< Предыдущая		Оглавление		Следующая >

Глава 12. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе

12.1. Общие положения судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе

Судебно-медицинская экспертиза дает заключения по вопросам медицинского и биологического характера, возникающим в судебной и следственной практике. Заметим, что из числа вопросов биологического характера судебно-медицинской экспертизой решаются связанные непосредственно с жизнедеятельностью и функциями человеческого организма (исследование крови, выделений человеческого тела и т.д.).

Необходимость в использовании данных судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе связана с исками о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью или неэффективной антинаркотической услугой. Необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы в этих случаях возникает обычно, когда возникают жалобы и заявления о неправильных методах лечения, применявшихся медицинскими работниками и приведших к ухудшению течения болезни, тяжким последствиям или к смерти, а также заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами. В последние годы в связи с широким распространением платных услуг медицинского характера существенно возросло число гражданских дел, связанных с претензиями граждан к врачам и медицинским учреждениям.

Задачами судебно-медицинской экспертизы, применительно к гражданскому судопроизводству, являются установление:

- факта и степени причинения вреда здоровью;

- степень утраты общей и профессиональной трудоспособности;

- взаимосвязи причинения вреда здоровью с каким-то конкретным событием, имевшим место в прошлом;

- механизма причинения вреда здоровью и др. Объектами судебно-медицинской экспертизы являются:

- трупы;

- живые лица:

- вещественные доказательства биологической природы;

- предметы, служившие орудиями преступления, сохранившие следы преступления;

- документы (материалы дела, в том числе истории болезни, и пр.).

Объекты судебно-медицинской экспертизы могут быть исследованы как непосредственно, так и опосредованно (например, по материалам гражданского дела).

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть поручено нескольким врачам при участии судебного медика и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, педиатр, терапевт, акушер-гинеколог и т.д.). Ведущим экспертом в такой комиссии обычно назначается государственный судебно-медицинский эксперт.

Судебно-медицинские экспертизы по определению утраты трудоспособности, по делам о привлечении к уголовной ответственности работников медицинского персонала за профессиональные правонарушения и особо сложные экспертизы должны производиться комиссией экспертов.

Производство судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе может осуществляться как государственными судебными экспертами-медиками, так и частными экспертами, однако согласно ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом РФ 22.07.1993 № 5487-1, таким частным экспертом может быть только дипломированный врач.

С другой стороны, согласно ст. 18 Закона о судебно-экспертной деятельности в производстве судебной экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до ее назначения оказывал указанному лицу медицинскую помощь. Указанное ограничение действует также при производстве судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, осуществляемой без непосредственного обследования лица. Такое ограничение связано, как представляется, с возможной необъективностью лечащего врача при анализе состояния больного, которому он давал какие-либо рекомендации, с его личной заинтересованностью в исходе дела и прежде всего в результатах экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц (судебно-медицинское освидетельствование) проводится либо в государственном судебно-экспертном учреждении, либо в лечебном учреждении (поликлинике, больнице, госпитале и т.д.). Допускается проведение экспертизы в иных местах, если такая необходимость обусловлена ситуационно, например с этой целью может быть выделено помещение непосредственно в здании суда. В исключительных случаях в отсутствие лица, которое необходимо освидетельствовать, и при наличии подлинных медицинских документов, полноценно отражающих картину травмы или иные необходимые для проведения экспертизы сведения, позволяющие дать научно обоснованные ответы на все поставленные вопросы, экспертиза может быть проведена по медицинским документам.

Количество исков по так называемым врачебным делам неуклонно растет. Только по Москве с 1999 по 2008 г. количество исков увеличилось приблизительно в 5 раз. Доля исков по стоматологии за последние 4 года переместилась с 4-го на 1-е место. Этому способствуют попытки внедрения в практику российских стоматологов современных технологий при значительном отставании технической оснащенности лечебных учреждений, практической подготовки специалистов.

Ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи и контроль за качеством оказания медико-социальной помощи Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан возложены на муниципальные органы управления здравоохранением, а также на профессиональные медицинские ассоциации и местную администрацию.

В соответствии с Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг.

В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населению преимущественно строится на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебно-профилактических учреждениях. Однако для его осуществления должны быть предусмотрены возможность независимого контроля (независимые экспертные службы), а также создание системы оценки качества лечения. Основные задачи системы контроля качества медицинского обслуживания даны в табл. 12.1. Анализ соответствия медицинской помощи должному качеству предопределяет необходимость научного обоснования выбора адекватных критериев и показателей для оценки качества.

Таблица 12.1. Основные задачи системы контроля качества медицинского обслуживания

Ведомственный контроль	Вневедомственный контроль	Независимая экспертиза
1. Обеспечение качества медицинского обслуживания соответственно гарантиям 2. Защита интересов медицинских учреждений и медицинских работников 3. Удовлетворение потребностей пациентов и защита их интересов 4. Повышение качества медицинского обслуживания	1. Защита прав пациента в соответствии с гарантиями 2. Защита интересов спонсоров 3. Повышение качества медицинского обслуживания	1. Защита прав и интересов участников обеспечения медицинского обслуживания, граждан и общества 2. Совершенствование внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинского обслуживания 3. Повышение качества медицинского обслуживания

Существенную роль в этом отношении сыграл приказ Минздравсоцразвития от 31.12.2006 № 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи". В данном Регламенте оговорены система организации и порядок контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, предложена унифицированная система контроля качества медицинской помощи, а также предусмотрены официально утвержденные стандарты медицинской помощи.

Рассматривая метод экспертной оценки объема и качества медицинской помощи, следует отметить одну, на наш взгляд, очень важную особенность проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам. Независимо от того, представлены ли медицинские документы в подлиннике, а также в каком объеме и насколько подробно приводятся в них клинические, инструментальные и лабораторные данные, проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с гражданскими исками (в отличие от уголовного процесса) предполагает обязательное обследование пациента в специализированном медицинском центре.

При этом клиническое обследование предусматривает консультации не только специалистов, профиль которых соответствует профилю лечебного учреждения (медицинского работника), которому предъявлен гражданский иск и назначена судебно-медицинская экспертиза, но и специалистов смежных дисциплин, а также использование всего комплекса самых современных методов лабораторной и инструментальной диагностики.

Это связано с очевидным фактом, что медицинская документация лечебно-профилактического учреждения, которому предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи (услуги), тем более что существующие учет и хранение медицинских документов в медицинском учреждении как частной муниципальной, так и государственной системы здравоохранения не исключают возможность внесения в них задним числом изменений, искажающих объективные данные, что, по-видимому, должно быть предметом специальных экспертных исследований.

Однако в то же время одним из основных объектов судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе является история болезни. Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В этих случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечивают преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов. Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют лицо этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. История болезни имеет важное юридическое значение.

При производстве судебно-медицинских экспертиз тщательному анализу подвергается вся история болезни, и в особенности те ее части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о хирургических и других лечебных мероприятиях. История болезни служит для:

документирования проведенных исследований и их результатов; подтверждения полноценной диагностики;

- описания всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;

- подтверждения выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;

- подтверждения информированности пациента; подтверждения проведения необходимых разъяснений и обсуждений лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке говорят многие зарубежные авторы. В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах пациента (1998). Израильские суды признают, что недостатки в ведении медицинской документации сами по себе могут быть причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению. В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суд США принимает решение не в пользу врача. Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите.

В нашей стране при произведении судебно-медицинских экспертиз также уделяется большое внимание составлению медицинских документов. Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников фактических данных, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными.

При возбуждении иска против врача-стоматолога за ненадлежащее оказание медицинской помощи поликлиническая карта, история болезни и другие документы являются основными материалами, позволяющими экспертным комиссиям и суду составить представление о профессиональной деятельности медицинского работника. Отсутствие полноценной документации, естественно, не дает возможности оценить деятельность врача.

Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные задним числом.

Анализ медицинской документации позволяет достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и т.п. практически не находят отражения в медицинских документах.

В то же время о наличии субъективных факторов и их влиянии на наступление неблагоприятного исхода можно судить по косвенным признакам, имеющим место в медицинской документации. Так, нарушение врачом установленных порядком условий, являющихся обязательными, может говорить о факте излишней уверенности врача в собственной правоте и собственных действиях. Об ограниченных когнитивных функциях человека (невозможность одновременного полноценного анализа более 2-3 гипотез, восприятие и обработка не более семи дискретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки диагностики редко встречающихся и труднораспознаваемых заболеваний. Медицинская документация может свидетельствовать и о недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют значения ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т.д.

< Предыдущая		Оглавление		Следующая >