Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи
(Пищита А. Н.)
("Законодательство и экономика", 2006, N 1)
Текст документа
ЗАЩИТА ПРАВ ПАЦИЕНТОВ КАК ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКТОР
РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
А. Н. ПИЩИТА
Пищита А. Н., доктор медицинских наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования.
Экономический фактор в настоящее время преобладает во многих сферах общественных отношений. Это реальность, с которой необходимо считаться. Не является исключением и медицинская деятельность, которая в соответствии с нормами Конституции РФ в государственных и муниципальных лечебных учреждениях номинально является бесплатной, но по своей сути представляет собой весьма затратное явление. Ведь в конечном итоге опосредованно, через систему обязательного медицинского страхования, пациенты оплачивают функционирование сферы здравоохранения.
Рассмотрим вопрос о защите прав лиц, получающих медицинскую помощь, но по тем или иным причинам не удовлетворенных ее качеством. Прежде всего необходимо подчеркнуть: защита прав пациентов является помимо правового также во многом экономическим фактором регулирования медицинской деятельности. Речь идет о необходимости предупреждения последствий для медицинского учреждения или частнопрактикующего специалиста, не соблюдающего права пациента. Такого рода учреждения или специалисты наряду с моральными несут и финансовые потери. Ключевыми обстоятельствами, обосновывающими такую позицию, являются:
- возможность страховых медицинских компаний взыскать с медицинских учреждений определенные денежные средства в качестве компенсации пациенту, чьи права были нарушены;
- возможность у самих пациентов в досудебном (судебном) порядке взыскать с медицинских учреждений в качестве возмещения ущерба компенсацию морального вреда.
Сегодняшнее состояние обеспечения прав пациентов, юридические гарантии их реализации, к сожалению, не в состоянии свести к минимуму возможные нарушения в данной сфере. Актуальность научных исследований, посвященных защите прав пациентов при оказании им медицинской помощи, объясняется многими причинами, основными из которых могут считаться:
- несовершенство системы обеспечения прав пациентов в современной России;
- частая практика нарушений тех или иных прав пациентов в лечебно-профилактических учреждениях;
- важность восприятия защиты прав пациентов как экономической категории, существенно влияющей на всю систему здравоохранения;
- необходимость создания для пациентов определенных возможностей для реализации конституционно определенных прав на государственную и судебную защиту прав и свобод;
- определенная декларативность ряда юридических гарантий обеспечения прав пациентов;
- цивилизованный путь, свойственный многим другим сферам жизни, где человек (потребитель) имеет возможность защищать свои права, в случае если качество оказанной ему услуги его не удовлетворяет, и др.
Современная российская практика свидетельствует о наличии определенных средств и способов, которые могут относиться к системе защиты прав пациентов. Представляется возможным предложить следующую классификацию способов защиты прав пациентов:
1) досудебные способы:
а) обращение в органы и к должностным лицам сферы здравоохранения;
б) обращение в правоохранительные органы;
в) обращение в общественные организации и иные негосударственные институты;
г) обращение в органы, связанные с системой обязательного медицинского страхования;
д) обращение в третейские суды;
2) судебные способы:
а) жалоба в суд;
б) исковое заявление в суд.
В недавнем прошлом нашей страны обращение в органы управления и к должностным лицам сферы здравоохранения было едва ли не единственным реальным средством, благодаря которому пациент действительно мог получить хоть какое-то удовлетворение в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи. Думается, что советский период развития нашей страны при всех его положительных чертах в области организации здравоохранения характеризовался достаточно скромными возможностями в области защиты прав пациентов. В связи с этим обращение к руководителям учреждений здравоохранения нередко положительно сказывалось на дальнейшей судьбе пациента (в случае неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи пациенту предлагалась та же услуга у другого специалиста или в другом лечебном учреждении).
Современное состояние дел в этой области свидетельствует о значительной степени эффективности обращения в вышестоящие "медицинские инстанции". Как правило, руководители учреждений здравоохранения, в котором пациенту была оказана некачественная медицинская помощь, стараются "не выносить сор из избы". Им выгоднее предоставить пациенту возможность повторно получить ту же услугу, иную медицинскую помощь, связанную с причиной обращения, предотвращая тем самым обращение пациента в иные структуры (страховые компании, правоохранительные органы, суд). В противном случае негативных последствий для медицинского учреждения будет на порядок больше. Руководители частных медицинских учреждений нередко идут на денежную компенсацию оказания некачественной медицинской помощи.
Обращение в правоохранительные органы было и остается главным в случаях, когда речь идет о правонарушениях, посягающих на жизнь, здоровье, имущество граждан, общественные интересы и т. п. В области медицины обращения пациентов происходили, как правило, в случае профессиональных преступлений, совершаемых медицинскими работниками, либо при нарушениях закона, имевших место при исполнении врачом обязанностей должностного лица (например, получение взятки). Принимая во внимание реалии настоящего времени, следует отметить объективно складывающееся положение, свидетельствующее о расширении спектра случаев, когда пациенты обращаются в правоохранительные органы за защитой своих прав. В качестве показательных примеров можно привести деятельность органов Министерства внутренних дел и прокуратуры.
В соответствии с Законом РФ от 18 апреля 1991 г. N 1026-I "О милиции" задачами милиции, которые корреспондируют с защитой прав пациентов в сфере медицинской деятельности, являются:
- обеспечение безопасности личности;
- предупреждение и пресечение преступлений и административных правонарушений;
- выявление и раскрытие преступлений;
- оказание помощи физическим и юридическим лицам в защите их прав и законных интересов в пределах, установленных настоящим Законом.
Еще одним немаловажным направлением защиты прав пациентов можно считать обращение в органы прокуратуры. Действующее законодательство о прокуратуре определяет, что предметом прокурорского надзора являются:
- соблюдение Конституции РФ и исполнение законов, действующих на территории Российской Федерации, федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Федерации, органами местного самоуправления, военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций;
- соответствие законам правовых актов, издаваемых указанными ранее органами и должностными лицами.
Обращения в общественные организации и иные негосударственные институты. Общественной организацией является основанное на членстве общественное объединение, созданное на основе совместной деятельности для защиты общих интересов и достижения уставных целей объединившихся граждан. Такое определение дано в Федеральном законе от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях". Ориентируясь на положения данного нормативно-правового акта, необходимо отметить, что общественные организации, равно как и общественные объединения вообще, имеют право для осуществления своих уставных целей:
- представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях;
- выступать с инициативами по вопросам, имеющим отношение к реализации своих уставных целей, вносить предложения в органы государственной власти и органы местного самоуправления.
Сегодня не являются редкостью различного рода общественные организации и иные негосударственные институты, провозглашающие своей основной (или одной из основных) целью защиту прав пациентов. Анализируя историю становления данного явления, необходимо отметить, что она недлительная. Если права пациентов стали законодательно определенными, требующими уважения и соблюдения после принятия в 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и ряда других законов, то негосударственные организации, занимающиеся защитой прав пациентов, стали образовываться где-то в середине 90-х гг. Причинами образования правозащитных организаций в сфере медицинской деятельности стали:
- усиление тенденций по защите прав человека вообще, проявившиеся и в медицине;
- влияние мирового сообщества, нередко показывающего примеры должного отношения к защите прав пациентов;
- проявление активности части самих пациентов, которые непосредственно пострадали при получении медицинской помощи;
- изменения законодательства РФ, предоставившие возможности для организации объединений в защиту прав пациентов, и др.
Опосредованное влияние негосударственных структур на медицинские учреждения, нарушающие права пациентов, во многом также сводится к реализации экономического механизма - это либо бесплатная медицинская помощь у другого специалиста, либо компенсация в денежной форме. Один из руководителей правозащитной организации Президент Лиги пациентов А. В. Саверский высказывает точку зрения, в соответствии с которой более эффективной деятельность общественных организаций будет при тесной связи с государством.
Обращение в органы, связанные с системой обязательного медицинского страхования, является действенным направлением в деле защиты прав пациентов. Это стало возможным после 1993 г., когда в России начала действовать система обязательного медицинского страхования. Следует особо подчеркнуть, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Ориентируясь на сложившуюся к настоящему времени систему обязательного медицинского страхования, представляется возможным выделить два ключевых субъекта защиты прав граждан:
- страховая медицинская организация;
- федеральный (территориальный) фонд обязательного медицинского страхования.
Анализируя деятельность страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, можно прийти к определенным обобщениям. Страховщики имеют возможность осуществить по данному направлению следующие действия:
1) осуществление контроля качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), и ее соответствия положениям страхового договора, в том числе посредством участия представителей страховых медицинских организаций в работе лицензионно-аккредитационных комиссий;
2) принятие соответствующих мер по устранению выявленных недостатков в работе ЛПУ и наложение экономических санкций в целях возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту в результате нарушения его прав.
Говоря о территориальных фондах обязательного медицинского страхования как о подразделениях, которые также принимают участие в защите прав пациентов, необходимо указать, что правовой основой данной работы является Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-I). Основными задачами территориального фонда являются:
1) обеспечение реализации Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
2) обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
3) обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;
4) достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;
5) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Вместе с тем, ориентируясь на координирующую роль Федерального и территориальных фондов ОМС в системе медицинского страхования, важно отметить, что даже в субъектах Федерации, где существуют страховые медицинские организации, деятельность фондов по защите прав пациентов также имеет место. В качестве положительного примера можно привести работу Московского областного фонда ОМС, который Приказом N 12 от 21 января 2002 г. утвердил Положение об организации и обеспечении защиты прав застрахованных в системе ОМС Московской области. Разделом 6 этого Положения страховые медицинские организации наделяются реальным, действенным, а не декларативным правом защиты застрахованных методом возмещения материального ущерба пациенту в случае доказанности оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества с одновременным недофинансированием на сумму ущерба учреждения здравоохранения, оказавшего некачественные медицинские услуги. Реально в сфере защиты прав пациентов действует страховая компания, однако факт утверждения всего механизма Приказом территориального фонда ОМС свидетельствует о реализации государственной политики в данном вопросе при помощи фондов.
Обращения в третейские суды - заключительный из комментируемых способ досудебной защиты прав пациентов. Гражданский кодекс РФ в ст. 11 определил, что защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав осуществляет в соответствии с подведомственностью дел, установленной процессуальным законодательством, суд, арбитражный или третейский суд.
Учитывая правовую природу отношений, возникающих между пациентом и лечебно-профилактическим учреждением при оказании медицинской помощи, вполне вероятным путем решения возникших проблем в области защиты прав пациентов может быть обращение в третейский суд. Спор может быть передан на разрешение третейского суда при наличии заключенного между сторонами третейского соглашения.
При всей положительной характеристике третейских судов как варианта защиты прав пациентов в сфере медицинской деятельности они на сегодняшний день не являются популярными, о чем свидетельствует малое количество дел в сфере здравоохранения вообще (в том числе по защите прав пациентов), решенных третейскими судами. Один из выходов, позволяющий в большей степени использовать потенциал третейских судов, - сделать их постоянно действующими для рассмотрения споров именно в сфере медицинской деятельности. Некоторые юристы предлагают изменения, в соответствии с которыми существующая система защиты прав застрахованных должна быть дополнена еще одним субъектом, выполняющим функции третейского суда, действующего на постоянной основе по соглашению всех участников системы ОМС. Это соглашение может быть оформлено отдельным договором, в котором процедура третейского разбирательства при возникновении споров будет признаваться обязательной. Практическим примером реализации потенциальных полномочий третейских судов является Научно-консультативный центр правовых вопросов в сфере здравоохранения "ЛОГОС" (г. Самара), при котором с 2003 г. существует постоянно действующий третейский суд. В ст. 1 Положения о данном третейском суде указано, что по соглашению сторон третейского разбирательства в этот суд может передаваться любой спор, вытекающий из правоотношений по договору возмездного оказания медицинских услуг и по договорам в системе медицинского страхования, если иное не установлено федеральным законом.
Вариантами судебных способов защиты прав пациентов, как уже было отмечено в представленной классификации, являются жалоба в суд и исковое заявление в суд.
И первый и второй указанный вариант представляют собой обращение пациента в суд за защитой нарушенных прав при оказании медицинской помощи. В принципе в большинстве стран мира данный вариант (и не только в контексте медицинской деятельности) считается наиболее цивилизованным, поскольку конечной инстанцией поиска справедливости является суд.
Говоря о том, какие именно действия и решения со стороны представителей лечебно-профилактических учреждений могут быть обжалованы, следует подчеркнуть, что к ним относятся те, в результате которых:
- нарушены права и свободы пациента;
- созданы препятствия для осуществления (реализации) пациентом его прав и свобод.
По результатам рассмотрения жалобы суд может вынести следующие решения:
- признает обжалуемое действие (решение) незаконным;
- обязывает удовлетворить требования пациента;
- восстанавливает нарушенные права и свободы пациента;
- определяет ответственность государственного органа, органа местного самоуправления, учреждения, предприятия или объединения, общественного объединения или должностного лица, государственного служащего за действия (решения), приведшие к нарушению прав и свобод пациента;
- обязывает возместить убытки, моральный вред, нанесенные пациенту признанными незаконными действиями (решениями) в установленном Гражданским кодексом Российской Федерации порядке. Последнее обстоятельство является существенным фактором, свидетельствующим об экономической природе защиты прав пациентов.
Таким образом, необходимо подчеркнуть: защита прав пациентов является существенным экономическим фактором современного здравоохранения. Не учитывать это обстоятельство сегодня нельзя. Это важно как для медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, так и для пациентов. Именно осознание экономического характера защиты прав пациентов способно оптимизировать всю систему правового регулирования медицинской деятельности в России.
Название документа