История болезни (ИБС, гепатит B, дискенезия желчевыводящих путей у детей, ИБС, неонатология, пневмон...
Контрольная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие контрольные работы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
я можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
Анализ кала 15-03-2000
Оформленный
Мягкий
Коричневый
Слизь0-1Клетчатка0-1Клетчатка непереваренная2Жир расщепленный1-2Мышечные волокна0-1Флора иодофильная0-1
Анализ кала 14-03-2000
Яйца глистов не обнаружены.
Анализ мочи 14-03-2000
Количество100ЦветЖелтыйРеакцияКислаяУд. Вес1022БелокследыСахарнетЭпителиальные кл.ПлоскийВ значит кол-веЭритроциты0-1 в п/зЛейкоциты6-8 в п/з
Анализ крови 13-03-2000
Лейкоциты6,4*109Сегментоядерные55Лимфоциты44Моноциты1
Клинический анализ крови 22-03-2000
Hb110 г/лЦП0,94Лейкоциты5,2*109 /лЭозинофилы2Сегментоядерные нейтрофилы41Лимфоциты56Моноциты1СОЭ5
Биохимический анализ крови 13-03-2000
Общий билирубин42 ммоль/лАминотрансфераза21,1 ммоль/л
УЗИ-исследование 24-03-2000
Печень на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.
Желчный пузырь овальной формы, стенки не уплотнены.
Поджелудочная железа 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая.
Почки форма, контур, расположение, подвижность в норме.
Правая 92*33; левая 90*36.
Справа атония чашечек.
Мочевой пузырь не наполнен.
Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000
ПорцияАВ
ССпонтан. выделенВыдел.после раздражРефлекс получ наминмин5Не 1,06,02,010-12,05,015По-10,0-20-10,0-25Лу---30---ВсегоЧе1,038,07,0Раздраж 33% р-ром магн.пауза 9
Промыв содов р-ром
Макро- и микрооценка
НоЦветСв.желтаяОливк.ЖелтыйПрозрачн.Слабо мутн.Пр.вязк.МутнаяОсадокНетНетНетХлопьяНетНетНетСлизь1Нет1Лейк.1Нет1Er1НетНетЭпит.кл-киЕдин.НетЕдин.Простейш.Не обн.Не обн.Не обн.
Заключение:
На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе Дифференциальный диагноз.
Дневник курации:
16-03-2000
PS-72
ЧСС-72
ЧД-36
АД-95/70
t утро 36,6
вечер 36,6
Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
17-03-2000
PS-70
ЧСС-70
ЧД-38
АД-100/70
t утро 36,6
вечер 36,6
Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
20-03-2000
P