Внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах средней степени тяжести
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ные влажные мелкопузырчатые хрипы по задней задней подмышечной линии слева.
Больной можно поставить диагноз: Внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония средней степени тяжести
План обследования
Лабораторные исследования:
- Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
- Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации).
- Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
- Анализ мокроты
Инструментальные исследования:
- Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии, оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
- ЭКГ
- Спирограмма позволит выявить нарушения функции внешнего дыхания.
- Фибробронхоскопия.
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов
Результаты лабораторных исследований:
- Клинический анализ крови от 2.12.10
ПоказательПолученные данныеНормаЭритроциты4,4х10^12/л4,0-6,20Гемоглобин131 г/л110-170Цвет. показатель0,870-1Лейкоциты11х10^9/л4,0-12Палочкоядерные23%Сегментоядерные57-72Лимфоцитов15-40Моноцитов4%2-9Гематокрит 40,1-55Тромбоциты242х10^9/л150-400CОЭ22 мм/чДо 20 мм/ч
Заключение: В анализе крови выявлен небольшой лейкоцитоз (11х10^9/л), повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
кашель пневмония внебольничный бактериальный
- Биохимический анализ крови от 2.12.10
ПоказательПолученные данныеНормаОбщ. белок67г/л65-82Мочевина3,1 ммоль/л2,5-8,32Креатинин66 мкмоль/л44-97 Билирубин общий24,1 мкмоль/л8,55-20,5Холестерин4,8 ммоль/л3,64-6,76В-липопротеиды31 ед.35-55Сахар4,5 ммоль/л3,5-5,5 АСТ16,7 ед/лдо 40 АЛТ3,7 ед/лдо 40 Серомукоид337 ед.СРБОтр.до 0,5 мг/л
Заключение: в биохимическом анализе крови изменения не выявлены.
- Анализ мочи
ПоказательПолученные данныеНормаЦветсветло-жёлтыйРазличные оттенки желтогоБелокотр.отр.ПрозрачностьпрозрачнаяпрозрачнаяРеакциякислая кислаяУд. Вес1008 1,018 и более в утренней порцииЛейкоциты3-2 в поле зрения0-6 в поле зренияЭпителий плоский2-4 в поле зрения0-10 в поле зренияСлизь1+1
Заключение: в ОАМ изменения не выявлены.
- Анализ мокроты от 2.12.10 Жидкой консистенции, желтого цвета Эпителия 1 в поле зрения Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения ВК не обнаружены
Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты (появляются в мокроте при разрушении ткани лёгкого пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте лёгкого и т.д), альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы).
Результаты инструментальных исследований:
- Рентгеноскопия грудной клетки от 1.12.10 В легких пневмосклероз, эмфизема. Корни фиброзно уплотнены, реактивн. Слева в язычковых сегментах пневмотическая инфильтрация. COR-расширеный поперечник влево. Дуга аорты расширена, уплотнена.
Диагноз: левосторонняя пневмония с локализацией в язычковых сегментах
- ЭКГ от 1.12.10
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 80 уд./мин., электрическая ось не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гисса, метаболические изменения.
- Спирограмма: ДО 1,02 л; МОД 19,32 л; МВЛ 37,50 л; ДЛвд 1,52 сек; ДЛвыд 1,65 сек; ДЛвд/ДЛвыд 0,923; ЧД 19 ед/мин; ЧДм 35,73 ед/мин; ДОм 1,05 л; ЖЕЛвыд 4,88 л; РОвд 1,38 л; РОвыд 2,49; ФЖЕЛ 3,23 л; ОФВ1/ФЖЕЛ 0,93 л; ПОС 5,83 л/сек; ОФВпос 0,54 л; ОФВ1 3,02 л; Тпос 0,09 с. Заключение: В пробах выдоха нарушений вентиляции нет.
- Фибробронхоскопия. Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.
Дифференциальный диагноз
ПризнакиОчаговая пневмонияБронхогенный рак легкихОчаговый туберкулез легкихОсобенности анамнезаПеренесенный острый или хронический бронхитДлительное курениеНаличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезомКашельЧастый кашель с мокротой.Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокротыНезначительный, с небольшим количеством мокротыРентгенологическая картинаОчаговые изменения разлитой величины и интенсивностиПолость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкойНаличие полости с признаками диссеминации очаговХарактер мокротыВ первую стадию ржавая мокротаСлизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клеткиЧаще слизистая; микобактерии туберкулезаКровьЛейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭНередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭЧасто лимфоцитоз
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании:
- жалоб на момент осмотра: на головокружение при вставании, слабость, головные боли.
- Анамнеза заболевания: iитает себя больной с 4 октября, когда появился влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела до 37,5 0C, потливость, снижение веса. Причиной заболевания iитает переохлаждение. Обратилась к участковому в?/p>