История болезни - хирургия (острый холецистит)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?й полости от 7/IV/2001 Cito!
Печень увеличена, диффузно неоднородной структуры.
Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.
Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен
Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.
Анализ мочи от 7/IV/2001
Цвет жёлтый;
Прозрачность полная;
Плотность
Реакция - кислая;
Белок ABS;
Глю 4%;
Кетоновые тела - +++;
Эпителий 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты до 30 в поле зрения;
Эр. Неизменённые 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7/IV/2001
Гдюкоза натощак 13.3
Hb 161,0
Эр 5,6
Цветовой показатель 0,9
Тр 210,0
Leu 14,7
ЭКГ от 7/IV/2001
Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
P-Q 0,14
QRS 0,08
Биохимический анализ крови от 9/IV/2001
Общ. Белок 66,0
Мочевина 17,3
Креатинин 16,9
Билирубин 9,5
Глюкоза натощак 13,1
Общий анализ крови от 9/IV/2001
RBC 4,77MCHC 335
HCT 42,1PLT 306
MCV 88,1PCT 0,35
RDW 9,7*MPV 10,6
HGB 141PDW 14,2
MCH 29,5WBC 12,6*
MID 0,9Lymf 4,5*
Gran 7,2*
Палочкоядерные 11
Сегментоядерные 60
Эозинофилы 1
Лимфоциты 20
Моноциты 8
СОЭ 20
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Анализ мочи от 9/IV/2001
S.G >= 1,030
pH 5,0
Glu 1110 mmol/l
URO Norm
Ley 25*
VTC 0,6 mmol/l*
Амилаза мочи - 58
Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001
12-00 15,2
21-00 - 10,0
ЭФГДС от 10/IV/2001
М/а лидокаин 10%-0,7
ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3 отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратник деформирован проходим.
Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная с язвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно его выполнено фибрином.
Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.
ДНЕВНИК
10/IV/2001
Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7С.
11/IV/2001
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больной, изжоги, болей в эпигастрии и правом подреберье купирующихся после в/м введения р-ра Магния Сульфата, болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данных ЭФГДС : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к., однако наличие у больной чувства горечи, сухости во рту, болей в правом подреберье, иррадиирующих в эпигастральную область, тошноты, многократной рвоты со сгустками и примесью желчи, положительного симптома Мерфи, Ортнера, Френикус, данных УЗИ - Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров, сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ позволяют поставить диагноз хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.
Наличие болей в эпигастрии, боли при пальпации по ходу поджелудочной железы, данные УЗИ pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания.
Исключить острый аппендицит позволяют: локализация болей в правом подреберье их иррадиацией в правое надплечье, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, данные УЗИ брюшной полости,
присутствие симптома Мёрфи.
Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/2001 - Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
P-Q 0,14
QRS 0,08
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕ