Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени. Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени

Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

 

Кафедра внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов

 

 

 

 

 

 

 

История болезни

 

Клинический диагноз:

 

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:

ИБС: стенокардия напряжения (стабильная) III Ф.К.,

Гипертоническая болезнь: IIIстадии, 3 степени., ПИМ (1998г.) степень риска 4.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

ХСН II А. 3 ф.к.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Язвенная болезнь ДПК, ремиссия

 

 

 

 

 

Барнаул-2008г.

Жалобы

 

Основные:

1. Периодические приступообразные боли за грудиной (12 раза в сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100150м.), длится около 15мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 12 таб через 45мин. Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области.

2. Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100150м.), проходит самостоятельно в покое.

3. Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 1520 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап, гипотиазид, престариум, арифон).; на головокружение, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, шаткость походки, возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке.

4. Ухудшение зрения в последние 1,5 года.

Дополнительные:

1. Частая изжога.

2. В течение 2 лет мучается запорами по 34 дня (купирует приёмом препарата СЕННА)

3. Слабость, недомогание.

4. Частое мочеиспускание.

 

Anamnesis morbi

 

Больным считает себя с 1978 года, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, интенсивные боли в области сердца сжимающего характера, не зависящие от фазы дыхания, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно приступы купировал сублингвальным приёмом нитроглицерина 12 таб. С 1996 года постоянно принимает нитроглицерин. В 1997 году за помощью не обращался. В 1998 году боли усилились, приступы участились, обратился за помощью к врачу, на приеме у врача было зарегистрировано повышение АД до 180/100 и признаки перенесённого инфаркта миокарда на ЭКГ. После обследования был поставлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения, ПИМ, Гипертоническая болезнь. Было назначено лечение (за давностью лет названия препаратов не помнит). После приёма препаратов приступы стали реже, боли стали менее интенсивными. В 19992000гг. продолжал приём препаратов (но не регулярно), за помощью в больницы не обращался, состояние расценивал как удовлетворительное.

В 2001 году резко ухудшилось состояние (интенсивные боли за грудиной, одышка, головокружения, боли в затылочной области) был госпитализирован с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, Гипертоническая болезнь ухудшение. 20022007 принимал назначенные препараты (названия не помнит в связи с ухудшением памяти), периодически наблюдался у врачей.

В настоящее время поступил в плановом порядке для уточнения диагноза и подбора терапии.

 

Anamnesis vitae

 

Обще биографические сведения. Больной родился в селе ______________.Алтайского края в 1923г. В 1942 г. ушел на военную службу, служил в разных городах, часто менял место жительства. С 1969 г/ живет в г ______________.

Социальный анамнез. Родился в крестьянской семье, семейная обстановка была благополучной. Был 2 ребенком в семье. Достаток семьи средний, условия питания хорошие. Детство: в детстве был здоровым ребенком, частыми простудными, воспалительными заболеваниями не страдал. Рос и развивался соответственно возрасту, в учебе и физическом развитии не отставал от сверстников.

Профессиональный анамнез. В 1942 году ушел на военную службу. После армии работал в летном училище, где, по словам больного, перенес значительные физические и эмоциональные нагрузки. В 1980г. уволился с военной службы, после чего трудовой деятельностью не занимался.

Бытовой анамнез. Во время военной службы жилищные условия не всегда были удовлетворительными. Сейчас санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, питание регулярное 3 разовое, калорийное.

Страховой анамнез. Пенсионер. Не работает с 1980 г. Нетрудоспособен с 1980 года.

Перенесенные заболевания. Ранений, контузий не было. Перенес апендоэктомию.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, психические травмы отрицает.

Эпидемиологический анамнез. В контакт с инфекционными больными не вступал.

Аллергический анамнез. Аллергических реакции на лекарственные препарата, пищевые продукты, химические вещества, бытовые и природные аллергены не наблюдалось.

Хронической интоксикации. Курил 23 года (с 19571980гг.), выкуривал по пачки в день, в 1980г. бросил курить. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не принимает.

Наследственность. Схема родословной.

Общее состояние больного

 

Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, телосложение пропорциональное, конституция норм