В особой группе риска
А. ДАТИЙ, Р. ЮСУФОВ, А. КАЧКОВА
Алексей Датий, доктор математических наук, главный научный сотрудник НИИ ФСИН России, г. Москва.
Рустам Юсуфов, кандидат математических наук, докторант РязГМУ им. академика И.П. Павлова, г. Рязань.
Анна Качкова, газета "ЭЖ-Юрист".
Эффективная борьба с социально значимыми заболеваниями, предупреждение и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, путем организации и проведения комплекса мероприятий по расширению доступа к профилактике, диагностике и лечению невозможны без совместных усилий и координации служб здравоохранения (гражданского и пенитенциарного секторов) и общественных организаций, а также без объединения всех существующих ресурсов, в том числе международных.
В свете реформы УИС
Международные неправительственные и отечественные общественные организации осуществляют различные программы по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС). С каждым годом все шире разворачивается их деятельность в области медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных и наркозависимых осужденных, участия в процессе ресоциализации таких лиц при возвращении в общество.
Научная организация деятельности государственных органов при поддержке общественных институтов по оказанию комплекса медико-социальных услуг в процессе адаптации и ресоциализации лиц, освобождающихся из мест лишения свободы, на сегодняшний день является одним из приоритетных направлений в развитии демократических преобразований российского государства, что и было обозначено в прошлогоднем выступлении Президента России Д. Медведева на коллегии Минюста России как одно из направлений реформирования уголовно-исполнительной системы.
Инфекционный и социальный характер такого заболевания, как ВИЧ-инфекция, требует особых организационных подходов. Наиболее интенсивно в последние годы ВИЧ-инфекция распространялась в России среди потребителей инъекционных наркотиков. Эта группа населения чаще совершает преступления и попадает в места лишения свободы. Эпидемия ВИЧ-инфекции в тюрьмах, особенно в сочетании с наркозависимостью, проявляется острее и носит более интенсивный характер, чем в гражданском обществе, и поэтому требует решительного вмешательства.
Из статистических данных
Проведенное нами социологическое исследование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, показало, что социально-демографические характеристики опрошенных ВИЧ-инфицированных осужденных имеют определенные закономерности:
- в исправительных колониях (ИК) общего режима содержится 56,8% (большинство);
- в ИК строгого режима - 32,6%;
- в колониях-поселениях - 6%.
При этом мужчины составляют 86,8%, женщины - 13,1%, подростки - 0,1%.
ВИЧ-инфицированных осужденных в возрасте 30 - 39 лет - 41,8%, 25 - 29 лет - 37,3%, 20 - 24 года - 10,8%, доля остальных возрастных групп незначительна.
Не состояли в браке 78%; состояли в браке, семья сохранилась у 15%; состояли в браке, но семья распалась у 7,1%.
Образование среднее полное - у 36,6%, среднее профессиональное (среднее специальное и незаконченное высшее) - у 30,6%, основное общее (неполное среднее) - у 24,9%. К моменту ареста без определенных занятий были 56,1% осужденных.
С позиции сегодняшнего дня особенно важно обратить внимание на отдельную группу осужденных - ВИЧ-инфицированных и страдающих зависимостью от наркотиков (в 90% случаев данная патология сочетается). Во-первых, эта группа составляет немалую долю от всех лиц, отбывающих срок и освобождающихся. Во-вторых, ВИЧ-инфицированные и больные наркоманией имеют высокий риск усугубления симптомов заболевания и требуют постоянного медицинского мониторинга, как при любом хроническом заболевании. В-третьих, социальная значимость обоих заболеваний и высокие экономические затраты на их лечение обуславливают актуальность медицинских и социальных программ, обеспечивающих стойкую ремиссию при данных видах патологии.
Социальная реабилитация
Очевидно, что большинство осужденных находятся в исправительных учреждениях недолгое время, после чего возвращаются к месту жительства, в свои микросоциальные сообщества. Ежегодно из мест лишения свободы освобождаются в среднем более 300 тыс. осужденных, при этом часть из них совершают повторные преступления. Существует прямая взаимосвязь между рецидивной преступностью и мерами социальной реабилитации.
Повторные преступления в основном совершают лица, освобожденные из мест лишения свободы, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации (неустроенные в бытовом и трудовом плане, страдающие социально значимыми заболеваниями, не имеющие паспорта, потерявшие социально полезные связи с семьей и родственниками). Понятие трудной жизненной ситуации закреплено в п. 4 ст. 3 Федерального закона от 10.12.1995 N 195-ФЗ "Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации". Трудная жизненная ситуация - это ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность человека (в том числе лиц, освобожденных из исправительных учреждений), которую он не может преодолеть самостоятельно.
В РФ вопросы оказания социальной помощи лицам, содержащимся под стражей и освобождающимся из мест лишения свободы, относятся к компетенции различных органов исполнительной власти, в том числе Минюста России, органов местного самоуправления, учреждений здравоохранения, органов занятости и общественных организаций. Социальная реабилитация освободившихся осужденных направлена на предупреждение дальнейших преступлений и должна осуществляться путем оказания содействия осужденному в приобретении профессиональных навыков, получении образования, привлечении к трудовой и иной социально полезной деятельности, выработке жизненно важных умений, расширении социальных связей и позитивного социального опыта, повышении уровня социальной психологической и медицинской адаптации, духовного развития личности.
Адаптация бывшего осужденного
Одна из самых трудных задач, стоящих перед заинтересованными государственными службами, - подготовка выходящих на свободу осужденных к отказу от употребления наркотиков и повторного совершения преступления. В интересах всей исправительной системы и общества предоставить в этот переходный период лицам, освобождающимся из мест лишения свободы, полноценную помощь и поддержку, которая обеспечила бы им успешное возвращение к жизни на свободе. Немаловажную роль в адаптации бывшего осужденного играют эффективное лечение наркозависимости, специализированные медицинские услуги, доступность антиретровирусной терапии (АРВТ) и приверженность к ней при ВИЧ-инфекции, социальные и юридические услуги, профобучение, помощь в поиске работы и жилья, а также психологическая помощь.
Общеизвестно, что страдающие наркоманией осужденные наиболее уязвимы в социальном плане, поэтому в ряде случаев они избирают способы адаптации, связанные с противоправным поведением. Мотивами совершения такими осужденными новых преступлений в наибольшей степени являются микросоциальная дезадаптация и связи с криминогенным окружением.
Особого внимания требует проблема последовательного менеджмента охраны здоровья ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков как на свободе, так и в местах лишения свободы. Поведение, способствующее заражению ВИЧ (и другими инфекционными заболеваниями), распространено среди лиц, находящихся в исправительных учреждениях во всем мире <1>. С конца 90-х годов прошлого века медицинские службы территориальных органов УИС России столкнулись с сочетанной эпидемией инъекционной наркомании и ВИЧ-инфекции. В результате планового обследования лиц, поступающих в места лишения свободы, обнаруживается, что пораженность ВИЧ этой группы населения значительно выше, чем в общей популяции. Преимущественно за счет потребителей инъекционных наркотиков зарегистрированная пораженность ВИЧ среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, в России в период после 2000 года колебалась на уровне 3 - 4%, в то время как в целом по стране она не превышала 0,25% <2>.
<1> ВИЧ в тюрьмах: Практическое пособие для пенитенциарных систем новых независимых государств. ВОЗ, Европейское бюро, 2001.
<2> Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения: Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.12.2006 N 6834-РХ.
Качество здоровья
Значимой точкой приложения реабилитационной работы является не только состояние здоровья, но и социальный статус бывшего осужденного. После освобождения в повседневной жизни перед ним возникает масса социальных трудностей и препятствий. Иногда отсутствие базовых гражданских документов (паспорта, страхового медицинского полиса и др.) не позволяет ему своевременно продолжить необходимое лечение. Нехватка денег и жилья толкает его на новое преступление. Эти проблемы могут быть решены, если осужденный планомерно готовится к освобождению, получает системную информацию и обретает психологическую готовность, зная, что за воротами колонии его не оставят один на один с трудностями, что ему будет оказана всесторонняя поддержка.
Таким образом, основой организации системы медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, освобождающихся из мест лишения свободы, являются, во-первых, гуманизация пенитенциарной системы наряду с актуальностью повышения качества здоровья осужденных и, во-вторых, преемственность медицинских и социальных услуг для лиц, освобождающихся из мест лишения свободы.
Организация данной деятельности должна строиться на основе следующих базовых принципов:
1) соблюдения прав пациента с учетом его потребностей и отстаивания интересов;
2) межсекторального взаимодействия (когда услуга оказывается на базе или при участии организаций, не являющихся государственными);
3) межведомственного взаимодействия (когда услуга оказывается на базе или при участии организаций различной ведомственной принадлежности);
4) междисциплинарного взаимодействия (командного подхода, когда ведение случая осуществляется группой специалистов), как показано на рисунке 1;
5) преемственности услуг на разных этапах сопровождения;
6) поддержки сотрудников и персонала (профилактики профессионального выгорания).
Рис. 1. Междисциплинарное ведение случая
среди лиц, содержащихся и освободившихся
из мест лишения свободы
--------------------------¬
¦Междисциплинарное ведение¦ ------------------------¬
¦ случая ¦-->¦ нарколог ¦
L--------------------------¦ L------------------------
¦ ------------------------¬
+->¦ инфекционист ¦
¦ L------------------------
¦ 1 этап ¦ ¦Мультипрофессио-¦ +->¦психотерапевт, психолог¦
¦ информирование ¦ ¦ нальная +---+ L------------------------
¦ осужденных о ¦ ¦ команда ¦ ¦ ------------------------¬
¦ предоставляемых ¦ L----------------- +->¦ юрист ¦
¦ услугах ¦ /\ ¦ L------------------------
L---------------------- ¦ ¦
\/ ¦ ------------------------¬
¦2 этап - установление¦ ¦ Социальный ¦ ¦ L------------------------
¦ контакта с ВИЧ- ¦ ¦ работник ¦ ¦ ------------------------¬
¦ инфицированным ¦ ¦ (сотрудник) ¦ +->¦ работник ¦
¦ наркопотребителем ¦ L------------------- ¦ ¦ социальных служб ¦
L---------------------- ------ <---¬¦ L------------------------
¦ 3 этап - ¦ ¦ ¦ Осужденный, ¦¦ ¦ медицинская сестра ¦
¦ первичная и ¦ ¦ ¦освободившийся из ¦¦ L------------------------
¦ углубленная оценка ¦ ¦ ¦ мест лишения ¦¦ ------------------------¬
¦ проблем пациента ¦ ¦ ¦ свободы ¦¦ ¦ 7 этап - оценка ¦
L---------------------- ¦ L-------------------¦ ¦ эффективности ¦
¦ ¦ ¦ оказываемой медико- ¦
L----> ----- ¦ социальной помощи ¦
L------------------------
¦ 4 этап - ¦ ¦5 этап - подготовка¦ ¦ 6 этап - осуществление¦
¦ план социального ¦ ¦ к освобождению из ¦ ¦ сервисного плана и ¦
¦ сопровождения и ¦ ¦ мест лишения ¦ ¦ социального ¦
¦ ведения ¦ ¦ свободы ¦ ¦ сопровождения ¦
¦ пациента ¦ L-------------------- ¦ на свободе ¦
L---------------------- L------------------------
Оптимизация медико-социального сопровождения
Для продуктивной реализации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, освобождающихся из мест лишения свободы, на региональном (муниципальном) уровне необходимы следующие условия:
1) поддержка местных органов власти;
2) официальное соглашение и программа взаимодействия с территориальными органами ФСИН России;
3) наличие координирующего рабочего органа для организаций, вовлеченных в программы медико-социального сопровождения;
4) наличие партнерской сети организаций, предоставляющих медицинские и социальные услуги для целевой группы.
Работа по подготовке к освобождению должна начинаться во время отбывания наказания не менее чем за шесть месяцев до выхода на свободу. Интенсивность этой работы желательно усилить за месяц до освобождения. Наилучшие результаты достигаются тогда, когда с осужденными в исправительных учреждениях работают те же сотрудники медико-социальных служб, которые затем встретят его на свободе. Приверженность программе медико-социального сопровождения во многом обусловлена личными контактами и сформированными задолго до освобождения партнерскими отношениями в системе "осужденный - специалисты медико-социальных служб".
Женщины, возвращающиеся из мест лишения свободы, нуждаются в предоставлении специальных программ и услуг, приближенных к их потребностям и особенностям освобождения, зачастую связанного с возвращением к месту постоянного пребывания из чужого региона. Улучшение реинтеграции женщин достигается за счет раннего дистанционного взаимодействия сотрудников медико-социальных служб с исправительным учреждением, в котором женщина отбывает наказание, а также путем организации групп само- и взаимопомощи и предоставления легкодоступных услуг с учетом гендерной специфики.
Две системы здравоохранения - в одну
Подход, основанный на координированном ведении случая, улучшает качество жизни бывших осужденных, повышает их приверженность к наркологическому лечению и приему АРВТ. Нет сомнений, что оказание специализированной наркологической помощи и лечение ВИЧ-инфекции является одним из приоритетных направлений ведомственного здравоохранения в уголовно-исполнительной системе. Как известно, в РФ системы медицинской помощи до и после освобождения имеют разную ведомственную принадлежность и финансирование. В уголовно-исполнительной системе в большинстве учреждений медицинское оборудование и материально-техническая база нуждаются в обновлении, так как они физически и морально устарели <3>. Однако в соответствии с Конституцией граждане имеют право на получение равнозначного и необходимого лечения вне зависимости от того, находятся они в местах лишения свободы или нет.
<3> Российская газета. Федеральный выпуск от 19.02.2010 N 5115 (36).
Шагом вперед в объединении двух искусственных систем здравоохранения явился Федеральный закон от 25.12.2008 N 277-ФЗ "О внесении изменения в Закон Российской Федерации "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы", предусматривающий участие органов государственной власти субъекта РФ в осуществлении полномочий в сфере деятельности уголовно-исполнительной системы.
Эффективность деятельности программы межведомственного медико-социального сопровождения осужденных, освободившихся из мест лишения свободы, как и в целом вопросы подготовки к освобождению и постпенитенциарной реабилитации отдельных категорий осужденных (включая ВИЧ-инфицированных, страдающих наркоманией и алкоголизмом) следует рассматривать в контексте совершенствования правового регулирования общественных отношений, складывающихся при организации социальной адаптации и реабилитации отбывших наказание в исправительных учреждениях граждан.