Дискинезия желчных путей. Холецистит. Постхолецистэктомический синдром
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
вом этиологической роли инфекции являются наличие микрофлоры в желчи, добытой из пузыря во время операции, и отчасти результаты бактериологического исследования желчи, полученной при доуденальном зондировании больных хроническим холециститом (в норме желчь стерильна).
Проникновение возбудителей в желчный пузырь возможно тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным, из которых, повидимому, первые два наиболее часты. Таким образом, холецистит в большинстве случаев может быть отнесен к группе аутоинфекций.
Однако одного лишь проникновения инфекции в желчный пузырь недостаточно, чтобы вызвать в нем воспалительный процесс. Непременным условием является застой желчи, чему способствуют дискинезия желчных путей, длительные перерывы в приеме пищи, малоподвижный образ жизни, а также многочисленные и разнообразные интероцептивные воздействия на желчные пути со стороны патологически измененных органов брюшной полости. Известное значение имеет аллергический фактор.
Различают холецистит острый и хронический.
Острый холецистит начинается внезапно, хотя некоторые больные отмечают наличие предшествующих непродолжительных диспепсических явлений. Обычно острый холецистит начинается жестокой болью в правой подреберной области и реже вокруг пупка. Характерно распространение боли в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина желчной колики, которая раньше считалась патогномоничной только для желчнокаменной болезни.
Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, нередко заканчивающаяся скудной рвотой желчью, или неоднократные позывы к ней. Повышается температура тела.
При осмотре живота обращает на себя внимание довольно рано возникающее напряжение передней брюшной стенки, которая в отдельных случаях почти выключается из дыхания.
При поверхностной пальпации определяется вначале местное, а затем более распространенное напряжение брюшной стенки, а также болезненность в правой подреберной области. Иногда при этом обнаруживаются признаки раздражения брюшины, в частности симптом ЩеткинаБлюмберга. Нередко удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную часть печени, прикрывающую воспаленный пузырь (риделевская долька); увеличение остальной части печени при остром холецистите встречается редко. Часто отмечаются положительные френикус-симптом справа (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Кера (усиление болезненности при пальпации нижнего края печени при вдохе).
Различают острый катаральный, гнойный, или флегмонозный, и гангренозный холецистит.
Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения: боль постепенно стихает, сравнительно быстро снижается температура тела, хотя больной иногда довольно длительно испытывает слабость и неприятные ощущения в правой подреберной области. На высоте развития катарального холецистита обычно отмечается увеличение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с незначительным сдвигом лейкограммы влево.
Однако течение катарального холецистита не всегда благоприятно: воспалительный процесс может приобрести гнойный характер. Поэтому даже в легких случаях острого воспаления желчного пузыря необходима настороженность врача, в частности в определении показаний к хирургическому вмешательству.
Гнойный, или флегмонозный, холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральный, отличается от последнего тяжестью общего состояния больного, большей продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови. В этих случаях живот больного обычно ограниченно неподвижен в правой подреберной области, иногда несколько запавший, а при ощупывании резко болезнен и напряжен. В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, и в частности сальника, в правой подреберной области прощупывается инфильтрат. Лихорадка приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе становится интермиттирующей и даже гектической. Вместе с тем нарастает лейкоцитоз, достигающий 1620 Г/л, со значительным сдвигом лейкограммы влево, иногда с появлением в периферической крови миелоцитов; СОЭ резко увеличена.
Гангренозный холецистит редко бывает первичным. Чаще он развивается на почве предшествующего хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. Выраженная боль наблюдается только в начале заболевания, а затем, в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат, боль исчезает. При этой тяжелейшей форме острого холецистита возможно развитие желчного перитонита: метеоризм с прекращением отхождения кала и газов, частая мучительная рвота, икота, недостаточность сердца и т. п.
Прогноз при остром холецистите зависит от его формы и состояния больного. Смертность при неосложненном остром холецистите составляет до 2 % случаев, а при осложненном 2,6 % и выше.
Хронический холецистит может явиться следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он развивается первично. Начало его незаметное, больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правой подреберной области (нерезкая боль, чувство тяжести, распирания после еды). Чаще тупая боль распространяется в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, обл