< Предыдущая		Оглавление		Следующая >

6.5. Биоэтика

Биоэтика возникла в США на рубеже 60-70-х гг. XX в., и все чаще этим термином обозначается современная медицинская этика. Наследуя традиции этики Гиппократа (V в. до н.э.), новая этика в медицине в некоторых существенных моментах расходится с классической врачебной этикой.

Основные положения врачебной этики Гиппократа таковы: не навреди; цель медицины - благо больного; безусловное уважение к человеческой жизни (запрет эвтаназии, аборта и ассистирования при самоубийстве); врачебная тайна; оправдание "святой лжи" в медицине; обязательность элемента филантропии во врачебной профессии (сначала окажи помощь больному, а уж потом решай вопрос справедливого вознаграждения за труд, иногда же - лечи даром); разоблачение лжеврачей, научная критика медицинского оккультизма; совет не пользовать неизлечимых, умирающих больных (где врачебное искусство бессильно, профессионально-безответственно браться за лечение больного); обязанность заботиться о своем профессиональном авторитете; запрет интимных отношений с пациентом и др.

Выделим основные моменты расхождения врачебной этики Гиппократа и биоэтики: корпоративный характер этики Гиппократа; врачебный патернализм (от лат. pater - отец) - этика Гиппократа не знает понятия "права пациента"; этика Гиппократа запрещает и эвтаназию, и аборт, а в биоэтике эти проблемы исследуются научно-нейтрально как сопоставление аргументов pro и contra.

Предыстория биоэтики

Термин "биоэтика" предложил американский биохимик, онколог Ван Ронселлер Поттер (1911- 2001), опубликовав в 1970 г. статью "Биоэтика - наука выживания", а в 1971 г. книгу "Биоэтика - мост в будущее". Поттер понимал биоэтику как экологическую этику, т.е. новую этику человечества, которая должна стать "наукой выживания", "мостом в будущее" в условиях современного научно-технического прогресса, нарастающего экологического кризиса. До конца жизни Поттер не мог смириться с тем, что созданный им термин "биоэтика", независимо от него, стал во всем мире употребляться в несколько ином смысле. Об этом свидетельствовал не только все нараставший поток биоэтической литературы, отражающей в основном этические проблемы современной клинической медицины, но и такая же тематика мировых биоэтических конгрессов, которые периодически проводит возникшая в 1992 г. Международная ассоциация биоэтики.

Социокультурные предпосылки формирования и бурного развития биоэтики коренятся, во-первых, в современной биомедицинской революции, во-вторых, в правозащитных движениях 1960-х гг. (прежде всего - в США) и, в-третьих, в "экологическом повороте человечества", который тоже начинается в 1960-е гг. Важно подчеркнуть, что говоря о современном прогрессе биомедицинской науки и технологии, мы имеем в виду не только революционные открытия и достижения (например, в молекулярной биологии), но и невиданной силы общественный резонанс, сопровождавший, например, первую клиническую пересадку сердца (1967 г.), рождение первого ребенка "из пробирки" (1978 г.), первое удачное клонирование такого животного, как овца (1997 г.) и т.д. Если экологизация общественного сознания в современном мире стала выражением тревоги, страха за судьбу жизни на земле, то, вслед за этим, биоэтика явилась своеобразным ответом на риски, угрозу, которую может представлять прогресс современной биомедицины самой природе человека.

Назовем всего лишь несколько наиболее "резонансных" событий истории медицины второй половины XX в., подлинный исторический смысл которых обнаруживается в контексте бурного развития биоэтики. В 1957 г. глава римско-католической церкви папа Пий XII впервые заявил, что в отношении некоторых умирающих больных отказ от применения каких-то высокотехничных жизнеподдерживающих медицинских методов не является безнравственным (эта моральная позиция получила в биоэтике развитие как "право на смерть с достоинством"). В 1959 г. впервые было описано клиническое состояние смерти мозга - тем самым было положено начало напряженным дискуссиям врачей, ученых, философов, юристов и т.д. о новой дефиниции смерти человека. В начале 1960-х гг. в Германии и других европейских странах родилось более 10 тыс. детей с тяжелейшими врожденными уродствами - как следствие приема беременными женщинами недостаточно проверенного на безопасность нового препарата "талидомид". Через 10 лет рождается биоэтика, которая станет этикой защиты жизни, целью которой является предупреждение подобных трагедий. В эти же годы в г. Сиэтле (США) в одной из нефрологических клиник был всего один аппарат искусственной почки, но при этом - семеро умиравших от почечной недостаточности больных. Врачи отказались решать дилемму - кому жить, а кому умирать. Тогда из представителей общественности был создан "божественный комитет" (как его назвали в газетах). По сути дела, это был первый в истории этический комитет, призванный решать такого рода проблемные ситуации морального выбора.

Биоэтика - наука о моральных дилеммах как "затруднениях человечества". Биоэтика - это одно из направлений прикладной этики, междисциплинарная область философских и научных исследований, направленных на осмысление, обсуждение и разрешение таких проблемных ситуаций современной медицины, как:

- получение информированного согласия и обеспечение прав пациентов (включая детей и душевнобольных, т.е. лиц полностью или частично некомпетентных);

- сокрытие правдивой информации от пациента в случаях стигматизирующего диагноза (например, "шизофрения") или неблагоприятного прогноза исхода заболевания (например, "рак");

- разглашение врачебной тайны в ситуации несовпадения, а то и конфликта интересов пациента и других заинтересованных лиц;

- искусственный аборт;

- использование фетальных (зародышевых) тканей;

- применение современных методов контрацепции (в том числе стерилизации);

- применение различных методов искусственного оплодотворения, включая "суррогатное материнство" (в том числе, когда "заказчиками" являются гомосексуальные пары);

- транссексуализм и хирургическое изменение пола;

- опыты по клонированию человека;

- применение генодиагностики и генотерапии;

- новое определение смерти на основании диагноза "смерть мозга";

- эвтаназия (активная или пассивная, добровольная или недобровольная, прямая или косвенная);

- ассистирование при самоубийстве;

- отношение к умирающим (хосписы, отделения паллиативной медицины);

- медицинские эксперименты на человеке (включая детей и душевнобольных, т.е. лиц полностью или частично некомпетентных);

- эксперименты на животных;

- иммунопрофилактика инфекционных болезней (вакцинация);

- медицинская помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом;

- трансплантология, в особенности донорство органов и тканей;

- оказание психиатрической помощи, в особенности недобровольное лечение;

- справедливость в здравоохранении и т.д.

В философской литературе названные проблемные ситуации обозначаются также терминами моральные дилеммы, открытые проблемы, жизненные апории. Чтобы подчеркнуть заведомую этическую антиномичность таких проблемных ситуаций, экзистенциальную открытость (разомкнутость) бытия в большинстве их них, следует пояснить, что в биоэтике речь идет прежде всего о проблемных ситуациях "на грани жизни и смерти", о моральных дилеммах, открытых проблемах как затруднениях человечества.

Большинство биоэтических проблем уже потому преисполнены драматизма, что человеческое общество столкнулось с ними впервые (допустимость пересадки органов - сердца, печени и др., практики "суррогатного материнства", опытов по клонированию человека и т.д.), т.е. ни у врачей, ни у общества в целом не было и не могло быть такого морального опыта. В рутинной клинической работе врач тоже встречается с труднейшими ситуациями морального выбора (например, решиться ли на операцию с высоким риском), но у него есть выработанный веками алгоритм принятия оптимального решения, в частности, он может собрать консилиум. В ситуации биоэтических проблем не просто отдельный врач, но "все человечество перед выбором". Биоэтика призвана определять границу добра и зла для вышеперечисленных проблемных ситуаций.

Феномен биоэтики прежде всего порожден современным научно-техническим прогрессом в медицине. Каковы же особенности новейших достижений современной биомедицины, которые обернулись биоэтическими дилеммами, ведь ни открытие наркоза, ни открытие антисептики и асептики (крупнейшие достижения научной медицины XIX в.) не породили новой медицинской этики? Дело в том, что современная медицина имеет дело с совершенно новыми состояниями человеческого бытия.

Исторически первые биоэтические дилеммы возникли в связи с формированием реаниматологии, с созданием современных технологий интенсивной терапии, оживления и прежде всего - с применением ИВЛ. Как уже говорилось, в 1959 г. в медицине впервые было описано клиническое состояние смерти мозга, научное изучение которого на патофизиологическом и патоморфологическом уровнях позволило к концу 1960-х гг. выработать надежные критерии диагностики этого состояния.

Смерть мозга - это состояние пациента, подключенного к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких), характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая функции ствола мозга, при работающем сердце. Речь идет о состоянии больного, у которого не только необратимо отсутствует сознание и вообще какие бы то ни было психические реакции (например, ощущение боли на любые раздражители), по и абсолютно все черепные рефлексы, замыкающиеся на уровне головного мозга, и главное - способность к самостоятельному дыханию (дыхательный центр как раз находится в стволовой части, в продолговатом мозгу).

Хотя длительность такого состояния всего несколько дней (редко - неделя и крайне редко - две недели и более), после решения главной клинической проблемы (диагностической) перед врачами и обществом в целом встали проблемы этического, юридического, философского, для кого-то - богословского порядка: допустимо ли после установления надежного диагноза остановить реанимационные мероприятия; является ли пациент с таким клиническим статусом еще живым человеком или уже мертвым.

Моральные дилеммы, сопряженные с проблемой смерти мозга, возникли в той части пространства биоэтики, где заканчивается жизнь человека. Однако не менее трудные моральные дилеммы возникают и там, где эта жизнь человека только начинается. В середине 1970-х гг. были созданы современные методы искусственного оплодотворения - первый ребенок, зачатый "в пробирке", родился в Англии в 1978 г. Поскольку важнейшим моментом этой технологии являются лабораторные манипуляции с человеческим зародышем первых дней жизни, вновь с необычайной остротой встал вопрос об онтологическом, моральном и правовом статусе эмбриона. Мы говорим "вновь", потому что этот вопрос (является эмбрион уже человеком или еще только потенциальным человеком) лежит в основании вековечных споров о допустимости, о моральном оправдании искусственного аборта.

Пациент с диагнозом "смерть мозга", как и эмбрион, начиная с зиготы, с точки зрения рационально-научного определения их статуса обладают какими-то существенными признаками "живого человека", "человека как такового", и в то же время какими-то другими существенными признаками не обладают.

Как утверждает современная клиническая медицина, при смерти мозга у пациента не просто никогда не восстановится самостоятельное дыхание, он не просто погиб как субъект сознания и социальная личность, но у него утрачена целостность физиологического функционирования его организма как индивида (латинское слово individum означает неделимый, особь).

Зигота (а также морула, т.е. зародыш первых дней жизни) - это всего лишь клетка (клетки), в которой (которых), однако, содержится генетическая программа будущей биологической особи. Факт начавшегося деления зиготы - исключительно важный с точки зрения существования будущего человека, но ведь результат первых делений - это всего лишь конгломерат клеток, который еще нельзя назвать индивидом (неделимым!). Имея в виду этот момент, современная эмбриология обозначает первоначальный этап развития человеческого существа (до 14-го дня) как "проэмбрион". Поэтому, кстати, возможен выбор пола в ходе искусственного оплодотворения "в пробирке". Можно взять один бластомер (одну клетку морулы), не нанося никакого вреда остальным бластомерам (из которых позднее и разовьется организм-индивидуум) и определить по этой единственной зародышевой клетке пол будущего ребенка. Однако допустима ли такая практика с этической точки зрения (еще одна этическая дилемма!)?

Итак, чем больше мы вникаем в подробности процесса эмбриогенеза, чем точнее мы фиксируем этапы возникновения у эмбриона, например, самостоятельного сердцебиения, закладки мозговых структур, появления самостоятельного реагирования на внешние раздражители и т.д., тем больше убеждаемся, что рациональнонаучный путь исследования проблемы статуса эмбриона в принципt ограничен - на этом пути невозможно определить признаки "человека как такового".

Теперь наконец можно ответить на поставленный выше вопрос, почему новейшие открытия современной биомедицины породили биоэтику с ее морально-этическими дилеммами. Потому что современные биомедицинские технологии открыли перед нами неизвестные ранее состояния бытия человека: в состоянии смерти мозга человек "наполовину жив", но и "наполовину мертв", эмбрион (до 8-й недели) или плод (от 8-й недели) - в определенном смысле "уже человек", но в другом, не менее определенном смысле - "еще не человек". Вот откуда трудно разрешимый характер моральных дилемм, встающих перед врачами и обществом, когда обсуждается судьба пациентов в состоянии смерти мозга или "пылают страсти" в обществе - разрешить или запретить аборты.

В "добиоэтическую эру" медицина имела дело с жизнью и смертью как незыблемыми природными состояниями. В эпоху успехов современной биомедицины жизнь и смерть характеризуются новыми чертами. Клинический статус смерти мозга - это уже не клиническая смерть, когда сохраняется возможность вернуть человека к жизни, но еще не биологическая смерть, когда в организме необратимо отсутствуют дыхание и сердечная деятельность и нарастают процессы химического распада. Если признавать пациента с диагнозом смерти мозга умершим, то это совершенно новый образ смерти.

Во-первых, границы жизни и смерти оказались как бы размытыми. Во-вторых, теперь состояния жизни и смерти перестали быть "чисто природными", но стали артефактами (смерть мозга - это ятрогенное состояние и вне современного реанимационного отделения такой клинический статус пациента просто не встречается). В-третьих, оценка этих новых состояний человеческого бытия зависит от социального контекста: так, до 1985 г. в нашей стране пациенты с диагнозом "смерть мозга" считались живыми, а с 1985 г. все такие пациенты считаются мертвыми. Более того, в Российской Федерации такой юридический подход по сей день не распространяется на несовершеннолетних, т.е. граждан до 18 лет (соответствующая инструкция уже 10 лет не утверждается в Минздраве России).

Итак, если согласиться с новой концепцией смерти (как смерти мозга), то это - новый образ и новый смысл смерти. Таков онтологический аспект проблемы смерти мозга. Продолжим анализ последней в гносеологическом плане. Поскольку смерть здесь перестала быть непосредственно наблюдаемым фактом, признание человека умершим означает: это эксперты определили, что человек умер (который, может быть, еще и не умер?!). Невероятная сложность проблемы смерти мозга уводит нас в споры современной философии - науки о самой природе научного знания. Наконец, возникает острейший вопрос - как при вынесении такого диагноза гарантировать исключение врачебных ошибок и тем более профессиональных злоупотреблений?

Необходимо подчеркнуть: каждый случай установления такого диагноза - это не рутинная клиническая практика. Поэтому должна быть обеспечена независимая экспертиза каждого случая диагностики смерти мозга на предмет строгого выполнения профессиональных стандартов (такого рода вопросы и решают этические комитеты, о которых речь далее).

Аналогичный подход выработан по отношению к другим био-этическим дилеммам. Например, точно так же не является рутинной клинической практикой недобровольная госпитализация лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Согласно Закону "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" каждый такой случай сначала подвергается проверке ответственной комиссией врачей психиатрического стационара, а затем рассматривается в суде, причем в соответствии со сроками, прописанными в законе.

Отсюда можно сделать важный вывод относительно миссии биоэтики в современном обществе. Человек, оказавшись в такой исторической ситуации, когда границы его бытия при определенных обстоятельствах становятся "размытыми", когда его жизнь и смерть настолько медикализированы, что стали артефактами, этот человек нуждается в биоэтическом просвещении, заинтересован в биоэтическом консультировании в качестве предпосылки своего морального выбора, на который он обречен как нравственная личность. Биоэтическое образование, конечно, прежде всего важно для специалистов (медиков, биологов, философов, юристов и т.д.). Однако, с нашей точки зрения, освоение основ биоэтики должно стать частью общего образования.

< Предыдущая		Оглавление		Следующая >