История болезни: Острый панкреатит
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?яя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-
ключичной линии.
Пальпация печени
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.
Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.
Status localis.
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Предварительный диагноз
Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат
сальниковой сумки, интоксикация.
Сопутствующее Нет
заболевание
Осложнения Нет
Индивидуальный план обследования
I. Лабораторные методы исследования
- Клинический анализ крови
- Общий анализ мочи
- Кровь на сахар
- Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Анализ мочи на диастазу
II. Инструментальные методы исследования
6) УЗИ органов брюшной полости
- ЭКГ
- ФГДС
Дополнительные методы обследования
1) Общий анализ крови от 1.09.98
Эритроциты 5,54 х1012 /л
Гемоглобин 15,8
Цветовой показатель 0,9
Лейкоциты 19,9х109 /л
Нейтрофилы:
палочкоядерные 12 %
сегментоядерные 67 %
Лимфоциты 18 %
Моноциты 3 %
СОЭ 4 мм/час
2) Общий анализ мочи от 1.09.98
Количество 190,0
Цвет светло-жёлтая
Реакция кислая
Удельный вес 1010
Прозрачность мутная
Белок 0,033
Сахар нет
Микроскопия осадка :
Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения
Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
3) Моча на диастазу 256 единиц
4) Электрокардиограмма от 1.09.98
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту,
ЭКГ без патологии.
5) УЗИ от 3.09.98
Поджелудочная железа увеличена: головка - 5,5 см, тело 3,2 см, хвост 4,0 см. Контуры железы неровные, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена.
Заключение: УЗИ-признаки острого панкреатита.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые, постоянные, тошноту, сухость во рту;
- истории заболевания - 29.08.1998 года появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя;
- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
- данных дополнительных методов исследования: увеличение содержания диастазы в моче до 256 единиц, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗИ-признаки острого панкреатита;
я ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: острый панкреатит; отёчный
панкреонекроз, прогрессирующее
течение, инфильтрат сальниковой
сумки, интоксикация.
Сопутствующее заболевание: нет.
Осложнения: нет.
Патогенез.
Наибольшее распространение ?/p>