Проблемы страхования жизни в связи с поведенческими факторами риска тема диссертации по экономике, полный текст автореферата
Автореферат
| Ученая степень | кандидат экономических наук |
| Автор | Кобец, Александр Владимирович |
| Место защиты | Москва |
| Год | 2006 |
| Шифр ВАК РФ | 08.00.05 |
Диссертация
Автореферат диссертации по теме "Проблемы страхования жизни в связи с поведенческими факторами риска"
На правах рукописи
Кобец Александр Владимирович
ПРОБЛЕМЫ СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ В СВЯЗИ С ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА
Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика народонаселения и демография)
Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Москва - 2006
Работа выпонена в Институте социально-политических исследований Российской академии наук
Научный руководитель- доктор экономических наук
Защита диссертации состоится 6 июля 2006 г. в 14-00 на заседании Диссертационного Совета Д.002.088.02 при Институте социально-политических исследований РАН.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института социально-политических исследований РАН по адресу: 117218, Москва, ул. Кржижановского, д.24/35 к.5.
Воробьева О. Д.
Официальные оппоненты: доктор экономических наук,
профессор А.Е.Иванова
кандидат экономических наук И.Н.Весекова
Ведущая организация: Российская экономическая академия
имени Г.В. Плеханова
Автореферат разослан л_ июня 2006 г.
Ученый секретарь Совета
кандидат экономических наук
Л.В. Макарова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Забота о здоровье является важнейшим показателем цивилизованного поведения, как отдельных лиц, так и государств в целом. Одним из важных элементов системы поддержания здоровья и продления жизни в странах с развитой рыночной экономикой является страхование, которое составляет существенную часть социальной инфраструктуры развитой страны. Заметное место в ней занимает негосударственное страхование, которое допоняет гарантии государства за счет бюджетных и иных общегосударственных средств. Негосударственное медицинское страхование и страхование жизни в большинстве стран добровольное. Таким оно является и в России.
Наиболее острой проблемой организации подобных видов страхования в нашей стране является недостаточность, а по большому перечню позиций -поное отсутствие необходимых статистических сведений. Например, в Великобритании страховые расходы классифицируются не только по полу и возрасту застрахованного, но и по его семейному положению, виду деятельности и ряду других признаков. В России для осуществления актуарных расчетов используют общие таблицы дожития, разрабатываемые органами статистики для страны в целом, крупных регионов, отдельных областей, а также городского и сельского населения. Существует общее понимание, что по мере накопления опыта в исходные модели дожны вноситься коррективы, учитывающие специфику состава застрахованных, их образовательный, профессиональный семейный и, в конечном счете, поведенческий профиль, определяющий риски смерти от определенных причин в тех или иных возрастах.
Цель исследования заключается в разработке методических подходов к оценке рисков смерти в различных группах населения, характеризующихся специфическими моделями самосохранительного поведения (на примере акогольного поведения)
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
- установить зависимости моделей потребления акоголя и смертности в различных возрастах от основных причин;
- определить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оценить модификацию возрастной и нозологической модели смертности при изменении продожительности жизни населения с шагом в один год;
- оценить масштабы территориальной вариации моделей смертности, объясненной социальной дифференциацией населения;
- выявить особенности акогольного поведения населения в зависимости от его социального статуса.
Объектом исследования является население российских территорий. Предмет исследования Ч закономерности смертности с учетом социальной дифференциации населения и его акогольного поведения.
Теоретико-методологические основы исследования составили труды российских и зарубежных ученых, посвященные проблемам страхования жизни и здоровья (Андреев В.А., Кутуков В.Б., Малешевский Б.Ф., Савич С.Е., Четыр-кин Е.М., Goovfaerts M.F., De Vyldern, Haezendonck J., Borch K.H., Neil Л., Turner M., Gatenby Р.); факторам риска ухудшения здоровья и смертности (Ев-даков В.А., Жуковский Г.С., Какорина Е.П., Немцов A.B., Максимова Т.М., Медик В.А., Оганов Р.Г., Чазов Е.И., Haffert R., Kesteloot Н.Е.С., Labarthe D.R., МсКее M., Psaty В.M., Pohle К. и др.); а также работы по проблемам российской смертности и оценке резервов ее сокращения (Андреев Е.М., Бруй Б.П., А.Г., Ермаков С.П., Иванова А.Е., Орлова И.Б., Римашевская Н.М., Рыбаковский JI.JI., Школьников В.М., Anderson В.А., Silver B.D., Chenet L., Leon D., МсКее M., Ellman M., Mesle F., Vallin J. и др.); доклады Всемирной Организации Здравоохранения и других международных организаций по проблемам сохранения, укрепления здоровья и снижения смертности.
Информационную базу исследования составили данные государственной статистики смертности по регионам России в 2004 г. в разрезе пола, возраста и основных причин смертности. Это позволило выявить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оценить модификацию возрастной и нозологической модели смертности при изменении продожительности жизни населения с шагом в один год. Кроме того, детально проанализированы материалы переписи населения об образовании и характере занятий населения трудоспособного возраста, что позволило исследовать зависимости между социальным составом населения и характером его смертности. Для исследования акогольных стереотипов в различных социальных группах населения проведен вторичный анализ материалов опроса в российских территориях: Смоленской, Саратовской и Самарской областях в 2005 г. (около 1800 респондентов).
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
-Установлена зависимость между изменениями продожительности жизни населения и модификацией возрастной и нозологической модели рисков смерти, которая проявляется в омоложении потерь продожительности жизни, охватывающих практически весь период трудоспособности за счет возрастания компоненты экзогенных и внешних причин.
-Выявлен географический фактор проявления общей закономерности, который влияет на распределение потерь между детскими и трудоспособными возрастами, с одной стороны, заболеваниями, предотвратимыми в системе здравоохранения, и внешними причинами, - с другой. В основе этого фактора -социально-экономические особенности развития регионов страны,
-Определено, что от четверти до трети региональной вариации модели рисков смертности в трудоспособных возрастах определяется различиями социального состава населения российских территорий: уровнем образования населения и профессиональным составом занятых.
-Доказано, что объясненная региональная вариация определяется акогольными стереотипами поведения (масштабами, частотой потребления и предпочитаемыми напитками) представителей различных социальных групп.
Теоретическая н практическая значимость работы. Научное значение работы заключается в получении новых результатов и выводов, которые могут быть использованы при разработке дифференцированных моделей страхования жизни в регионах России лиц, принадлежащих различным социальным группам. Это позволит оптимизировать страховые взносы, расширить количество участников страхования жизни с целью обеспечить защиту семей при наступлении страхового случая. Важным направлением практического использования результатов является информирование лиц, имеющих поведенческие факторы риска о допонительных затратах при страховании и тем самым, создании допонительных стимулов оздоровления образа жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлялись на Международной научно-практической конференции Дальневосточный федеральный округ: настоящее и перспективы миграции населения через призму социально-экономического развития, Москва, 2006г., а также на научных семинарах отдела социальной демографии ИСПИ РАН и др. Результаты диссертационного исследования опубликованы в двух научных работах.
Структура диссертации:
Диссертация состоит из 3 глав, введения, заключения, списка литературы, илюстрирована рисунками и таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы.
В первой главе Образ жизни и ее продожительность показано, что в современной литературе, несмотря на разнообразие подходов в частных во-
просах, сложилось более или менее общее понимание концептуальной схемы влияния различных факторов на здоровье и продожительность жизни. Согласно причинному механизму, факторы оказывают влияние на здоровье, не прямо, а через специфические детерминанты, которые получили название непосредственных факторов риска. Термин непосредственный отражает прямую взаимосвязь между детерминантой и смертностью. Термин риск относится к аспектам поведения индивида или образа жизни (т.е. курения, характера питания, употребления наркотиков и акоголя, физической активности), материальному положению, психо-социальным стресс-факторам (т.е. событиям, связанным со стрессом, таким как потеря работы или смерть супруга), врожденным или приобретенным характеристикам и пр. Согласно концептуальной модели, изменение непосредственного фактора риска дожно прямо привести к изменению смертности, в то время как непрямые или косвенные детерминанты могут инициировать изменения непосредственных факторов риска с ожидаемыми последствиями для смертности. Среди таких косвенных детерминант Ч макроэкономические показатели (валовый национальный продукт, политическое устройство), социально-экономический статус (образование, профессия), социокультурные факторы (религия), здравоохраненческие факторы, экологическая обстановка. Косвенные факторы действуют в комплексе, провоцируя изменение непосредственных факторов риска.
Среди значимых факторов риска злоупотребление акоголем, несомненно, является ведущим, поскольку, по данным ВОЗ, определяет более десятой части потерь продожительности здоровой жизни от неинфекционных заболеваний и травм.
Если обобщить опыт различных стран, то выяснится, что между изменением потребления акоголя и динамикой смертности по каждой возрастной группе взрослого мужского населения существует тесная связь. При этом, как показал опыт антиакогольной кампании, сокращение на один литр потребления этилового спирта (этанола) на одного человека в бывшем Совет-
ском Союзе имело следствием снижение смертности, стандартизированной по возрастным группам, на 2,7%. Этот результат значительно выше соответствующего показателя, рассчитанного на основе совокупных оценочных данных по Западной Европе, согласно которым сокращение потребления акоголя на 1 литр на человека обусловливает чистое снижение смертности на 1,3%.
Одним из факторов, который может оказывать серьезное влияние на эти различия (темпы снижения смертности), является преобладающая модель потребления акоголя в обществе. Усугублению вреда способствуют такие модели, как потребление преимущественно крепких напитков, потребление акоголя до состояния опьянения и систематическое употребление больших количеств спиртного в сжатые сроки. Этот тип имеет как территориальную (характерно для стран Северной Европы, России и некоторых стран на постсоветском пространстве), так и социальную специфику (характерен преимущественно для мало образованных лиц, занятых преимущественно тяжелыми неквалифицированными видами труда). Что касается территориальных особенностей, то об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что связь между изменением уровня потребления акоголя и смертностью, обусловленной циррозом печени, несчастными случаями, убийствами, самоубийствами и другими акогольно зависимыми причинами в Северной Европе (Норвегия, Финляндия и Швеция) является более сильной, чем в южной Европе (Испания, Италия, Португалия и Франция). Что касается социальных различий, то акогольно обусловленная смертность (когда в свидетельстве о смерти есть ссыки на акоголь) ответственна за 14% различий смертности от всех причин взрослых мужчин и 4% взрослых женщин между занятыми и не занятыми ручным трудом, и за 50% различий в смертности от внешних причин между служащими высшего звена и рабочими, занятыми ручным трудом.
Известные по данным литературы закономерности нуждаются в верификации при изучении российской ситуации с тем, чтобы они могли быть применены для оценки рисков смерти в различных группах населения, характери-
зующихся специфическими моделями самосохранительного поведения, в том числе акогольного поведения.
Вторая глава Оценка рисков смерти в различных группах российского населения: региональные особенности посвящена анализу, существующего в стране разнообразия в показателях здоровья населения, которое, в свою очередь, определяется: объективным разнообразием природной среды, и в целом климатогеографическими факторами; неравномерностью демографического развития, включая дифференциацию параметров рождаемости, смертности и миграции; диспропорциональностью социально-экономического развития. Наконец, существенный вклад в углубление различий вносит эффект социально-экономического кризиса, с различной глубиной затронувший регионы России.
К настоящему времени в стране сложилась существенная территориальная вариация продожительности жизни, составляющая по данным 2004 г. около 21 года для мужчин и почти 18 лет для женщин. Худшей с точки зрения продожительности жизни, а, следовательно, и условий жизни населения в России является Тува с беспрецедентно низкими показателями в 51,2 года для мужчин и 62,5 года для женщин, аналоги которым можно найти лишь в африканских странах. Формально самые высокие уровни продожительности жизни в стране фиксируются в Ингушетии - 72 года для мужчин и 80 лет для женщин, примерно на 2-3 года меньше в Дагестане и Чеченской республике, что сопоставимо с уровнями европейских стран, по крайней мере, восточноевропейских. Если опираться на показатели Москвы, как реально максимальные показатели в России, разброс продожительности жизни сужается до 14,9 лет для мужчин и 13,8 лет для женщин, что не столь катастрофично, но все же очень много. Достаточно сказать, что отрыв лидеров российской смертности от аутсайдеров сопоставим с тем, что отделяет страну в целом от европейского региона ВОЗ. Иными словами, это отрыв в целую эпидемиологическую эпоху.
Существование региональных различий : в >: продожительности жизни формируется в разной степени на всей возрастной шкале. При сравнении полюсных территорий российской смертности: Москвы и Тувы, около года потерь продожительности жизни формирует сверхсмертность в возрастах до 5 лет, главный вклад в которую вносит младенческая смертность. Однако основные потери определяют лица трудоспособных возрастов: у мужчин от 20 до 54 лет Ч (8,8 лет из 14,9 лет общих потерь), у женщин - от 35 до 65 лет (7,1 год из 13,2 лет). Роль более старших возрастных групп снижается, однако остается достаточно заметной вплоть до старческих возрастов. В целом, можно констатировать, что потери продожительности жизни у мужчин формируются в более молодых возрастах, чем у женщин. Так, роль основных групп риска Ч лиц молодых трудоспособных возрастов у мужчин почти вдвое выше, чем у женщин: 20-24 года Ч 1,3 и 0,5 года соответственно, 25-29 лет - 1,2 и 0,7 года, 30-34 года
- 1,2 и 0,8 года продожительности жизни для мужчин и женщин.
В целом, сравнивая возрастную картину потерь продожительности жизни мужчин и женщин в регионах России, можно отметить, что чем больше масштабы потерь, тем более молодыми возрастными группами они формируются, во-первых, и тем в большей степени они захватывают весь период трудоспособности без ярко выраженных доминантных групп в структуре потерь, во-вторых (табл. 1).
На фоне этой основной закономерности отчетливо проявляется географический фактор, в основе которого лежат, прежде всего, социально-экономические особенности развития регионов страны. А именно: при близких масштабах потерь продожительности жизни в территориях европейской и азиатской части страны (Читинская область и Карелия, Хабаровский край и Нижегородская область и т.д.) потери в азиатской части в большей мере определяются детскими возрастами, в том числе младенческой смертностью, в европейской
Ч трудоспособными возрастами, прежде всего, молодыми. В свою очередь, это означает, что перечень факторов, определяющих потери продожительности
жизни в этих регионах отличен. В первом случае речь идет о большей роли служб здравоохранения, во втором Ч о социальной политике в отношении молодежи, прежде всего, на рынке труда. Таблица 1
Возрастной профиль потерь продожительности жизни в регионах Рос-
сии в сравнении с Москвой в 2004 г., лет
До 1 года 1-14 лет 15-39 лет 40-64 года 65 и старше Всего
Мужчины
Тыва -0,65 -0,58 -5,52 -5,83 -2,28 -14,86
Читинская область -0,20 -0,33 -4,34 -5,51 -2,20 -12,58
Карелия -0,03 -0,06 -3,07 -6,02 -2,12 -11,30
Хабаровский край -0,33 -0,23 -2,21 -5,28 -2,01 -10,07
Нижегородская область -0,07 -0,07 -2,38 -4,72 -1,92 -9,14
Свердловская область -0,03 -0,12 -2,40 -4,02 -1,59 -8,15
Оренбургская область -0,10 -0,08 -2,17 -3,10 -1,55 -7,00
Мордовия -0,14 -0,08 -1,28 -2,82 -1,83 -6,16
Татарстан -0,15 -0,09 -1,75 -2,18 -0,96 -5,12
Ставропольский край -0,12 -0,05 -0,84 -1,92 -1,19 -4,12
Женщины
Тыва -0,49 -0,42 -3,52 -6,07 -2,73 -13,24
Читинская область -0,18 -0,17 -2,11 -4,03 -2,42 -8,90
Амурская область -0,44 -0,30 -1,47 -3,34 -2,58 -8,13
Калининградская область -0,06 -0,29 -1,77 -2,94 -1,98 -7,04
Хабаровский край -0,26 -0,20 -0,92 -2,57 -1,98 -5,94
Смоленская область -0,07 -0,04 -0,93. -2,34 -1,56 -4,93
Ярославская область -0,04 -0,14 -0,53 -1,86 -1,33 -3,90
Брянская область -0,02 -0,03 -0,34 -1,24 -1,31 -2,93
Краснодарский край -0,06 -0,10 -0,11 -0,56 -1,13 -1,95
Татарстан 0,00 -0,08 -0,03 -0,24 -0,46 -0,80
Формирование разных по масштабам потерь определяется различными причинами смерти. Существующий размах продожительности жизни в России (размах между Москвой и Тувой) и у мужчин, и у женщин в основном определяют травмы и отравления, однако у мужчин они отвечают за 57,8% потерь (8,59 года из 14,86 лет общих потерь), у женщин за 38,6% (5,11 из 13,24 лет общих потерь). Второе место принадлежит болезням системы кровообращения, вклад которых у мужчин почти вчетверо ниже, чем травм (2,67 из 14,86 лет), у
женщин сопоставим с травмами (4,22 из 13,24 лет). На третье место выходят инфекционные болезни, смертность от которых в настоящее время практически поностью определяется туберкулезом (1,58 из 14,86 лет для мужчин и 1,0 из 13,24 лет для женщин). У женщин с туберкулезом конкурируют болезни органов пищеварения, у мужчин вклад болезней органов пищеварения и дыхания, практически одинаков и вдвое менее значим с точки зрения потерь продожительности жизни, чем туберкулез. Суммарно, вклад преимущественно экзогенных причин смерти, кроме травм составляет около 20% в потерях мужчин и женщин.
При вариации масштабов потерь продожительности жизни мужчин в российских регионах (от 4 лет в Ставропольском крае до 12 лет в Читинской области) в сравнении с москвичами, соотношение основных причин смерти в формировании потерь меняется крайне незначительно. Доминирующие позиции занимают травмы и отравления и болезни системы кровообращения. Суммарно другие преимущественно экзогенные причины (инфекции, болезни органов дыхания и пищеварения) определяют от 15 до 20% потерь (табл. 2).
В женском населении еще более отчетливо, чем у мужчин, проявляется нозологическая специфика формирования потерь продожительности жизни, определяющаяся взаимодействием двух основных причин смерти: болезней системы кровообращения и травм и отравлений. Болезни системы кровообращения доминируют в потерях женщин при любых масштабах потерь продожительности жизни, но вклад их по мере увеличения отставания территории в сравнении с Москвой, увеличивается. Так, вплоть до 3 лет потерь, роль болезней системы кровообращения более чем втрое превышает вклад травм. При масштабах потерь от 4 до 7 лет соотношение потерь за счет кардиологических и травматических причин составляет 2 к 1. По мере увеличения потерь до 8 и более лет кардиологические потери лишь в потора раза превышают потери в результате внешних причин. При этом независимо от масштабов отставания продожительности жизни женщин на российских территориях от показателей Мо-
сквы, вклад других, помимо травм, преимущественно экзогенных причин остается практически неизменным: 15-19%. Таблица 2
Основные причины смерти, определяющие потери продожительности
жизни в регионах России в сравнении с Москвой в 2004 г., лет
1 12 |3 |4 |5 |б |7
Мужчины
Тыва -0,10 -2,67 -8,59 -0,74 -0,67 -1,58 -0,07
Читинская область -0,32 -4,15 -6,57 -1,27 -0,27 -0,42 0,51
Карелия -0,31 -4,54 -4,21 -0.63 -0,21 -0,18 -0,86
Хабаровский край -0,50 -4,35 -4,32 -0,70 -0,65 -0,43 0,96
Нижегородская область -0,34 -4,28 -3,30 -0,57 -0,60 -0,43 0,35
Свердловская область -0,27 -2,48 -4,43 -0,68 -0,30 -0,39 0,21
Оренбургская область -0,46 -2,19 -4,04 -0,71 -0,22 -0,30 1,09
Мордовия -0,71 -2,43 -2,38 -0,54 -0,05 -0,12 0,23
Татарстан -0,15 -2,24 -3,01 -0,47 -0,22 -0,18 1,02
Ставропольский край -0,16 -2,36 -1,43 -0,26 -0,23 -0,34 0,75
Женщины
Тыва 0,04 -4,22 -5,11 -0,58 -1,02 -1,00 -0,68
Читинская область -0,03 -4,42 -2,77 -0,93 -0,32 -0,24 0,09
Амурская область 0,20 -3,78 -2,40 -0,44 -0,32 -0,22 -0,80
Калининградская область 0,11 -2,35 -2,01 -0,25 -0,66 -0,49 -1,39
Хабаровский край 0,02 -3,61 -1,67 -0,34 -0,46 -0,26 0,34
Смоленская область 0,35 -2,97 -1,27 -0,20 -0,33 -0,26 -0,23
Ярославская область 0,37 -2,19 -1,11 -0,11 -0,35 -0,05 -0,48
Брянская область 0,60 -2,90 -0,82 -0,12 -0,20 -0,09 0,37
Краснодарский край 0,30 -1,49 -0,44 -0,06 -0,03 -0,14 -0,21
Татарстан 0,57 -1,41 -0,47 -0,15 0,03 -0,03 0,42
1- злокачественные новообразования; 2- болезни системы кровообращения; 3- травмы и отравления; 4- болезни органов дыхания; 5-болезни органов пищеварения; 6- инфекционные болезни; 7- симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния
Смертность от злокачественных новообразований не определяет регио-
нальных различий в смертности и потерь от нее ни у мужчин, ни у женщин, поскольку при любых масштабах потерь продожительности жизни вклад онкологической смертности мало заметен, с одной стороны, и разнонаправлен, с другой. Иными словами, в территориях с высокой общей смертностью на московском фоне, смертность от онкологических заболеваний может быть даже ниже, чем в столице.
Еще одной особенностью является сверхсмертность в столице от неточно обозначенных состояний, в сравнении с которой в большинстве российских территорий с любыми масштабами потерь продожительности жизни показатели такие же или даже ниже. Более того, вклад травм и отравлений в потери оказывается тем выше, чем ниже смертность от неточно обозначенных состояний, особенно в трудоспособных возрастах. Следовательно, огромные потери за счет травм на московском фоне отчасти могут определяться недоучетом в столице данной причины смерти.
Таким образом, проведенный анализ показал, что территориальные различия не исчерпываются лишь масштабами смертности населения и потерь от нее. Риски смерти во всех возрастах и определяющие их конкретные причины также существенно отличны, что необходимо в большей мере учитывать в практике страхования жизни и здоровья населения.
В третьей главе Социальная дифференциация населения, особенности акогольного поведения и рисков смертности доказывается, что различия социального состава населения в значительной мере определяют вариацию смертности на российских территориях, поскольку в соответствии с известными результатами зарубежных и некоторых российских исследователей принадлежность человека к определенной социальной группе влияет на поведенческие стереотипы, в том числе в отношении здоровья, иными словами, влияет на распространенность и выраженность того, что принято называть вредными привычками.
По мнению большинства исследователей, важнейшим фактором, способствующим росту продожительности жизни, является образование. По данным переписи населения, в России доля трудоспособного населения (15-59 лет в мужской и 15-54 лет в женской популяции) с низким образовательным цензом (отсутствие образования или начальный уровень) варьировала от 8,8% в Москве до 27,8% в Кировской области среди мужчин и от 6,7% в Москве до 18,9% в Башкортостане. Региональный разброс доли лиц с высоким образовательным
цензом (высшее и незаконченное высшее образование) выглядит еще более существенным:'так, для населения трудоспособного возраста показатели варьируют от 10,4% в республике Тыва и 13,9% в Еврейской автономной области до 35,5% и 40,2% в Москве соответственно. Существенно, что среди молодежи 1629 лет процент малообразованных не ниже, чем с учетом старших групп (от 7 до 23,6% среди мужчин и от 5,8 до 16,3% среди женщин), высокообразованных - не выше (от 6,7 до 30,5% среди мужчин, от 11,0 до 38,2% среди женщин). Таким образом, заметного повышения уровня образования молодежи в сравнении с старшими поколениями в большинстве российских территорий не отмечается.
Об отсутствии сколько-нибудь значимых различий (как возрастных, так и тендерных) в региональном распределении доли лиц с разным образовательным цензом свидетельствуют очень высокие (превышающие 0,9) коэффициенты ранговой корреляции. Иными словами, можно говорить об неизменном характере соотношения высоко- и малообразованного населения в том или ином регионе, что может быть отражением устойчивых экономических процессов, с одной стороны, и глубинных ценностных ориентиров, сформировавшихся на той или иной территории.
Обсуждая связи между региональным распределением смертности и долей лиц с полюсным образовательным цензом, следует отметить достаточно явно проявившуюся закономерность: в целом низкому уровню образования сопутствует высокая, а высокому Ч низкая смертность, причем эти эффекты, как правило, более тесно связаны для образованных, нежели малообразованных, групп населения. При этом связь низкого уровня образования и смертности от основных патологий с возрастом становится более очевидной, в образованной среде с возрастом эти связи меняются мало (табл. 3).
Анализируя полученные результаты, следует иметь в виду, что образование не сводится к наличию диплома и даже суммы специальных знаний, это - и комплекс поведенческих моделей, тех или иных факторов риска, основным из которых в России, безусловно, является акоголизм. Не случайно наиболее вы-
раженными являются зависимости со смертностью как от случайных отравлений акоголем, так и от причин, явно и неявно обусловленных акоголизмом Ч травм и отравлений и болезней органов пищеварения.
Таблица 3
Коэффициенты ранговой корреляции между уровнем образования населения трудоспособного возраста и смертностью от отдельных причин в регио-
нах России по данным переписи 2002 г.
16-29 лет 15-59 лет
незакончен- незакончен-
начальное ное высшее начальное ное высшее и
и ниже и выше и ниже выше
мужчины
Все причины 0,24 -0,50 0,43 -0,43
травмы и отравления 0,27 -0,56 0,45 -0,56
- в т.ч. отравления акоголем 0,44 -0,42 0,48 -0,44
болезни системы кровообращения 0,00 0,10 0,33 -0,15
болезни органов пищеварения 0,12 -0,12 -0,14 0,04
инфекционные болезни -0,03 -0,22 -0,03 -0,22
злокачественные новообразования 0,10 -0,09 0,28 -0,15
болезни органов дыхания 0,06 -0,08 0,48 -0,30
женщины
Все причины 0,06 -0,42 0,04 -0,29
травмы и отравления 0,12 -0,45 0,10 -0,36
- в т.ч. отравления акоголем 0,13 -0,38 0,17 -0,34
болезни системы кровообращения -0,18 -0,06 0,07 -0,27
болезни органов пищеварения -0,02 -0,19 -0,09 -0,12
инфекционные болезни -0,08 -0,29 Х-0,18 -0,17
злокачественные новообразования -0,04 -0,01 -0,13 0,05
болезни органов дыхания -0,05 -0,09 0,09 -0,23
Полученные результаты свидетельствуют, что от четверти до трети региональной вариации смертности в трудоспособных возрастах от акогольно зависимых внешних причин определяется уровнем образования населения.
В целом, проведенный анализ показал, что связи между региональным распределением доли лиц с высоким или низким образовательным статусом и смертностью не всегда были выраженными, и зачастую приходилось опираться не столько на уровень, сколько на знак (положительный или отрицательный) искомой связи, а также на тенденции их изменений с возрастом. Представляет-
ся, что этот результат является впоне предсказуемым и обусловлен двумя факторами: во-первых, исследуя полюсные по уровню образования группы, мы затрагиваем около трети молодого и не более 40% трудоспособного населения, во-вторых, при проведении настоящего анализа мы не имели возможности исследовать такой важнейший фактор, как уровень доходов, который в современной России далеко не всегда соответствует образованию. Однако сравнение полюсных групп позволяет выйти на качественные результаты, свидетельствующие о том, что даже при исключении экономического фактора (уровень доходов) в России, в целом наблюдаются закономерности, типичные для всего цивилизованного мира: чем выше образование, тем ниже смертность практически от всех определяющих ее уровень причин.
Еще одним фактором, по мнению большинства исследователей, существенно влияющим на смертность, является профессиональный статус. В целом по результатам исследования получены те же закономерности, которые были выявлены при анализе связи образования и смертности: в высшей страте (руководители высшего звена и специалисты высшей квалификации) связь со смертностью отрицательная, в низшей (низкоквалифицированные рабочие и безработные) Ч положительная, причем все эффекты оказываются, как правило, существенно более достоверно выраженными в высшей страте (табл. 4).
Допонительную информацию дает сопоставление результатов с учетом и без учета образования. Так, у представителей высших страт образование мало сказывается на рисках преждевременной смерти от хронических заболеваний, однако с возрастом образование оказывается мощным протектором преждевременной смертности от них. У представителей низшей профессиональной страты учет образования существенно снижает уровень взаимосвязи. Можно сделать вывод, что определяющим является социальный статус, место, занимаемое индивидуумом в общественной иерархии. При этом, в случае хронических патологий (сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) вероятность преждевременной смерти для представителей низших страт усугубляется
крайне низким уровнем образования, что, прежде всего, свидетельствует о недоступности для них квалифицированной медицинской помощи. Таблица 4
Коэффициенты ранговой корреляции между характером занятий населения трудоспособного возраста и смертностью от отдельных причин в регионах
России по данным переписи 2002 г.
низкоквалифицированные рабочие и безработные руководители и специалисты высшей квалификации
всего с образованием начальное и ниже всего с высшим и послевузовским образованием
Все причины 0,40 0,22 -0,48 -0,48
травмы и отравления 0,53 0,17 -0,43 -0,46
- в т.ч. отравления акоголем 0,46 0,18 -0,30 -0,31
болезни системы кровообращения 0,09 0,22 -0,50 -0,50
болезни органов пищеварения 0,35 0,00 -0,11 -0,06
инфекционные болезни 0,34 0,01 -0,09 -0,08
злокачественные новообразования -0,05 0,20 -0,41 -0,29
болезни органов дыхания 0,29 0,36 -0,44 -0,47
Выводы, полученные на основе анализа региональных взаимосвязей, по-
лучили поное подтверждение в специальном исследовании акогольных стереотипов поведения лиц, принадлежащих различным социальным группам.
Как показал проведенный анализ, акогольные стереотипы действительно достаточно тесно коррелируют с уровнем образования респондентов. Доля категорий с крайне высоким потреблением (акоголиков и приверженцев самогона и спиртосодержащих жидкостей) составляет 31,0-18,8% среди малообразованных, 10,6-5,4% среди респондентов со средним образованием и 3,1-1,8% среди лиц с высшим и незаконченным высшим образованием. Причем реальным дифференцирующим признаком является именно предпочтение самогона и иных жидкостей, тогда как доля акоголиков мало зависит от уровня образования опрошенных. В свою очередь, удельный вес мало пьющих и практически непьющих категорий составляет 41,3-43,8% среди мало образованных, 60,962,8% среди респондентов со средним образованием и 69,0-66,3% среди высокообразованных респондентов, соответственно мужчин и женщин. Таким обра-
зом, повышение образования выше среднего существенно не влияет на увеличение числа сторонников практически трезвого образа жизни. В целом, можно отметить, что заметная граница между стереотипами потребления акоголя (масштабами потребления и предпочтениями напитков) проходит между начальным и средним образованием. Получение среднего общего или специального образования связано со снижением уровней потребления, прежде всего, за счет распространения зоны практически трезвого (по российским меркам) образа жизни, а у женщин еще и сокращения группы риска акоголизма. Дальнейшее повышение уровня образования мало сказывается на типологии потребителей акоголя. Единственным исключением являются приверженцы самогона и спиртосодержащих жидкостей, которые ни разу не встречаются среди лиц с высшим образованием и составляют четверть всех респондентов с непоным средним образованием.
Зависимость типологии потребителей акоголя от профессионального статуса также не столь очевидна, как могло показаться. Ожидаемый результат заключается в том, представленность категорий с крайне высоким потреблением акоголя максимальна среди рабочих, служащих низкой квалификации и безработных. Так, доля суммарная доля много пьющих, акоголиков и приверженцев спиртосодержащих жидкостей составила среди рабочих 22,9-14,1%, соответственно среди мужчин и женщин; среди малоквалифицированных служащих 14,9-8,6%; среди безработных - 10,8-21,1%. Неожиданно высокий процент много пьющих обнаружися среди занятых домашним хозяйством, как мужчин (16,7%), так и женщин (12,5%), но если мужчины этого статуса оказались поклонниками самогона VI спиртосодержащих жидкостей, то женщины -традиционных напитков, хотя и в чрезмерных количествах. Удручающие результаты получены в отношении учащихся, причем не только средних учебных заведений (14,3-25,0%), но и высших (10,0-12,2%). Особо опасно, что распространенность тяжелых акогольных пристрастий выше у девушек, причем среди учащихся средних специальных учебных заведений - почти вдвое. Чрезмер-
ное потребление акогольных напитков встречается в статистически значимых количествах среди всех профессиональных категорий, включая служащих средней квалификации и представителей массовой интелигенции, хотя, справедливости ради надо отметить, что удельный вес много пьющих среди них заметно ниже: среди служащих средней квалификации Ч 2,9-6,3%, среди представителей массовой интелигенции - 4,2-6,4%.
Что касается распространения более или менее трезвого образа жизни (мало пьющие и практически не пьющие), то отчетливой закономерности с характером занятости обнаружить не удается. Единственное, что можно отметить, это несколько более высокий удельный вес этих групп, особенно среди мужчин, среди представителей массовой интелигенции (71,0-61,7%) и учащихся ВУЗов (70,0-61,2%) в сравнении с рабочими (54,7-69,2%) и безработными (59,552,6%) с одной стороны и учащимися средних специальных учебных заведений (57,1-64,1%), с другой.
Эти оценки являются крайне важными при разработке и реализации страховой политики: у лиц, злоупотребляющих акоголем, риски смерти от большинства причин явно повышенные. Маркером повышенного риска акоголизма и обусловленных им последствий для здоровья и рисков преждевременной смертности может выступать совокупность социальных характеристик, таких, как образование и занимаемая дожность.
В Заключении подводятся основные итоги исследования, обсуждаются выводы и рекомендации, обосновываются предложения практического применения полученных результатов.
Список опубликованных работ по теме диссертации
Кобец A.B. Региональные особенности рисков смерти. М.: ИСПИ РАН, 2006. 24 с.
Кобец A.B. Социальные особенности моделей потребления акоголя. М.: ИСПИ РАН, 2006. 21 с.
Кобец Александр Владимирович
ПРОБЛЕМЫ СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ В СВЯЗИ С ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук
Научный руководитель-доктор экономических наук Воробьева Ольга Дмитриевна
Подписано в печать 1.06.2006 г. Заказ 18/14 Тираж 75 экз. Объем 1,1 п.л. Информационно-издательский центр ЦСП
Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидат экономических наук , Кобец, Александр Владимирович
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБРАЗ ЖИЗНИ, КАК ФАКТОР ЕЕ ПРОДОЖИТЕЛЬНОСТИ
1.1. Концептуальные подходы к исследованию поведения, связанного со здоровьем 6 1.3. Модели акогольного поведения, как фактор смертности
ГЛАВА 2. ОЦЕНКА РИСКОВ СМЕРТИ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ РОССИЙСКОГО НАСЕЛЕНИЯ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
2.1. Возрастная модель смертности с учетом дифференциации продожительности жизни
2.2. Нозологические особенности потерь продожительности жизни
ГЛАВА 3. СОЦИАЛЬНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ,
ОСОБЕННОСТИ АКОГОЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И РИСКОВ СМЕРТНОСТИ
3.1. Основные социальные характеристики населения российских территорий и их влияние на смертность
3.2. Социальные особенности поведенческих факторов риска (на примере акогольного поведения)
Диссертация: введение по экономике, на тему "Проблемы страхования жизни в связи с поведенческими факторами риска"
Забота о здоровье является важнейшим показателем цивилизованного поведения, как отдельных лиц, так и государств в целом. Одним из важных элементов системы поддержания здоровья и продления жизни в странах с развитой рыночной экономикой является страхование, которое составляет существенную часть социальной инфраструктуры развитой страны. Заметное место в ней занимает негосударственное страхование, которое допоняет гарантии государства за счет бюджетных и иных общегосударственных средств. Негосударственное медицинское страхование и страхование жизни в большинстве стран добровольное. Таким оно является и в России.
Наиболее острой проблемой организации подобных видов страхования в нашей стране является недостаточность, а по большому перечню позиций - поное отсутствие необходимых статистических сведений. Например, в Великобритании страховые расходы классифицируются не только по полу и возрасту застрахованного, но и по его семейному положению, виду деятельности и ряду других признаков. В России для осуществления актуарных расчетов используют общие таблицы дожития, разрабатываемые органами статистики для страны в целом, крупных регионов, отдельных областей, а также городского и сельского населения. Существует общее понимание, что по мере накопления опыта в исходные модели дожны вноситься коррективы, учитывающие специфику состава застрахованных, их образовательный, профессиональный семейный и в конечном счете поведенческий профиль, определяющий риски смерти от определенных причин в тех или иных возрастах.
Таким образом, цель настоящего исследования заключается в разработке методических подходов к оценке рисков смерти в различных группах населения, характеризующихся специфическими моделями самосохранительного поведения (на примере акогольного поведения)
В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи:
- установить зависимости моделей потребления акоголя и смертности в различных возрастах от основных причин;
- определить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оценить модификацию возрастной и нозологической модели смертности при изменении продожительности жизни населения с шагом в один год;
- оценить масштабы территориальной вариации моделей смертности, объясненной социальной дифференциацией населения; выявить особенности акогольного поведения населения в зависимости от его социального статуса.
Объектом исследования является население российских территорий. Предмет исследования - закономерности смертности с учетом социальной дифференциации населения и его акогольного поведения.
Теоретико-методологические основы исследования составили труды российских и зарубежных ученых, посвященные проблемам страхования жизни и здоровья (Андреев В.А., Кутуков В.Б., Малешевский Б.Ф., Савич С.Е., Четыркин Е.М., Goovfaerts M.F., De Vyldern, Haezendonck J., Borch K.H., Neil A., Turner M., Gatenby P.); факторам риска ухудшения здоровья и смертности (Евдаков В.А., Жуковский Г.С., Какорина Е.П., Немцов A.B., Максимова Т.М., Медик В.А., Оганов Р.Г., Чазов Е.И., Haffert R., Kesteloot Н.Е.С., Labarthe D.R., МсКее M., Psaty B.M., Pohle К. и др.); а также работы по проблемам российской смертности и оценке резервов ее сокращения (Андреев Е.М., Бруй Б.П., Вишневский А.Г., Ермаков С.П., Иванова А.Е., Орлова И.Б., Римашевская Н.М., Рыбаковский JI.JI., Школьников В.М., Anderson В.А., Silver B.D., Chenet L., Leon D., МсКее M., Ellman M., Mesle F., Valiin J. и др.); доклады Всемирной Организации Здравоохранения и других международных организаций по проблемам сохранения, укрепления здоровья и снижения смертности.
Информационную базу исследования составили данные государственной статистики смертности по регионам России в 2004 г. в разрезе пола, возраста и основных причин смертности. Это позволило выявить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оценить модификацию возрастной и нозологической модели смертности при изменении продожительности жизни населения с шагом в один год. Кроме того, детально проанализированы материалы переписи населения об образовании и характере занятий населения трудоспособного возраста, что позволило исследовать зависимости между социальным составом населения и характером его смертности. Для исследования акогольных стереотипов в различных соци-( альных группах населения проведен вторичный анализ материалов опроса в российских территориях: Смоленской, Саратовской и Самарской областях в 2005 г. (около 1800 респондентов).
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
Установлена зависимость между изменениями продожительности жизни населения и модификацией возрастной и нозологической модели рисков смерти, которая проявляется в омоложении потерь продожительности жизни, охватывающих практически весь период трудоспособности за счет возрастания компоненты экзогенных и внешних причин.
Выявлен географический фактор проявления общей закономерности, который влияет на распределение потерь между детскими и трудоспособными возрастами, с одной стороны, заболеваниями, предотвратимыми в системе здравоохранения, и внешними причинами, - с другой. В основе этого фактора - социально-экономические особенности развития регионов страны.
Определено, что от четверти до трети региональной вариации модели рисков смертности в трудоспособных возрастах определяется различиями социального состава населения российских территорий: уровнем образования населения и профессиональным составом занятых.
Доказано, что объясненная региональная вариация определяется акогольными стереотипами поведения (масштабами, частотой потребления и предпочитаемыми напитками) представителей различных социальных групп.
Научное значение работы заключается в получении новых результатов и выводов, которые могут быть использованы при разработке дифференцированных моделей страхования жизни в регионах России лиц, принадлежащих различным социальным группам. Это позволит оптимизировать страховые взносы, расширить количество участников страхования жизни с целью обеспечить защиту семей при наступлении страхового случая. Другим важным направлением практического использования результатов является информирование лиц, имеющих поведенческие факторы риска о допонительных затратах при страховании и тем самым, создании допонительных стимулов оздоровления образа жизни.
Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Кобец, Александр Владимирович
Выводы, полученные на основе анализа региональных взаимосвязей, получили поное подтверждение в специальном исследовании акогольных стереотипов поведения лиц, принадлежащих различным социальным группам.
Как показал проведенный анализ, акогольные стереотипы действительно достаточно тесно коррелируют с уровнем образования респондентов. Доля категорий с крайне высоким потреблением (акоголиков и приверженцев самогона и спиртосодержащих жидкостей) составляет 31,0-18,8% среди малообразованных, 10,6-5,4% среди респондентов со средним образованием и 3,1-1,8% среди лиц с высшим и незаконченным высшим образованием. Причем реальным дифференцирующим признаком является именно предпочтение самогона и иных жидкостей, тогда как доля акоголиков мало зависит от уровня образования опрошенных. В свою очередь, удельный вес мало пьющих и практически непьющих категорий составляет 41,3-43,8% среди мало образованных, 60,9-62,8% среди респондентов со средним образованием и 69,066,3% среди высокообразованных респондентов, соответственно мужчин и женщин. Таким образом, повышение образования выше среднего существенно не влияет на увеличение числа сторонников практически трезвого образа жизни. В целом, можно отметить, что заметная граница между стереотипами потребления акоголя (масштабами потребления и предпочтениями напитков) проходит между начальным и средним образованием. Получение среднего общего или специального образования связано со снижением уровней потребления, прежде всего, за счет распространения зоны практически трезвого (по российским меркам) образа жизни, а у женщин еще и сокращения группы риска акоголизма. Дальнейшее повышение уровня образования мало сказывается на типологии потребителей акоголя. Единственным исключением являются приверженцы самогона и спиртосодержащих жидкостей, которые ни разу не встречаются среди лиц с высшим образованием и составляют четверть всех респондентов с непоным средним образованием.
Зависимость типологии потребителей акоголя от профессионального статуса также не столь очевидна, как могло показаться. Ожидаемый результат заключается в том, представленность категорий с крайне высоким потреблением акоголя максимальна среди рабочих, служащих низкой квалификации и безработных. Так, доля суммарная доля много пьющих, акоголиков и приверженцев спиртосодержащих жидкостей составила среди рабочих 22,9-14,1%, соответственно среди мужчин и женщин; среди малоквалифицированных служащих 14,9-8,6%; среди безработных -10,8-21,1%. Неожиданно высокий процент много пьющих обнаружися среди занятых домашним хозяйством, как мужчин (16,7%), так и женщин (12,5%), но если мужчины этого статуса оказались поклонниками самогона и спиртосодержащих жидкостей, то женщины - традиционных напитков, хотя и в чрезмерных количествах. Удручающие результаты получены в отношении учащихся, причем не только средних учебных заведений (14,3-25,0%), но и высших (10,0-12,2%). Особо опасно, что распространенность тяжелых акогольных пристрастий выше у девушек, причем среди учащихся средних специальных учебных заведений - почти вдвое. Чрезмерное потребление акогольных напитков встречается в статистически значимых количествах среди всех профессиональных категорий, включая служащих средней квалификации и представителей массовой интелигенции, хотя, справедливости ради надо отметить, что удельный вес много пьющих среди них заметно ниже: среди служащих средней квалификации - 2,9-6,3%, среди представителей массовой интелигенции -4,2-6,4%.
Что касается распространения более или менее трезвого образа жизни (мало пьющие и практически не пьющие), то отчетливой закономерности с характером занятости обнаружить не удается. Единственное, что можно отметить, это несколько более высокий удельный вес этих групп, особенно среди мужчин, среди представителей массовой интелигенции (71,0-61,7%) и учащихся ВУЗов (70,0-61,2%) в сравнении с рабочими (54,7-69,2%) и безработными (59,5-52,6%) с одной стороны и учащимися средних специальных учебных заведений (57,1-64,1%), с другой.
Эти оценки являются крайне важными при разработке и реализации страховой политики: у лиц, злоупотребляющих акоголем, риски смерти от большинства причин явно повышенные. Однако учет акоголизма как фактора риска в каждом отдельном страховом случае представляется затруднительным, т.к. требует проведения специального расследования. Между тем маркером повышенного риска акоголизма и обусловленных им последствий для здоровья и рисков преждевременной смертности может выступать совокупность социальных характеристик, таких, как образование и занимаемая дожность.
Заключение
В современной литературе, несмотря на разнообразие подходов в частных вопросах, сложилось более или менее общее понимание концептуальной схемы влияния различных факторов на здоровье и продожительность жизни. Согласно причинному механизму, факторы оказывают влияние на здоровье, не прямо, а через специфические детерминанты, которые получили название непосредственных факторов риска. Термин непосредственный отражает прямую взаимосвязь между детерминантой и смертностью. Термин риск относится к аспектам поведения индивида или образа жизни (т.е. курения, характера питания, употребления наркотиков и акоголя, физической активности), материальному положению, психо-социальным стресс-факторам (т.е. событиям, связанным со стрессом, таким как потеря работы или смерть супруга), врожденным или приобретенным характеристикам и пр. Согласно концептуальной модели, изменение непосредственного фактора риска дожно прямо привести к изменению смертности, в то время как непрямые или косвенные детерминанты могут инициировать изменения непосредственных факторов риска с ожидаемыми последствиями для смертности. Среди таких косвенных детерминант - макроэкономические показатели (валовый национальный продукт, политическое устройство), социально-экономический статус (образование, профессия), социокультурные факторы (религия), здравоохраненческие факторы, экологическая обстановка. Косвенные факторы действуют в комплексе, провоцируя изменение непосредственных факторов риска.
Среди значимых факторов риска злоупотребление акоголем, несомненно, является ведущим, поскольку, по данным ВОЗ, определяет более десятой части потерь продожительности здоровой жизни от неинфекционных заболеваний и травм.
Если обобщить опыт различных стран, то выяснится, что между изменением потребления акоголя и динамикой смертности по каждой возрастной группе взрослого мужского населения существует достоверная положительная связь. При этом, как показал опыт антиакогольной кампании, сокращение на один литр потребления этилового спирта (этанола) на одного человека в бывшем Советском Союзе имело следствием снижение смертности, стандартизированной по возрастным группам, на 2,7%. Этот результат значительно выше соответствующего показателя, рассчитанного на основе совокупных оценочных данных по
Западной Европе, согласно которым сокращение потребления акоголя на 1 литр на человека обусловливает чистое снижение смертности на 1,3%.
Одним из факторов, который может оказывать серьезное влияние на эти различия (темпы снижения смертности), является преобладающая модель потребления акоголя в обществе. Усугублению вреда способствуют такие модели, как потребление преимущественно крепких напитков, потребление акоголя до состояния опьянения и систематическое употребление больших количеств спиртного в сжатые сроки. Этот тип имеет как территориальную (характерно для стран Северной Европы, России и некоторых стран на постсоветском пространстве), так и социальную специфику (характерен преимущественно для мало образованных лиц, занятых преимущественно тяжелыми неквалифицированными видами труда). Что касается территориальных особенностей, то об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что связь между изменением уровня потребления акоголя и смертностью, обусловленной циррозом печени, несчастными случаями, убийствами, самоубийствами и другими акогольно зависимыми причинами в Северной Европе (Норвегия, Финляндия и Швеция) является более сильной, чем в южной Европе (Испания, Италия, Португалия и Франция). Что касается социальных различий, то акогольно обусловленная смертность (когда в свидетельстве о смерти есть ссыки на акоголь) ответственна за 14% различий смертности от всех причин взрослых мужчин и 4% взрослых женщин между занятыми и не занятыми ручным трудом, и за 50% различий в смертности от внешних причин между служащими высшего звена и рабочими, занятыми ручным трудом.
Известные по данным литературы закономерности нуждаются в верификации при изучении российской ситуации с тем, чтобы они могли быть применены для оценки рисков смерти в различных группах населения, характеризующихся специфическими моделями самосохранительного поведения, в том числе акогольного поведения.
В стране существует крайнее разнообразие в показателях здоровья населения, которое, в свою очередь, определяется: объективным разнообразием природной среды, и в целом климатогеографическими факторами; неравномерностью демографического развития, включая дифференциацию параметров рождаемости, смертности и миграции; диспропорциональностью социально-экономического развития. Наконец, существенный вклад в углубление различий вносит эффект социально-экономического кризиса, с различной глубиной затронувший регионы России.
К настоящему времени в стране сложилась существенная территориальная вариация продожительности жизни, составляющая по данным 2004 г. около 21 года для мужчин и почти 18 лет для женщин. Худшей с точки зрения продожительности жизни, а, следовательно, и условий жизни населения в России является Тува с беспрецедентно низкими показателями в 51,2 года для мужчин и 62,5 года для женщин, аналоги которым можно найти лишь в африканских странах. Формально самые высокие уровни продожительности жизни в стране фиксируются в Ингушетии - 72 года для мужчин и 80 лет для женщин, примерно на 2-3 года меньше в Дагестане и Чеченской республике, что сопоставимо с уровнями европейских стран, по крайней мере, восточноевропейских. Если опираться на показатели Москвы, как реально максимальные показатели в России, разброс продожительности жизни сужается до 14,9 лет для мужчин и 13,8 лет для женщин, что не столь катастрофично, но все же очень много. Достаточно сказать, что отрыв лидеров российской смертности от аутсайдеров сопоставим с тем, что отделяет страну в целом от европейского региона ВОЗ. Иными словами, это отрыв в целую эпидемиологическую эпоху.
Существование региональных различий в продожительности жизни формируется в разной степени на всей возрастной шкале. При сравнении полюсных территорий российской смертности: Москвы и Тувы, около года потерь продожительности жизни формирует сверхсмертность в возрастах до 5 лет, главный вклад в которую вносит младенческая смертность. Однако основные потери определяют лица трудоспособных возрастов: у мужчин от 20 до 54 лет - (8,8 лет из 14,9 лет общих потерь), у женщин - от 35 до 65 лет (7,1 год из 13,2 лет). Роль более старших возрастных групп снижается, однако остается достаточно заметной вплоть до старческих возрастов. В целом, можно констатировать, что потери продожительности жизни у мужчин формируются в более молодых возрастах, чем у женщин. Так, роль основных групп риска
- лиц молодых трудоспособных возрастов у мужчин почти вдвое выше, чем у женщин: 20-24 года - 1,3 и 0,5 года соответственно, 25-29 лет - 1,2 и 0,7 года, 30-34 года
- 1,2 и 0,8 года продожительности жизни для мужчин и женщин.
В целом, сравнивая возрастную картину потерь продожительности жизни мужчин и женщин в регионах России, можно отметить, что чем больше масштабы потерь, тем более молодыми возрастными группами они формируются, во-первых, и тем в большей степени они захватывают весь период трудоспособности без ярко выраженных доминантных групп в структуре потерь, во-вторых .
На фоне этой основной закономерности отчетливо проявляется географический фактор, в основе которого лежат, прежде всего, социально-экономические особенности развития регионов страны. А именно: при близких масштабах потерь продожительности жизни в территориях европейской и азиатской части страны (Читинская область и Карелия, Хабаровский край и Нижегородская область и т.д.) потери в азиатской части в большей мере определяются детскими возрастами, в том числе младенческой смертностью, в европейской - трудоспособными возрастами, прежде всего, молодыми. В свою очередь, это означает, что перечень факторов, определяющих потери продожительности жизни в этих регионах отличен. В первом случае речь идет о большей роли служб здравоохранения, во втором - о социальной политике в отношении молодежи, прежде всего, на рынке труда.
Формирование разных по масштабам потерь определяется различными причинами смерти. Существующий размах продожительности жизни в России (размах между Москвой и Тувой) и у мужчин, и у женщин в основном определяют травмы и отравления, однако у мужчин они отвечают за 57,8% потерь (8,59 года из 14,86 лет общих потерь), у женщин за 38,6% (5,11 из 13,24 лет общих потерь). Второе место принадлежит болезням системы кровообращения, вклад которых у мужчин почти вчетверо ниже, чем травм (2,67 из 14,86 лет), у женщин сопоставим с травмами (4,22 из 13,24 лет). На третье место выходят инфекционные болезни, смертность от которых в настоящее время практически поностью определяется туберкулезом (1,58 из 14,86 лет для мужчин и 1,0 из 13,24 лет для женщин). У женщин с туберкулезом конкурируют болезни органов пищеварения, у мужчин вклад болезней органов пищеварения и дыхания, практически одинаков и вдвое менее значим с точки зрения потерь продожительности жизни, чем туберкулез. Суммарно, вклад преимущественно экзогенных причин смерти, кроме травм составляет около 20% в потерях мужчин и женщин.
При вариации масштабов потерь продожительности жизни мужчин в российских регионах (от 4 лет в Ставропольском крае до 12 лет в Читинской области) в сравнении с москвичами, соотношение основных причин смерти в формировании потерь меняется крайне незначительно. Доминирующие позиции занимают травмы и отравления и болезни системы кровообращения. Суммарно другие преимущественно экзогенные причины (инфекции, болезни органов дыхания и пищеварения) определяют от 15 до 20% потерь.
В женском населении еще более отчетливо, чем у мужчин, проявляется нозологическая специфика формирования потерь продожительности жизни, определяющаяся взаимодействием двух основных причин смерти: болезней системы кровообращения и травм и отравлений. Болезни системы кровообращения доминируют в потерях женщин при любых масштабах потерь продожительности жизни, но вклад их по мере увеличения отставания территории в сравнении с Москвой, увеличивается. Так, вплоть до 3 лет потерь, роль болезней системы кровообращения более чем втрое превышает вклад травм. При масштабах потерь от 4 до 7 лет соотношение потерь за счет кардиологических и травматических причин составляет 2 к 1. По мере увеличения потерь до 8 и более лет кардиологические потери лишь в потора раза превышают потери в результате внешних причин. При этом независимо от масштабов отставания продожительности жизни женщин на российских территориях от показателей Москвы, вклад других, помимо травм, преимущественно экзогенных причин остается практически неизменным: 15-19%.
Смертность от злокачественных новообразований не определяет региональных различий в смертности и потерь от нее ни у мужчин, ни у женщин, поскольку при любых масштабах потерь продожительности жизни вклад онкологической смертности мало заметен, с одной стороны, и разнонаправлен, с другой. Иными словами, в территориях с высокой общей смертностью на московском фоне, смертность от онкологических заболеваний может быть даже ниже, чем в столице.
Еще одной особенностью является сверхсмертность в столице от неточно обозначенных состояний, в сравнении с которой в большинстве российских территорий с любыми масштабами потерь продожительности жизни показатели такие же или даже ниже. Более того, вклад травм и отравлений в потери оказывается тем выше, чем ниже смертность от неточно обозначенных состояний, особенно в трудоспособных возрастах. Следовательно, огромные потери за счет травм на московском фоне отчасти могут определяться недоучетом в столице данной причины смерти.
Таким образом, проведенный анализ показал, что территориальные различия не исчерпываются лишь масштабами смертности населения и потерь от нее. Риски смерти во всех возрастах и определяющие их конкретные причины также существенно отличны, что необходимо в большей мере учитывать в практике страхования жизни и здоровья населения.
Гипотеза исследования заключалась в том, что различия социального состава населения в значительной мере определяют вариацию смертности на российских территориях, поскольку в соответствии с известными результатами зарубежных и некоторых российских исследователей принадлежность человека к определенной социальной группе влияет на поведенческие стереотипы, в том числе в отношении здоровья, иными словами, влияет на распространенность и выраженность того, что принято называть вредными привычками.
По мнению большинства исследователей, важнейшим фактором, способствующим росту продожительности жизни, является образование. По данным переписи населения, в России доля трудоспособного населения (15-59 лет в мужской и 1554 лет в женской популяции) с низким образовательным цензом (отсутствие образования или начальный уровень) варьировала от 8,8% в Москве до 27,8% в Кировской области среди мужчин и от 6,7% в Москве до 18,9% в Башкортостане. Региональный разброс доли лиц с высоким образовательным цензом (высшее и незаконченное высшее образование) выглядит еще более существенным: так, для населения трудоспособного возраста показатели варьируют от 10,4% в республике Тыва и 13,9% в Еврейской автономной области до 35,5% и 40,2% в Москве соответственно. Существенно, что среди молодежи 16-29 лет процент малообразованных не ниже, чем с учетом старших групп (от 7 до 23,6% среди мужчин и от 5,8 до 16,3% среди женщин), высокообразованных - не выше (от 6,7 до 30,5% среди мужчин, от 11,0 до 38,2% среди женщин). Таким образом, заметного повышения уровня образования молодежи в сравнении с старшими поколениями в большинстве российских территорий не отмечается.
Об отсутствии сколько-нибудь значимых различий (как возрастных, так и тендерных) в региональном распределении доли лиц с разным образовательным цензом свидетельствуют очень высокие (превышающие 0,9) коэффициенты ранговой корреляции. Иными словами, можно говорить об неизменном характере соотношения высоко- и малообразованного населения в том или ином регионе, что может быть отражением устойчивых экономических процессов, с одной стороны, и глубинных ценностных ориентиров, сформировавшихся на той или иной территории.
Обсуждая связи между региональным распределением смертности и долей лиц с полюсным образовательным цензом, следует отметить достаточно явно проявившуюся закономерность: в целом низкому уровню образования сопутствует высокая, а высокому - низкая смертность, причем эти эффекты, как правило, более тесно связаны для образованных, нежели малообразованных, групп населения. При этом связь низкого уровня образования и смертности от основных патологий с возрастом становится более очевидной, в образованной среде с возрастом эти связи меняются мало.
Обсуждая полученные результаты, следует иметь в виду, что образование не сводится к наличию диплома и даже суммы специальных знаний, это - и комплекс поведенческих моделей, тех или иных факторов риска, основным из которых в России, безусловно, является акоголизм. Не случайно наиболее выраженными являются зависимости со смертностью как от случайных отравлений акоголем, так и от причин, явно и неявно обусловленных акоголизмом - травм и отравлений и болезней органов пищеварения. Полученные результаты свидетельствуют, что от четверти до трети региональной вариации смертности в трудоспособных возрастах от акогольно зависимых внешних причин определяется уровнем образования населения.
В целом, проведенный анализ показал, что связи между региональным распределением доли лиц с высоким или низким образовательным статусом и смертностью не всегда были выраженными, и зачастую приходилось опираться не столько на уровень, сколько на знак (положительный или отрицательный) искомой связи, а также на тенденции их изменений с возрастом. Представляется, что этот результат является впоне предсказуемым и обусловлен двумя факторами: во-первых, исследуя полюсные по уровню образования группы, мы затрагиваем около трети молодого и не более 40% трудоспособного населения, во-вторых, при проведении настоящего анализа мы не имели возможности исследовать такой важнейший фактор, как уровень доходов, который в современной России далеко не всегда соответствует образованию. Однако сравнение полюсных групп позволяет выйти на качественные результаты, свидетельствующие о том, что даже при исключении экономического фактора (уровень доходов) в России, в целом наблюдаются закономерности, типичные для всего цивилизованного мира: чем выше образование, тем ниже смертность практически от всех определяющих ее уровень причин.
Еще один фактором, по мнению большинства исследователей, существенно влияющим на смертность, является профессиональный статус. В целом по результатам исследования получены те же закономерности, которые были выявлены при анализе связи образования и смертности: в высшей страте (руководители высшего звена и специалисты высшей квалификации) связь со смертностью отрицательная, в низшей (низкоквалифицированные рабочие и безработные) - положительная, причем все эффекты оказываются, как правило, существенно более достоверно выраженными в высшей страте.
Допонительную информацию дает сопоставление результатов с учетом и без учета образования. Так, у представителей высших страт образование мало сказывается на рисках преждевременной смерти от хронических заболеваний, однако с возрастом образование оказывается мощным протектором преждевременной смертности от них. У представителей низшей профессиональной страты учет образования существенно снижает уровень взаимосвязи. Можно сделать вывод, что определяющим является социальный статус, место, занимаемое индивидуумом в общественной иерархии. При этом, в случае хронических патологий (сердечно-сосудистые и онкологические заболевания) вероятность преждевременной смерти для представителей низших страт усугубляется крайне низким уровнем образования, что, прежде всего, свидетельствует о недоступности для них квалифицированной медицинской помощи.
Диссертация: библиография по экономике, кандидат экономических наук , Кобец, Александр Владимирович, Москва
1. Айзенштейн Х.А. Сравнение и критика полисных условий по страхованию жизни: в каких обществах страховаться /Репринтное издание. СПб.: "Фортуна для всех", 1912
2. Богоявленский Д.Д. Российские самоубийства и российские реформы. //Население и общество. - Информационный бюлетень. - ЦДЭЧ ИНХП РАН. - №52. -2001.
3. Вишневский А.Г. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. Научные Доклады. М.: Московский центр Карнеги, 1997. - Вып.19.
4. Гербер Ханс Ульрих Математика страхования жизни. М.: Мир, 1995.154 с. Гохман B.C. Страхование жизни. Теория и практика актуарных расчетов. М.: Госфиниздат, 1944. - 140 с.
5. Дагрен Дж., Уайтхед М. Политика и стратегия обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. ЕРБ ВОЗ, 1992.
6. Демин А.К., Демина И.А. Здоровье населения и акогольная эпидемия в России: лекарство от жизни? Акоголь и здоровье населения России 1900-2000. / Под ред. А.К.Демина. М.: Российская ассоциация общественного здоровья, 1998. - 16 с.
7. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002 г. Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2002 (Ссыка на домен более не работаетwhr/2002/en/OverviewRuss.pdf).
8. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2004 г. Изменить ход истории. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2004 (Ссыка на домен более не работаетwhr/2004/en/overviewru.pdf).
9. Европейская база данных "Здоровье для всех" Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005 г. (Ссыка на домен более не работаетhfadb).
10. Ермаков С.П. Атлас Окружающая среда и здоровье населения России / Ред. Фешбах М. -М.: ПАИМС, 1995.-С. 1.1-1.7,3.27-3.52.
11. Журавлева И.В. Социальные факторы ухудшения здоровья населения. В: Россия: трансформирующееся общество /Отв. ред. Ядов В.А. - М.: Канон-Пресс-Ц, 2001.
12. Завриев С.К., Калихман А.И. Догосрочное страхование жизни и пенсионное страхование в высокорисковой экономической среде. М.: ЦСО, 1999.
13. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы /Под ред. Стародубова В.И., Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. М.: Медицина, 2003. - 288 с.
14. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности //Народонаселение. 2004. - № 3. - Сс. 85-93.
15. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Смертность: факторы, группы риска, оценка потерь. В: Стратегия демографического развития России /Под ред.Кузнецова В.Н., Рыбаковского Л.Л. - М.: ИСПИ РАН, 2005. - Сс.21-37.
16. Кагаловская Э.Т., Попова A.A. Страхование жизни: тарифы и резервы взносов. Финансовые основы страхования жизни. М.: "Анкил", 2000. - 192 с.
17. Какорина Е.П. Роговина А.Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. -2001. -№3.- с. 8-24.
18. Калинин Н. Н. Финансовый анализ операций по страхованию жизни: метод тестирования прибыли. //Страховое дело. М., 2004. №5
19. Касимов Ю.Ф. Введение в актуарную математику (страхование жизни и пенсионных схем). М.: Анкил, 2001. - 176 с.
20. Ковалевский М.А. Правовое регулирование обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц. СПб.: Издательский дом С.-Петерб. гос. ун-та, 2003. - 228 с.
21. Кудрявцев A.A. Демографические основы страхования жизни. СПб.: Институт страхования, 1996. - 237 с.
22. Кудрявцев A.A. Математика страхования жизни В 2 вып. СПб.: Ин-т страхования, 1999. - 258 с. - (Серия "Актуальные проблемы страхования")
23. Кутуков В.Б. Основы финансовой и страховой математики: Методы расчета кредитных, инвестиционных, пенсионных и страховых схем. М.: Дело, 1998. - 304 с.
24. Левин Б.М. Социальные факторы потребления акогольных напитков //Акоголь и здоровье населения России / Материалы Всероссийского форума. М.,2000. С.108-123.
25. Лельчук У государства нет даже концепции развития страхования жизни, //Экономика и жизнь, М., 1996 №50
26. Лисин В.И. Страховой рынок Повожья: Социальные аспекты страхования. -М.: Гелиос АРВ, 2000. 208 с.
27. Личное страхование в России. Опыт. Проблемы. Перспективы. М.: Дайждест,2001.-220 с.
28. Мадорский В. Ф. Финансовое стимулирование интереса страхователей к продожению страхования жизни. //Страховое дело. М., 2001. № 3.
29. Максимова Т. М. Особенности здоровья в условиях формирования новой социальной структуры населения //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1999. -№3. - С. 15-19.
30. Максимова Т.М., Белов В.Б. Связь здоровья населения с характером употребления акоголя //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории мед. 2004. -№4. - С.9-12.
31. Максимова Т.М., Белов В.Б., Роговина А.Г. Некоторые особенности образа жизни в группах лиц с различными ценностными ориентациями //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. 2004. - №3. - С. 8-13.
32. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Медицинское обеспечение населения в условиях социальной дифференциации в обществе //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. 2001. - №3. - С. 10-14.
33. Манэс А. Основы страхового дела /сокр. пер. с нем. Репринтное издание. - М.: Издательский центр "Анкил", 1992. - 108 с.
34. Миле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994 //Donnees Statistiques. -No.2. 1996. - 140 p.
35. Немцов A.B. Акогольный урон регионов России М., 2003. - 136 с.
36. Немцов А.В. Качество статистических показателей смертности при отравлении акоголем в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. -№2.-С. 19-28.
37. Немцов А.В., Судакова С.А. Смерть при отравлении акоголем в регионах Российской Федерации //Вопросы наркологии. 2002. - №5. - С.65-70.
38. Неравенство и смертность в России / Под ред. Школьникова В.М., Андреева Е.М., Малеевой Т.М. Московский Центр Карнеги. М.: Сигналь, 2000.
39. Питание и здоровье в Европе: новая основа для действий резюме. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002Ссыка на домен более не работаетInformationSources/Publications/Catalogue/20030224l?l anguage=Russian).
40. Плавинский С.А., Плавинская С.И., Климов А.Н. Социальные факторы и рост смертности в России в 90-х годах XX века: проспективное когортное исследование //Междунар.журн.мед.практ. 2005. - №1. - Сс.42-45.
41. Разводовский Ю.Е. Акоголь и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. медицины. 2002. - №5. - С.18-20.
42. Разводовский Ю.Е. Суициды и уровень потребления акоголя //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. Медицины. 2003. - №4. - С. 22-24.
43. Райхер В.К. Общественно-исторические типы страхования / Репринтное воспроизведение издания 1947 года. М.: "ЮКИС", 1992. - 282 с. - (Серия "Научное наследие страхового дела")
44. Римашевская Н.М., Кислицина O.A. Неравенство доходов и здоровье //Народонаселение. 2004. - № 2.
45. Римашевская Н.М., Корхова И.В. Бедность и здоровье в России //Народонаселение. 2001. - №4(14).
46. Савич С.Е. Элементарная теория страхования жизни и трудоспособности. Изд. 3-е, исправленное, с допонениями. М.: Янус-К, 2003. 496 с.
47. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Варавикова Е.А. и др. Рост насильственной смертности в России как следствие экономического кризиса //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2000. - № 4. - с.3-10.
48. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., и др. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 2. - с. 11-19.
49. Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С. и др. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2005. №3. - Сс. 14-23.
50. Страхование жизни (на примере Швейцарии). М.: Издат. центр ТОО "Анкил", 1994.-80 с.
51. Страхование жизни / Сост.: И.Л.Абакина М.: Спрос, 1999.
52. Страховое дело: Учебник. В 2 т. (пер. с нем. О.И. Крюгер и Т.А. Федоровой). -т.2: Виды страхования / под ред. Т.А.Федоровой. М.: Экономисть, 2004. - 606 с.
53. Тишук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость //Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и ист. Медицины. 2001. - №3. - С. 14-18.
54. Фалин Г.И. Математические основы теории страхования жизни и пенсионных схем. Издание 2-е, переработанное и допоненное. - М.: Анкил, 2002. - 262 с.
55. Четыркин Е.М. Актуарные расчеты в негосударственном медицинском страховании. М., 1999. 117 с.
56. Шарова Е.А. Смертность от болезней системы кровообращения в 90-е годы: возрастные и региональные аспекты. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 3. - Сс.30-10
57. Шарова Е.А., Дубровина Е.А. Источники роста смертности от болезней системы кровообращения в молодых и трудоспособных возрастах. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. - № 12.
58. Шишкин С. А. Кредитное страхование жизни. //Страховое дело. М., 2002. № 12
59. Энтин Г.М., Динеева Н.Р. Формальная оценка распространения акоголизма по социальным критериям //Вопросы наркологии. 1996. - №3. - С. 77-80.
60. Alkohol, Tabalc und illegale Drogen in der Schweiz, 1994-1996 Alcohol, tobacco and illegal drugs in Switzerland, 1994-1996. Lausanne, SFA/ISPA, 1997.
61. Ammerman A et al. Counseling to promote a healthy diet. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 2002.
62. Andreev EM et al. Health expectancy in the Russian Federation: a new perspective on the health divide in Europe. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(11):778-787.
63. Andreev EM et al. The evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International Journal of Epidemiology, 2003,32:437^146.
64. Ashley MJ et al. Beyond ischemic heart disease: are there other health benefits from drinking alcohol? Contemporary Drug Problems, 2000, 27:735-777.
65. Averting AIDS crises in eastern Europe and central Asia. Washington, DC, World Bank, 2003.
66. Bajekal M et al. Healthy life expectancy at health authority level. Health Statistics Quarterly, 2002, 16:25-37Ссыка на домен более не работаетarticles/HSQ/HealthLifeExpectancyHSQ16.pdf).
67. Berkman LF. Seeing the forest and the trees: new visions in social epidemiology. American Journal of Epidemiology, 2004, 160:1-2.
68. Edwards, G. ET AL. Alcohol policy and the public good. Oxford, Oxford University Press, 1994.
69. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV). HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year Report 2003, No. 70. Saint Maurice, Institut de Veille Sanitaire, 2004 (Ссыка на домен более не работаетp>
70. European framework to decrease the burden of TB/HIV. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (Ссыка на домен более не работаетdocument/E81794.pdf).
71. Ezzati et al. Estimates of global and regional potential health gains from reducing multiple major risk factors. Lancet, 2003, 362(9380):271-280 .
72. Ezzati M et al. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva, World Health Organization, 2004.
73. Global status report on alcohol 2004. Geneva, World Health Organization, 2004:4849 (Ссыка на домен более не работаетpublications/2004/9241562722).
74. Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva, World Health Organization, 2004 (World Health Assembly resolution WHA57.17;Ссыка на домен более не работаетgb/ebwha/pdffiles/WHA57/A57R17-en.pdf).
75. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva, World Health Organization, 2004 Ссыка на домен более не работаетgb/ebwha/pdffiles/WHA57/A57Rl7-en.pdf).
76. Global tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2004Ссыка на домен более не работаетtb/publications/globalreport/en/).
77. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva, World Health Organization, 1998.
78. Health Evidence Network. What are the most effective and cost-effective interventions in alcohol control? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004Ссыка на домен более не работаетeprise/main/WHO/Progs/HEN/Syntheses/alcohol/200402193)
79. Health Evidence Network. Which are the known causes and consequences of obesity, and how can it be prevented? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (http ://www.euro. who. int/hen/syntheses/short/20040908 1).
80. Health Evidence Network. Which are the most effective and cost-effective interventions for tobacco control? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003Ссыка на домен более не работаетeprise/main/WHO/Progs/HEN/Syntheses/tobcontrol/200308221)
81. Hertzman C, Siddiqi A. Health and rapid economic change in the late twentieth century.Social Science and Medicine, 2000, 51:809-819.
82. Hillsdon M, Thorogood M. A systematic review of physical activity promotion strategies. British Journal of Sports Medicine, 1996, 30(2):84-89.
83. Human development report 2004. Cultural liberty in today's diverse world. New York, United Nations Development Programme, 2004 (Ссыка на домен более не работаетreports/global/2004/).
84. Klingemann, H. Alcohol and its social consequences the forgotten dimension. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2000 (keynote paper for the WHO European Ministerial Conference on Young People and Alcohol, Stockholm, 19-21 February 2000).
85. Knibbe R.A. et al. Modernization and geographic diffusion as explanations for regional differences in the consumption of wine and beer in the European Community. Substance use and misuse, 31: 1639-1655 (1996).
86. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, World Health Organization, 2004 (Ссыка на домен более не работаетpublications/2004/9241562768.pdf).
87. Marmot M, Wilkinson RG. Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al. BMJ, 2001, 322:1233-1236.
88. Mathers C.D., Loncar. D. Updated projections of global mortality and burden of disease, 2002-2030: data sources, methods and results. ВОЗ.Женева. - 2005. - 130 стр.Ссыка на домен более не работаетhealthinfo/statistics/bodproiectionspaper.pdf
89. McKee M., Britton, A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. Journal of the Royal Society of Medicine, 91: 402-407 (1998).
90. Murray CJL et al. A critical examination of summary measures of population health. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(8):981-994 (Ссыка на домен более не работаетdocstore/bulletin/pdf/2000/issue8/99-0102.pdf).
91. Murray CJL et al., eds. Summary measures of population health: concepts, ethics, measurement and applications. Geneva, World Health Organization, 2002 (Ссыка на домен более не работаетpublications/2002/9241545518.pdf).
92. Norstrom T. Per capita consumption and total mortality: an analysis of historical data. Addiction, 91: 339-344 (1996).
93. Proposals for a national alcohol strategy for England. London, Alcohol Concern,1999.
94. Racioppi F et al. A physically active life through everyday transport. With a special focus on children and older people and examples and approaches from Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2002 (Ссыка на домен более не работаетdocument/e75662.pdf).
95. Racioppi F et al. Preventing road traffic injury: a public health perspective for Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 (Ссыка на домен более не работаетdocument/E82659.pdf).
96. Rehm J et al. Alcohol as a risk factor for global burden of disease. European Addiction Research, 2003,9:157-164.
97. Rehm J et al., eds. Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of disease due to selected major risk factors. Geneva, World Health Organization, 2004:959-1108.
98. Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004 (UNAIDS/04.16E).
99. Room, R., Rossow, I. The share of violence attributable to drinking: what do we know and what research is needed? In: Alcohol and crime: research and practice for prevention. Washington, DC, National Crime Prevention Council, 2000.
100. Shkolnikov, V.M. & Nemtsov, A. The anti-alcohol campaign and variations in Russian mortality. In; Bobadilla, J.L. et al., ed. Premature death in the new independent states, Washington, DC, National Academy Press, 1997.
101. Simonato L et al. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, 52:624-630.
102. Skog, O.-J. Public health consequences of the J-curve hypothesis of alcohol problems. Addiction, 91: 325-337 (1996).
103. Slmpura, J. Mediterranean mysteries: mechanisms of declining alcohol consumption. Addiction, 93: 1301-1304 (1998).
104. Successful prevention of noncommunicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. Geneva, World Health Organization, 2003 (Ссыка на домен более не работаетhpr/successful.prevention.! .shtml).
105. The WHO MONICA project web site. Helsinki, National Public Health Institute (KTL), 2005 (Ссыка на домен более не работаетmonica).
106. Wall S, Persson G, Weinehall L. Public health in Sweden: facts, vision and lessons. In:Beaglehole R, ed. Global public health: a new era. Oxford, Oxford University Press, 2003.
107. Wasserman, D., et al. Reliability of statistics on violent death and suicide in the former USSR, 1970-1990. Acta psychiatrica Scandinavica, 98 (Suppl. 394): 34-41 (1998).
108. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva, World Health Organization, 2005 (Ссыка на домен более не работаетtobacco/framework/en/).
109. World drink trends 1999. Henley on Thames, NTC Publications, 1999.
Похожие диссертации
- Показатели управления сбытовой деятельностью предприятий в рыночных условиях
- Управление эколого-экономическими рисками в механизме устойчивого развития портовых комплексов
- Демографические риски при страховании жизни
- Совершенствование системы управления качеством в условиях региональной экономики
- Статистическое исследование страховых резервов в страховании жизни