Доплеровская западня
Статья - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие статьи по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
ДОПЛЕРОВСКАЯ ЗАПАДНЯ
Еще в советское время один из министров здравоохранения после докладов акушеров о высокой смертности в родах женщин и детей рекомендовал шире использовать операцию Кесарево сечение. Но это при доношенной беременности, когда у роженицы узкий таз или имеются хронические заболевания, требующие экстренного родоразрешения. Но речь вряд ли шла о показаниях со стороны плода.
Состояние плода контролировалось по его сердцебиению, движениям плода, прибавке в весе матери в динамике.
Сейчас мы получили такое мощное средство - ультразвуковой аппарат Доплер. До его появления, как считают, не было надежных методов для изучения степени циркуляторных аномалий у плода.
И, как видно, в поиске этих циркуляторных аномалий перестарались: Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе Мать - плацента - плод:
. степень - нет смертности
. степень - 13% смертности
. степень - 46,7%смертности
Крайняя степень - 75% смертности.
Причем, гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора, что само вызывает сомнение - если одинаково, то не является ли это закономерным и нормальным. (Как раньше находили гипоксию в 90% родов и никто не подумал, что раз это преобладает, то это может быть норма - низкий уровень кислорода у плода). Образовался такой замкнутый круг - нозологические изменения ведут к гемодинамическим аномалиям, а гемодинамические изменения сопровождают нозологические формы.
Но назначение доплеровского аппарата еще и выявлять эту самую 90% гипоксию плода: Изученные в большей или меньшей степени циркуляторные нарушения плода, вызванные хронической частичной внутриматочной гипоксией в течение уже значительного периода времени остаются нерешенными, недостаточно раскрываются и после рождения. ( Будапешт. ВНР, Институт усовершенствования врачей).
Как же проводится исследование в аппарате Доплер? Там же: После определения диаметра сосудов плода и циркулирующего объема крови в данном сосуде новый показатель Кривая скорости кровотока (КСК) была создана для того, чтобы проиллюстрировать вариации скорости артериального кровотока во время сердечного цикла.
Исследования проводили на дуговой артерии, пуповинной артерии и нисходящей аорте плода. Сонограмма Доплера показывает частоту вариаций параллельно со скоростью кровотока и течением времени. Каждая артерия имеет свою собственную характерную бифазную волну, как результат различных воздействующих факторов.
Крутизна восходящей кривой систолического пика (С) зависит от силы сокращения сердечной мышцы. Нисходящая часть волны (Д) зависит от кровяного давления, обусловленного периферическим сопротивлением. Конечная диастолическая скорость зависит от васкулярной резистентности той области, которую снабжает артерия. Чем выше конечная диастолическая скорость, тем меньше периферическая васкулярная резистентность и наоборот. (С-Д):С =ИР (индекс резистентности)
Было исследовано 37 женщин, которые страдали от тяжелой формы гипертензивного нарушения во время беременности. Ультрасонография проводилась на пациентках ежедневно или через день с 28 гестационной недели. У 7 пациенток блокирование конечного диастолического кровотока можно было наблюдать на нисходящей аорте плода, а в 5 случаях направленность кровотока на нисходящую аорту изменилась - был обнаружен так называемый обратный кровоток (отрицательный диастолический кровоток, ретроградный, реверсный - зам. авт.). Появление обратного кровотока оказалось очень надежным признаком терминального состояния, потому что всеми остальными внутриматочными методами не удалось показать нависшую угрозу для плода и немедленное вмешательство не было показано.
В результате вот таких публикаций и пошло, что появление обратного кровотока является показанием для срочного родоразрешения путем Кесарева сечения. Показания для этой операции расширились со стороны плода. Но оправданы ли они? Из информации в интернете я поняла, что сейчас уже пытаются выжидать до 31- 32 недель, но уж в 32 недели прямо в день обнаружения реверсного, обратного кровотока.
Но ведь появление этих аномальных кровотоков ничего не говорит нам о гипоксии. Мы полагаемся, что они патологические, потому, что обнаружены у женщин с патологией беременности или мы вспомнили о существующем представлении о кровоснабжении плода и несоответствии этих представлений полученным на Доплере.
В настоящее время признанным считается снабжение плода кровью через пупочную вену, а через пупочные артерии кровь течет от плода к плаценте - как бы сердце плода качает кровь через плаценту. (В Институте охраны материнства и младенчества (ИОММ) в Екатеринбурге мне рассказывали, как они брали уснувшие сердца - сердца плодов, родившихся с сердцебиением, но не дышавших, быстро замораживали, резали на микротоме на тонкие препараты и смотрели под микроскопом, почему эти сердца не справляются с поставленной задачей - перекачкой крови через плаценту. Наверное, сейчас уже не режут, потому что родившийся с сердцебиением считается живым и требует проведения всех реанимационных мероприятий в связи с переходом с двух признаков мертворожденности (отсутствие дыхания и