История болезни - Педиатрия (план истории болезни)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
Органы кровообращения.
Пульс - частота, ритм, наполнение, напряжение.
Осмотр сердечной области: сердечный толчок, виден на глаз, не виден, сердечный горб и др.
Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок, кошачье мурлыканье.
Границы сердца: относительной и абсолютной сердечной тупости.
Аускультация сердца.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Слизистая полости рта: цвет, высыпания, язвы и др. Своды зева: бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки, инфильтрация и т.д.
Язык: налеты, обложенность, “географический” язык, нет и др.
Зубы: верхние, нижние, их число, когда начали прорезываться, кариозные зубы, аномальнорасположенные зубы и т.д.
Миндалины: форма, величина, цвет, наличие пленок, их характер, лакуны, гнойные выделения при надавливании и др.
Жидкость в брюшной полости: есть или нет, в каком количестве.
Печень: размеры при пальпации и перкуссии, болезненность, какой край.
Селезенка: пальпируется или нет, ее размеры, характер поверхности, болезненность и др.
Мочеполовая система: частота, задержка, болезненность мочеиспускания, количество мочи в сутки, ее цвет, запах, симптом Пастернацкого, размеры наружных половых органов и др.
Нервная система.
Состояние психики, эмоции, вегетативные реакции, рефлексы.Мененгиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, с. Курнига, с. Брудзинского и др.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса и др.
Предварительное заключение (диагностическая сводка).
IY. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Графическое изображение симптомов болезни и лечения(температурный лист).
ДПТ
5014041
4012040
3011039
2510038
158036
Y. Дневники.
ДатаДанные обследования больногоНазначения
Т С
Р
ЧД
АД
Заключение
YI. Дифференциальный диагноз.
YII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз).
Диагнозы в соответствии с классификацией болезней.
YIII. Этиопатогенез.
IX. Лечение и его обоснование.
Х. Эпикриз.
Подпись куратора.Замечания преподавателя,
оценка, подпись,дата.