Законодательное закрепление права на охрану репродуктивного здоровья
(Костенко О. В., Морозов Р. В.) ("Социальное и пенсионное право", 2012, N 4) Текст документаЗАКОНОДАТЕЛЬНОЕ ЗАКРЕПЛЕНИЕ ПРАВА НА ОХРАНУ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ <*>
О. В. КОСТЕНКО, Р. В. МОРОЗОВ
-------------------------------- <*> Kostenko O. V., Morozov R. V. Legislative consolidation of right to protection of reproductive health.
Костенко Ольга Владимировна, докторант кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет", кандидат медицинских наук.
Морозов Роман Владимирович, аспирант кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет".
В России существует хорошая законодательная база в области охраны репродуктивного здоровья, но систему юридических актов, регламентирующих право на репродукцию, нельзя считать совершенной, она должна постоянно развиваться. Идеи для такого развития подсказаны биомедицинской этикой.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, беременность, роды, закон, клинические исследования, этический комитет.
There is a good legislative base in the field of protection of reproductive health in Russia, but system of the legal certificates regulating the right to a reproduction it is impossible to consider made, it should develop constantly. Ideas for such development are prompted by biomedical ethics.
Key words: reproductive health, pregnancy, childbirth, the law, clinical researches, ethical committee.
Понятие "репродуктивное здоровье" получило распространение в мире в 1980-х гг. и своим содержанием тесно связано с правом женщин и мужчин на охрану здоровья в сфере репродуктивной системы и здоровый образ жизни. По принятому ВОЗ определению, "репродуктивное здоровье - это состояние физического, духовного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования" <1>. -------------------------------- <1> WHO/UNFPA/Мировой банк. Специальная программа исследований. Развитие и исследование проблем воспроизводства человечества. 2007. Июнь.
В этом свете репродуктивное здоровье включает в себя: - безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности; - безопасное прерывание беременности; - возможность доступа и выбор безопасных для здоровья методов и средств контрацепции; - безопасную беременность и уход до родов, в период родов и после родов; - лечение бесплодия; - лечение заболеваний репродуктивной сферы; - лечение заболеваний, передающихся половым путем <2>. -------------------------------- <2> Репродуктивные права граждан в России: реальность и ожидания: Материалы межрегионального семинара. М., 1996. С. 38; Репродуктивное здоровье женщины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Волгоград, 2011. С. 7.
Состояние в сфере репродуктивного здоровья мужчин и женщин в России, а также проблемы законодательного регулирования прав граждан на охрану репродуктивного здоровья, таким образом, уже в значительной части рассматривались в разных работах. В целом состояние репродуктивного здоровья женщин и мужчин резко ухудшилось, и условия получения медицинской помощи, а также возможность доступа к ней за последние годы несколько осложнились. По данным Минздравсоцразвития России (2010 г.), среди женщин зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом (на 100000 женщин): злокачественные новообразования - 262,6, что на 15,7 больше, чем в 2000 г. Число заболеваний раком молочной железы возросло на 8,4, раком матки - на 1,7, раком яичника - на 1,1. Огромен рост числа женщин, у которых впервые установлен сифилис. Если в 2000 г. число женщин с этим диагнозом составляло 8,7, то в 2005 г. - 166,5! Диагноз "эрозия и экропион шейки матки" установлен у каждой 645 женщины, и, хотя статистика показывает здесь некоторое сокращение числа заболевших, у 305,7 женщин было зарегистрировано расстройство менструаций, у 52 - бесплодие и у 1839,6 - осложнения беременности, родов и послеродового периода <3>. -------------------------------- <3> Женщины России: Статистический сборник. М., 2000; Отчет Минздравсоцразвития России. М., 2010.
Состояние репродуктивного здоровья мужчин, видимо, не лучше. Специалисты говорят о росте заболеваемости простатитом, от которого страдают, по разным оценкам, от 25% до трети мужчин детородного возраста. По данным врачей Военно-медицинской академии, примерно половина из обследованных ими мужчин, признанных в свое время годными к несению военной службы и служащих в армии, страдает теми или иными заболеваниями репродуктивной системы. Около трети мужчин страдают бесплодием. Проблема отягощается еще и тем, что в России нет специальной - андрологической - службы охраны репродуктивного здоровья мужчин, специалисты-андрологи буквально на вес золота. И в ближайшие годы трудно ожидать, что положение существенно изменится <4>. -------------------------------- <4> Мужчины и женщины глазами социологов: Материалы научно-практического семинара. М., 2002.
На состояние репродуктивного здоровья женщин и мужчин большое негативное влияние оказывает экологическая обстановка - последствия чернобыльской катастрофы, загрязнение природной среды отходами промышленного производства и т. д. Между тем исследования в этой сфере ведутся в очень ограниченном объеме и большей частью на средства грантов, полученных из зарубежных источников. В целом система охраны репродуктивного здоровья ориентирована прежде всего на оказание помощи женщинам детородного возраста, и преимущественно в период беременности и родов, а также после родов. Вне поля ее охвата оказываются девочки и мальчики, а также подростки, равно как мужчины и женщины позднего репродуктивного и пожилого возраста. Как отмечает О. Г. Фролова, женщины в возрасте 35 - 44 лет составляют 29% от числа женщин репродуктивного возраста России. Они осуществляют активную профессиональную деятельность, растят детей и ведут активную сексуальную жизнь. Между тем состояние их репродуктивного здоровья внушает тревогу. При проведенном под ее руководством выборочном обследовании 1000 женщин у 2/3 пациенток были обнаружены хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы и пищеварения - и все это на фоне гинекологических заболеваний. "Гинекологическая заболеваемость высокая - колеблется от 45 до 65%, по данным разных авторов. Среди заболеваний первое место занимают воспалительные заболевания (50 - 55%), далее - миомы матки, опущение половых органов, нарушения менструального цикла. Около 10% из гинекологических больных этого возраста перенесли оперативное вмешательство на половых органах" <5>. Женщины старше 49 лет намного чаще других возрастных групп страдают от онкологических заболеваний половых органов, а также болезнями системы кровообращения, которые также во многом инициированы состоянием репродуктивной системы. Совсем недавно в России начали рассматривать как болезнь остеопороз, от которого страдает до 3/4 женщин пожилого возраста, а может быть, и больше. Врачи редко оказывают квалифицированную помощь в лечении остеопороза, поскольку мало знают о природе этого заболевания и методах лечения. Равным образом, женщины редко обращаются к врачам по поводу климактерического синдрома, и многие переживают его как "естественное состояние" старения женского организма, используя главным образом традиционные "народные" методы для облегчения своего состояния. Многие из них, как явствует из интервью, полученных нами, боятся климакса и имеют о нем очень смутные представления. Ситуация с состоянием здоровья пожилых женщин такова: как правило, женщины этого возраста чаще других оказывают помощь в уходе за своими близкими - мужьями, детьми, внуками. Когда же возникают ситуации, что в лечебной помощи нуждаются они сами, они не получают ее или получают в гораздо меньшем объеме. -------------------------------- <5> Фролова О. Г. Проблема аборта и контрацепции у женщин групп социального риска // Право на репродуктивный выбор. Безопасный аборт и контрацепция: Материалы Пятой российской конференции по планированию семьи. М., 2003. С. 59 - 60.
Согласно данным исследователей, "по городскому населению пожилые люди составляют до 40% среди обращающихся за медицинской помощью в поликлиники, около 60% - за оказанием помощи на дому, 70% - среди лечащихся в стационаре" <6>. А ведь большинство из них - женщины. И очень часто им отказывают в госпитализации, в вызове скорой помощи, качественном лечении. У этой группы женщин в гораздо меньшей степени есть возможность воспользоваться платными медицинскими услугами, а также услугами по уходу во время болезни. Ситуация не только не находит своего решения на государственном уровне, но просто игнорируется. А ведь здесь мы имеем дело с дискриминацией граждан сразу по двум признакам - по признаку пола и по возрасту, а также нарушением конституционного права на охрану здоровья. Наконец, следует сказать еще об одном факторе, определяющем неблагополучие в сфере репродуктивного здоровья граждан России. Это высокий уровень заболеваемости у подростков - мальчиков и девочек. Рост сексуальной активности подростков, снижение возраста начала половой жизни не только способствовали росту подростковых беременностей и родов, но и существенно повлияли на уровень здоровья многих мальчиков и девочек. -------------------------------- <6> Веселкова И. Н. Демографические факторы здоровья семьи // Семья, гендер и культура: Материалы международных конференций 2004 и 2005 гг. / Под ред. В. А. Тишкова. М., 2006. С. 91.
По данным исследователей, уровень материнской смертности у девочек 13 - 15 лет в четыре раза превышает уровень смертности у 15 - 19-летних. Практически каждая 14 - 17-летняя девочка, ведущая половую жизнь, по наблюдениям врачей, страдает эрозией шейки матки. У подростков обоего пола самая высокая степень риска заболеваний, передаваемых половым путем. Особенно высок этот риск у девочек, поскольку многие мужчины более старших возрастов ищут половых контактов с девочками, мотивируя это более низкой возможностью подвергнуться заражению инфекцией, передаваемой половым путем или ВИЧ. Как отмечает Г. Фридман, "эти проблемы являются не только биомедицинскими, они также серьезно препятствуют социальному развитию личности, мешают ответственному материнству и отцовству, отрицательно влияя тем самым на здоровье будущего поколения..." <7>. -------------------------------- <7> Фридман Г. Глобальный взгляд на репродуктивное здоровье подростков // Планирование семьи. 2004. N 4. С. 13.
Министерство здравоохранения разрабатывает систему мер по отношению к тревожному положению в состоянии здоровья подростков, но осуществляется это крайне медленно. Из-за отсутствия средств медицинская помощь подросткам оказывается не просто в недостаточном объеме, но катастрофически не успевает за ростом заболеваемости, прежде всего инфекционной. Впору уже констатировать развитие эпидемии сифилиса, хламидиоза и других инфекционных заболеваний у подростков. Нужна как минимум федеральная программа, включающая специальное финансирование оказания медицинской помощи и профилактических мер, включая половое санитарно-гигиеническое просвещение, а также подготовку специалистов. Пока же в основном ведутся жаркие баталии между сторонниками полового воспитания в школах и противниками, проводятся парламентские слушания, круглые столы, собираются подписи "за" и "против". И если дело только этим и ограничится, завтра у нас не будет здоровых матерей и отцов. Количество и качество специалистов по охране репродуктивного здоровья также нуждается в увеличении по причине крайней недостаточности, а в ряде случаев - как, например, в андрологии или детской гинекологии - практически полного отсутствия. Кадровые тенденции в сфере здравоохранения не обнадеживают: по данным 2009 г., обеспеченность врачами на 10000 населения составляла 43, а сестрами и акушерками - 85 <8>. -------------------------------- <8> WHO Library Cataloguing-in-Publication Data World health statistics2010. URL: http://www. un. org/ru/development/surveys/docs/healthstats2010.pdf.
Как известно, право граждан на охрану здоровья защищается Конституцией Российской Федерации. Глава 2. Права и свободы человека и гражданина - статья 41. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Правовое регулирование прав граждан на охрану репродуктивного здоровья также отражено в Конституции. Статья 19, пункт 2: Мужчина и женщина имеют равные права и равные возможности для их реализации. Конкретно права граждан на охрану здоровья и на доступ в медицинские учреждения регулируются ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". В нем имеются статьи, посвященные непосредственно репродуктивному здоровью: Статья 51 "Права семьи в сфере охраны здоровья" Статья 57 "Медицинская стерилизация" Статья 80 "Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" Кроме того, имеются статьи, регламентирующие конкретные этапы репродукции. Статья 52 "Права беременных женщин и матерей в сфере охраны здоровья" 1. Материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством. 2. Каждая женщина в период беременности, во время родов и после родов обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 3. Обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет, в том числе через специальные пункты питания и организации торговли, осуществляется по заключению врачей в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации. Цель законодателя - обеспечить максимально благоприятные условия для рождения детей и снизить риски отказа от рождения ребенка. Статья 55 "Применение вспомогательных репродуктивных технологий" 1. Вспомогательные репродуктивные технологии представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства). 2. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. 4. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом. 5. Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Отказ от рождения ребенка допускается и в период беременности, несмотря на то, что данный вопрос постоянно является предметом ожесточенных дискуссий. Нам представляется, что разрешение на прерывание беременности, не наносящее вред здоровью матери, оправданно, так как закономерно следует из принципа уважения субъективных прав и свобод личности. В Законе наложены достаточно строгие ограничения на использование этой процедуры. Статья 56 "Искусственное прерывание беременности" 1. Каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при наличии информированного добровольного согласия. 2. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель. 3. Искусственное прерывание беременности проводится: 1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности: а) при сроке беременности четвертая - седьмая недели; б) при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности; 2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая недели беременности. Как видим, законодатель постарался предусмотреть все случаи, относящиеся к репродуктивному здоровью. Однако сейчас обнаруживается серьезный пробел в законодательстве в связи с новыми достижениями биомедицины. Так, например, в законодательстве никак не оговорены права эмбриона. Можно утверждать, что, пока этические дискуссии вокруг прав эмбриона не дали результатов, нельзя сформулировать систему юридических норм, защищающих его права. С одной стороны, это тормозит развитие медицины. Но с другой - является препятствием для необдуманного распространения непроверенных биотехнологий, как это имеет место с экспериментами на эмбрионах. Впрочем, есть много проблем и с участием женщин фертильного возраста в клинических испытаниях. Кроме этических норм, при проведении клинических исследований с участием женщин репродуктивного возраста необходимо знать юридические нормы, регулирующие данный вопрос. В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований на женщинах репродуктивного возраста являются: Хельсинская декларация (с дополнениями 2000 г.); Конституция РФ; Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"; Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ" (утвержден МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.). Так, в ФЗ N 61 "Об обращении лекарственных средств" есть специальная статья, второй пункт которой посвящен непосредственно правам женщин, участвующих в клинических испытаниях: Статья 43 "Права пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения" ...6. Запрещается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов: 1) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; 2) женщин в период беременности, женщин в период грудного вскармливания, за исключением случаев, если проводится клиническое исследование лекарственного препарата, предназначенного для указанных женщин, при условии необходимости получения информации только во время проведения соответствующих клинических исследований и принятия всех необходимых мер по исключению риска нанесения вреда женщине в период беременности, женщине в период грудного вскармливания, плоду или ребенку; 3) военнослужащих, за исключением случаев проведения клинического исследования лекарственного препарата, специально разработанного для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов. Клиническое исследование такого лекарственного препарата может проводиться с участием в качестве пациентов военнослужащих, за исключением военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, с соблюдением требований, установленных настоящим Федеральным законом в отношении гражданских лиц; 4) сотрудников правоохранительных органов; 5) лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также лиц, находящихся под стражей в следственных изоляторах. Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем комитетов по этике (КЭ). Участие беременных женщин в исследованиях должно определяться специальными регламентирующими положениями, которые в настоящее время только разрабатываются. Беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален. Таким образом, систему юридических актов, регламентирующих право на репродукцию, нельзя считать совершенной, она должна постоянно развиваться. Идеи для такого развития подсказаны биомедицинской этикой.
------------------------------------------------------------------
Название документа