Методология диагностики пороков сердца
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?вится наиболее демонстративным при рассмотрении основных проявлений пороков разных форм. По большинству предложенных классификаций пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные. Среди врожденных пороков выделяются пороки цианотического типа, т.е. с синдромом артериальной гипоксемии, и "бледные" без этого синдрома. "Бледные" пороки подразделяются на пороки с избыточным легочным кровотоком и с синдромом шлюза (синдром нарушения кровотока в естественном направлении). К числу первых относятся дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток (ОАП) или аорто-легочной свищ (АЛС). К порокам с синдромом шлюза относятся стенозы любых отделов кровеносного русла и недостаточность клапанов, при которых также нарушен поток крови в естественном направлении. Группы приобретенных пороков в подавляющем большинстве случаев составляют "чистые шлюзы", хотя не исключаются и приобретенные дефекты перегородок сердца травматического и постинфарктного генеза.
Цианотические пороки делятся на две группы:
1. Аномалии сердца с уменьшенным легочным кровотоком, куда входят все пороки группы Фалло (триада, тетрада, пентада), атрезия первого венозного отверстия сердца и некоторые другие.
2. Аномалии с избыточным легочным кровотоком, к которым относятся транспозиция магистральных сосудов, истинный общий артериальный ствол.
Одним из частых осложнений "бледных" и цианотических пороков сердца является легочная гипертензия. Представленная классификация не охватывает всего многообразия аномалий сердца, но помогает ориентироваться в большинстве встречающихся пороков по наиболее характерным для них проявлениям (таблица 1).
Как отмечалось выше, из внешних проявлений, по которым следует предполагать нарушения в системе кровообращения, особого внимания заслуживает цианоз кожи и слизистых. Известно, что цветность кожных покровов зависит от пигмента, а в большей мере - от "подкрашивания" их густой сетью капилляров. Так как в этой сети переплетаются артериальные и венозные отделы капилляров, кожу подкрашивает как бы смешанная венозная и артериальная кровь. Видимая на глаз синюшная окраска кожи проявляется тогда, когда концентрация восстановленного гемоглобина в "смешанной" крови капилляров превышает 50 г/л. Благодаря чему концентрация восстановленного гемоглобина может превысить указанный критический уровень? Логичны два предложения:
1. Артериальная кровь насыщена кислородом не полностью, т.е. имеется артериальная гипоксемия.
2. Значительно снижается концентрация кислорода в венозной крови за счет повышенной утилизации его тканями.
И в том, и в другом случае оксигенация смешанной крови будет сниженной. Если не останавливаться на констатации перечисленных фактов, а попытаться представить причины снижения оксигенации "смешанной" крови, можно прийти к весьма ценным заключениям.
Таблица 1.
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ СЕРДЦА
ПорокиНарушения гемодинамикиЛегочной кровотокИзменения нагрузок и размеров сердцаосновныевторичные1"бледные" порокиА. С избыточным легочным кровотоком
ДМЖПВыброс крови под давлением левым желудочком в правый и далее в легочную артериюИнтенсивный вихревой кровоток в правом желудочке в фазу изгнанияИзбыточныйПерегрузка и увеличение левого желудочка. При легочной гипертензии - гипертрофия правого желудочка.ДМППСброс крови из левого предсердия в правые отделы резко увеличивает выброс крови через относительно узкий выходной тракт правого желудочка при умеренном повышении давления в нем.Умеренный вихревой кровоток в предклапанном отделе правого желудочка или в легочной артерии в фазу изгнания.ИзбыточныйПерегрузка и увеличение правых отделов сердцаОАПНепрерывный поток крови под давлением из аорты в легочную артерию.Интенсивный непрерывный вихревой кровоток в легочной артерииИзбыточныйПерегрузка и увеличение левого желудочка. При легочной гипертензии - гипертрофия правого желудочка.
1 - Вторичные нарушения обуславливаются основными, но именно по ним оказывается возможной расшифровка первичного нарушения.
ПорокиНарушения гемодинамикиЛегочной
кровотокИзменения нагрузок
и размеров сердцаосновныевторичные1Б. Пороки с синдромом шлюзаЛегочной стенозВыброс крови правым желудочком под давлением через узкое отверстие в легочной ствол.Интенсивный вихревой кровоток в фазу изгнания в легочной артерии (при предклапанном стенозе - в выходной части правого желудочка).Существенно не измененПерегрузка правого желудочка.Аортальный стенозВыброс крови левым желудочком под давлением через узкое отверстие в аортуИнтенсивный вихревой кровоток в аорте в фазу изгнания.Существенно не измененПерегрузка левого желудочка.Коарктация аортыЗатруднен кровоток в нижнюю половину тела. Кровь из бассейна верхней половины тела с высоким давлением забрасывается в нисходящую аорту: а) через суженный просвет; б) через массу широких, склерозированных артериальных коллатералей.Разные уровни давления и пульсации на артериях верхних и нижних конечностей.
Вихревой кровоток в аорте ниже сужения. Вихревой кровоток в коллатеральных сосудах.Существенно не измененПерегрузка левого желудочкаНедостаточность митрального клапанаВыброс крови левым желудочком в полость левого предсердия.Интенсивный ви?/p>