История болезни - желчнокаменная болезнь
Контрольная работа - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие контрольные работы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ыражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких
Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеОкологрудинная-5 межреберьеСреднеключичная-6 реброПередняя подмышечная7 ребро7 реброСредняя подмышечная8 ребро8 реброЗадняя подмышечная9 ребро9 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяTh XITh XI
Активная подвижность нижнего края легких
Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеСреднеключичная-4 смСредняя подмышечная6 см6 смЛопаточная4 см4 см
Аускультация : нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии.
Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро.
Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин.
Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения.
Жалобы изложены выше.
Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный , без патологических примесей.
Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.
Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет.Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см.
При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.
При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Перкуссия печени:
Топографические линииВерхняя границаНижняя границаРазмер печеночной тупостиОкологрудинная5 межреберье2 см ниже реберной дуги9 смСреднеключичная6 ребропо краю реберной дуги10 смПередняя подмышечная7 ребро10 ребро11 смРазмеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи , Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.
Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Поясничные области не изменены, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений.
Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц не выявлено.
Предварительный диагноз : Желчно-каменная болезнь.
План обследования.
- ОАК
- ОАМ
- серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
- Флюорография грудной клетки
- Группа крови, резус фактор
- биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)
- коагулограмма
- УЗИ брюшной полости
- ЭКГ
Лабораторные исследования.
15.10.99; 18.10.99
Резус-фактор положительный, II гр. Крови( А)
12.10.99
Билирубин общий 22,2 мкмоль