, возможность благоприятного для жизни или здоровья пациента исхода. Исходя из этой логики, суд, разрешающий такое дело по существу, должен располагаться по месту нахождения лечебно-профилактического учреждения (заявителя). Однако и здесь нас поджидают сложности. Медицинские вмешательства оказываются и в отдаленных районах (должен ли это быть районный суд или может быть мировой судья?), и на кораблях, и на воздушных судах, и проч. Для разрешения вопроса о виде судопроизводства по такого рода делам требуется в первую очередь определить характер правовых связей субъектов материальных правоотношений. Анализ структуры материальных правоотношений на первый взгляд приводит нас к выводу, что конфликт между представителями пациента (родственники, свойственники и др.) и администрацией медицинской клиники носит исключительно "горизонтальный" характер. Медицинское вмешательство и отказ от него по общему правилу являются правами пациента (либо законного представителя пациента), не подлежащими ограничению. Исключения из данного правила, перевод их в иную, публично-правовую сферу должны быть прямо предусмотрены законом. Так, в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: непосредственную опасность лица для себя и окружающих; беспомощность лица, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенный вред здоровью лица вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. В последних двух случаях психиатрическое освидетельствование проводится с санкции суда. Для нас представляет интерес возможность оказания психиатрической помощи без согласия пациента и его представителя в случае существенного ухудшения психического состояния здоровья, если лицо будет оставлено без помощи. Медицинское освидетельствование граждан в силу требований ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" является одним из важнейших элементов предупреждения распространения ВИЧ-инфекции. По общему правилу освидетельствование является добровольным, т. е. производится с согласия лица (либо его представителя). В то же время обязательному освидетельствованию в соответствии со ст. 9 Закона подлежат: доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; лица, занятые отдельными видами профессиональной деятельности; лица, находящиеся в местах лишения свободы. В соответствии с ч. 2 ст. 7 ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. Как можно убедиться из анализа действующего законодательства и теории вопроса, на медицинских работников и лечебно-профилактические учреждения вне зависимости от их статуса, организационно-правовой формы и других признаков и индивидуализирующих характеристик возлагается ряд особых функций, обусловленных защитой общественных или публичных интересов при оказании медицинской помощи <2>. -------------------------------- <2> См. подробнее: Мохов А. А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб.: Юридический центр Пресс, 2003.
При столкновении интересов отдельных участников гражданских правоотношений (в широком их понимании) должны учитываться также интересы общества, нормы морали и нравственности. В соответствии с ч. 3 ст. 55 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц. Реализация этой нормы в части защиты, с одной стороны, здоровья и жизни лица, которое не может в силу определенных обстоятельств (фактического или юридического свойства) лично выразить свою волю, с другой - нравственности, здоровья, прав и интересов других лиц (при наличии некоторых болезней), допускает, на наш взгляд, не только принудительное либо недобровольное лечение, освидетельствование и др., но и лечение больных по жизненным показаниям независимо либо вопреки воле их законных представителей. Таким образом, принцип добровольности медицинского вмешательства, закрепленный в действующем законодательстве, носит не абсолютный, а относительный характер. Ограничения действия этого принципа могут устанавливаться федеральным законом. Нельзя не отметить и тот факт, что в действующих Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в части исследуемого нами вопроса, на наш взгляд, закреплена нежизнеспособная конструкция, как осложняющая ее практическое применение в медицинской практике, так и вызывающая некоторые теоретические проблемы. На практике медики используют различные уловки, чтобы использовать необходимые им методы, способы вмешательства на основании заключения консилиума, но без получения согласия представителя пациента (операции в ночное время, использование административного ресурса, введение в заблуждение относительно существа вмешательства и др.). Не давая правовой оценки действиям "во благо", но вопреки требованиям закона, полагаем, что было бы правильным предоставить право решения вопроса о медицинском вмешательстве по жизненным показаниям этим категориям пациентов при отказе их родителей или иных законных представителей от медицинского вмешательства по жизненным показаниям исключительно на основании приказа главного врача медицинского учреждения, выносимого по результатам заключения консилиума врачей (который можно собрать в любое время), а не на основании волеизъявления законного представителя пациента. Для этого ст. 33 Основ в критикуемой части должна претерпеть следующие изменения: "При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, решение о медицинском вмешательстве и его объеме вправе принять руководитель лечебно-профилактического учреждения на основании заключения врачей (консилиума). Принятое решение о медицинском вмешательстве и его объеме может быть обжаловано в суд по месту нахождения лечебно-профилактического учреждения". Изложенное выше позволяет сделать вывод о возможности отнесения исследуемой нами категории дел к делам, возникающим из публичных правоотношений. В этом случае родитель или иной законный представитель пациента, считающий, что его права нарушены действиями администрации лечебно-профилактического учреждения, обращается в суд, где обжалует действия лечебно-профилактического учреждения. В этом случае суд осуществляет довольно ясную и понятную с теоретических и практических позиций деятельность - судебный контроль за законностью действий и решений должностных лиц медицинского учреждения по отношению к гражданину - родителю или иному законному представителю пациента. Именно в производстве по делам, возникающим из публичных правоотношений, осуществляется проверка законности решений и действий органов государственной власти, местного самоуправления, должностных лиц, государственных и муниципальных служащих. Основной задачей суда является проверка правильности принятого руководителем клиники решения о проведении медицинского вмешательства (соответствие медицинского вмешательства имевшей место патологии, что требует проведения судебно-медицинской экспертизы), а также порядка принятия этого решения (получение отказа родителя или иного законного представителя от вмешательства, собирание консилиума, вынесение руководителем приказа о медицинском вмешательстве на основании заключения консилиума). Соответствующий подраздел ГПК РФ следует дополнить главой, предусматривающей порядок производства по делам об оспаривании решений и действий должностных лиц лечебно-профилактических учреждений.
------------------------------------------------------------------
Название документа