История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
p>стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под
края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.
Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,
поперечный - 2 см.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,
без патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности
при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных
эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.
Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются
остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).
Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная
реакция, рефлексы Ландау) не определяются.
Менингеальных симптомов нет.
Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не
нарушено.
Предварительное заключение (диагностическая сводка).
По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:
- задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II
степени;
- катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,
дыхательная недостаточность;
- наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона
над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный
диагноз врожденный порок сердца);
- проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,
срыгивания);
- изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,
эмоциональная лабильность.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.
Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных
сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен
над легочной артерией.
Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся
ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум - в
IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева - короткий
мезодиастолический шум.
Тетрада Фалло. Исключить ОАП.
2. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.
Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.
3. Общий анализ крови от 23/IV 98г.
Эритроциты - 4,05 Т/л
Гемоглобин - 124 г/л
Цветовой показатель - 0,93
Лейкоциты - 4,2 Г/л
Эозинофилы - 4%
Сегментоядерные - 15%
Моноциты - 6%
Лимфоциты - 75%
СОЭ - 2 мм/ч
Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.
4. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.
Цвет - бесцветная
Реакция кислая
Удельный вес - мало мочи
Прозрачная
Белок - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 4-5-6 в поле зрения
Оксалаты ++
Слизь +
Заключение: оксалатурия.
5. Копрограмма от 23/IV 98г.
Консистенция - оформленный
Цвет желтый
Мышечные волокна переваримые +
Жирные кислоты ++
Мыла +
Заключение: без патологии.
6. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.
Свертывание крови - 1230"
Гематокрит - 39%
pH = 7,31
pCO2 = 39,5 мм рт.ст.
BE = -5,9
Заключение: компенсированный ацидоз.
7. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.
Общий белок - 59,0 г/л
Калий - 5,1 ммоль/л
Натрий - 137 ммоль/л
Кальций - 2,14 ммоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
8. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.
Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни
бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.
9. Нейросонография от 24/IV 98г.
Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной
эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения
без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со
стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.
10. Эхокардиография от 24/IV 98г.
Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект
межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с
ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.
Декстропозиция аорты.
Заключение: тетрада Фалло.
11. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.
Результат отрицательный.
12. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.
Лейкоциты - 250/мл
Эритроциты - 0
Цилиндры - 0
Заключение: без патологии.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЧД Ps Т
50 160 40
40 150 39
30 140 38
25 130 37
20 120 36
- ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
Дата, Т, Ps,ЧД Данные обследования больного Назначения27.04.98
Т=36,8
ЧД=34
Ps=136Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспок?/p>