Медичне страхування в Україні
Информация - Банковское дело
Другие материалы по предмету Банковское дело
ідповідальності медичної установи за якість надання медичних послуг вища, ніж у лікаря, навіть за наявності такої рівної умови і в того, і в іншого, як поліс страхування професійної відповідальності [23, с.58-60].
Зарубіжна страхова компанія, як правило, пропонує страхувальникові (застрахованій особі) два варіанти відшкодування медичних витрат, повязаних із здобуттям медичної допомоги [6, с.122-123]:
- це оплата рахунків безпосередньо медичній установі, якщо у страховика існують договірні стосунки з такою медичною установою або медична установа погодилася на оплату наданих послуг по факту,
- компенсація витрат самому страхувальникові після того, як він виробив такі витрати, на основі рахунків, виставлених медичною установою.
У більшості зарубіжних країн предметом особливої уваги державних наглядових органів і обєктом особливої регламентації служать питання про систему оплати медичних послуг і прейскуранти медичної допомоги. Оскільки інтереси сторін в таких переговорах протилежні, а страховик представляє інтереси значних груп населення, ці стосунки жорстко регламентовані як відносно самого процесу переговорів, так і регулювання ціноутворення, зростання вартості протягом року і інше. Як наголошувалося вище, часто обєктом особливо пильного контролю є ідентичність тарифів на медичні послуги, що надаються однією лікувальною установою різним страховим компаніям.
У багатьох країнах добровільне медичне страхування служить не альтернативою, а доповненням обовязковому медичному страхуванню. При цьому воно забезпечує надання медичних послуг в комфортніших умовах і за вищими цінами. Цей чинник спричинив доцільність державного регулювання відносно квотування обєму (долі) послуг, що надаються, зокрема, стаціонарними клініками в рамках добровільного медичного страхування. При цьому як основні методи оплати послуг стаціонарного лікування застосовуються наступні способи фінансування, кожен окремо або комбінований:
- за фактично виробленими витратами;
- за кількістю днів на основі фіксованої ставки добових витрат (витрат);
- за пролікованого хворого за нормативними показниками;
- шляхом формування річного бюджету відносно договірного обєму діяльності стаціонару.
В результаті тривалих досліджень і збору статистичних матеріалів, ретельного дослідження ринку попиту на послуги добровільного медичного страхування, а також співвідношення між собою системи добровільного і обовязкового медичного страхування приватні страховики розробили певну структуру полісних зобовязань - структуру страхового покриття, яка дозволяє оплачувати широкий спектр медичних витрат з врахуванням індивідуальних запитів споживачів [8,с.597-602].
Для відшкодування сум, витрачених на лікування, страховики пропонують договори страхування, по яких як базові відшкодовуються:
- витрати на госпіталізацію і стаціонарне лікування
- витрати на амбулаторне лікування
- на стоматологічну допомогу, а також
- на придбання ліків.
Надання покриття відносно двох останніх видів витрат має певні особливості. Наприклад, термін дії договору ділиться на два етапи (періоду): перший передбачає часткове покриття вказаних витрат, і протягом періоду часткового покриття витрат на стоматологічну допомогу або придбання медикаментів в аптеці доля участі страховика збільшується, а доля власного утримання страхувальника знижується, потім настає період покриття вказаних витрат в повному розмірі. Приклад описаних умов страхування може виглядати таким чином: у перший рік страхування участь страховика в компенсації витрат у звязку із здобуттям страхувальником стоматологічної допомоги може скласти 30%, тоді як власне утримання страхувальника - 70%, в другий рік це співвідношення складе 40% до 60%, в третій -50% до 50%, на четвертий рік модифікується до 70% до 30% і лише з пятого року страхування страховик почне відшкодовувати 100% понесених витрат [33].
За договором, як правило, компенсуються або оплачуються і ті витрати, які можуть потрібно на реабілітацію вилікуваного хворого, якщо такі витрати можуть бути кваліфіковані як витрати, безпосередньо повязані з раніше понесеними медичними витратами, сама реабілітація наказана свідченнями лікаря і здійснюється в терміни і в порядку, наказаному лікарем. Поліс може передбачати також покриття так званих звязаних витрат, тобто витрат, безпосередньо повязаних з наданням медичних послуг, наприклад, додатковий (у тому числі спеціальний) відхід молодшого медичного персоналу, транспортні витрати і тому подібне
Як додаткова опція (додаткового покриття) договір може також включати покриття відносно втрати доходу, виниклій у звязку з втратою тимчасовій працездатності унаслідок хвороби. Звичайно, в звязку з цим повинен дотримуватися принцип прямого причинно-наслідкового звязку між тимчасовою втратою працездатності і захворюванням, що покривається за договором, а також повинна існувати можливість обґрунтування і доведення обєму (розміру) втрати доходу.
У деяких країнах також допускається можливість включення в договір добровільного медичного страхування умови про виплату страхового посібника, загальний розмір якого залежить від числа днів хвороби в разі тимчасової втрати працездатності, або ануїтета (ренти) в разі втрати працездатності на довгий час. Тут поважно враховувати, що така практика не є одноманітною: у багатьох країнах вищеназван?/p>