Врожденные пороки сердца: основные клинические формы
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
В»ева и выше во II межреберье. Шум хорошо проводится на аорту и крупные сосуды и бывает различной интенсивности. Чаще он продолжительный, занимает всю систолу, изредка очень короткий, высокого тембра. Встречаются формы тетрады Фалло, при которых шума может не наблюдаться. В зависимости от анатомической формы стеноза бывают различные данные при выслушивании второго тона на легочной артерии. При клапанном стенозе второй тон резко ослаблен, не слышно звука захлопывания клапанов; при инфундибулярном стенозе второй тон сохранен, иногда резко ослаблен, но звук, обусловленный захлопыванием клапанов, ясно слышен. Диастолический шум может указывать на дополнительный порок сердца открытый боталлов проток, стеноз левого венозного отверстия или недостаточность аортальных клапанов.
При исследовании крови определяются изменения, характерные для хронической гипоксемии.
На ЭКГ преобладает электрическая активность правого желудочка.
Важные для диагноза данные получают при рентгенологическом исследовании. Сосудистый рисунок легких выражен слабо. Корни легких плохо контурируются, пульсация их ослаблена. При исследовании в дорсо-вентральноп позиции контуры сердца напоминают по форме голландскпй башмачок. Из-за гипертрофии правого желудочка сердце как бы лежит на диафрагме, верхушка его приподнята над ней и закруглена. Область расположения ствола легочной артерии (2-я дуга) западает. Сосудистая тень сужена. Дуга аорты смещена вправо. В косых проекциях видно увеличение обоих желудочков, особенно правого.
Для уточнения диагноза и выявления степени гемодинамических расстройств необходимо произвести ангиокардиографию и зондирование сердца. Эти исследования позволяют судить о расположении и калибре магистральных сосудов, о степени смещения аорты, о характере и анатомической форме стеноза легочной артерии, а также рассчитать величину сброса венозной крови из правого желудочка в аорту. Все эти данные необходимы для выбора наиболее рационального метода лечения. Во время зондирования необходимо кровавым путем (пункция обнаженной плечевой артерии) записать артериальное давление и взять кровь для анализа ее газового состава.
Ангиокардиографию необходимо производить в двух проекциях.
Основной признак тетрады Фалло, получаемый при ангиокардиографии одновременное заполнение из правого желудочка аорты и легочной артерии. Аорта, как правило, смещена вправо. Особенно важные данные можно получить при селективной ангиокардиографии. На боковой селективной ангиокардиограмме виден участок стеноза и его уровень (инфунди-булярный, клапанный, стволовой). Как и при изолированном стенозе легочной артерии, для установления характера стеноза имеет большое значение форма легочной артерии. При стволовом стенозе видно ее сужение, при клапанном выявляется так наз. постстенотическое расширение.
Кривая давления, полученная при зондировании сердца во время выведения зонда из легочной артерии в правый желудочек, позволяет подтвердить диагноз стеноза легочной артерии и его характер. При клапанном стенозе определяется резкий перепад давления при низведении кончика зонда за сросшиеся клапаны в правый желудочек. При инфундибулярном стенозе уровень давления в легочной артерии и в выводном тракте правого желудочка, ниже клапанов, будет небольшим, а за участком стеноза в полости правого желудочка резко повышенным. И, наконец, при сочетании клапанного стеноза с инфундибулярным наблюдаются три уровня давления: в легочной артерии, на участке между сросшимися клапанами и инфундибулярным стенозом (третий желудочек) и в полости правого желудочка.
Насыщение крови кислородом в верхней полой вене, правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, как правило, одинаковое. Лишь у больных с низким давлением в правом желудочке (ниже, чем в левом) может обнаруживаться примесь артериальной крови левого желудочка к венозной крови правого.
Ангиокардиография и зондирование сердца позволяют выявить дополнительную верхнюю полую вену, что очень важно при выборе метода лечения, а также при операциях на сухом сердце с использованием искусственного кровообращения.
На основании данных газового состава крови в правом предсердии, легочной и плечевой артериях рассчитывают величину сброса крови через дефект в перегородке. Прогноз при тетраде Фалло плохой. При значительном сужении легочной артерии половина детей погибает в течение первого года жизни и лишь 25% доживает до десятилетнего возраста. С.Л.Либов и К.Ф.Ширяева различают в течении тетрады Фалло следующие три стадии.
- Стадия компенсации. Недостаточность кровообращения в малом круге и гипоксемия компенсируются усиленной деятельностью сердца и различными патофизиологическими сдвигами в организме, направленными на улучшение доставки кислорода тканям.
- Стадия относительной компенсации. Недостаточность кровообращения уже не может быть компенсирована; активность ребенка резко снижается, т.к. жизнедеятельность организма возможна только при пониженных энергетических расходах.
3.Стадия недостаточности приспособительных механизмов. Тяжелые симптомы гипоксии выражены и в покое; развиваются различные осложнения.
При тяжелых формах тетрады Фалло дети погибают, в первую очередь, от расстройств мозгового кровообращения, острой сердечной слабости или от асфиксии во время одного из приступов, описанных выше.
Лечение тетрады Фалло только оперативное. Предло