Этапы стимуляции овуляции при эндокринном бесплодии у женщин
Доклад - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие доклады по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
енно-эндокринных нарушений.
Следующим этапом лечения в данной группе больных является назначение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день цикла, прерывистыми курсами по 2 - 3 мес с целью достижения ребаунд-эффекта и уменьшения индекса ЛГ/ФСГ. Препаратом выбора у пациенток с ПКЯ является препарат Диане-35, обладающий антиандрогенными свойствами. В случае отсутствия положительных результатов в плане восстановления репродуктивной функции от терапии по типу ребаунд-эффекта показано проведение следующего этапа лечения с помощью прямых стимуляторов овуляции - кломифена и ЧМГ, у больных с ПКЯ и смешанной формой гиперандрогении, определяемой по результатам суточного ритма секреции Т и К, а также дексаметазоновой пробы, применяют сочетанную терапию дексаметазоном и кломифеном.
Эффективность лечения бесплодия только лекарственными препаратами у пациенток с ПКЯ составляет в среднем 42% и зависит от длительности бесплодия, степени гиперандрогении и сопутствующих нейрообменно-эндокринных нарушений. При отсутствии эффекта от гормональной терапии в плане восстановления репродуктивной функции проводят лапароскопическую клиновидную резекцию или каутеризацию яичников.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность характеризуется: отрицательной прогестероновой пробой на фоне сниженных ниже базального уровня секреции ЛГ, ФСГ и Е2 , которая свидетельствует о снижении резервных механизмов гипоталамо-гипофизарной системы. Основным клиническим проявлением заболевания является гипогодотропная форма аменореи, причем чаще первичная. Среди этиологических причин гипогонадотропной аменореи ведущей является врожденная неполноценность центров гипоталамо-гипофизарной области. При клиническом обследовании обращает внимание тот факт, что у трети пациенток семейный анамнез отягощен нарушением менструальной функции и бесплодием. При осмотре выявляют гипоплазию молочных желез, а также наружных и внутренних половых органов. На краниограмме - малое турецкое седло. Вторичная аменорея у пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, как правило, свидетельствует о наличии опухоли гипофиза. После исключения органических изменений гипоталамо-гипофизарной области на первом этапе лечения необходимо в течение
2 - 3 мес назначить заместительную гормональную терапию: циклическую - микрофоллин в сочетании с прогестероном или комбинированные эстроген-гестагенные препараты по описанным ранее схемам. На втором этапе лечения начинают стимуляцию овуляции ЧМГ. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится так же, как и у пациенток при гипоталамо-гипофизарной дисфункции по указанной ранее схеме. Необходимо отметить, что при отрицательной прогестероновой пробе кломифен ввиду его неэффективности для стимуляции овуляции не применяется.
В клинической практике показана возможность стимуляции овуляции и восстановления репродуктивной функции при введении релизинг-гормона в пульсирующем режиме с помощью прибора "Цикломат". Препарат вводится внутривенно через постоянный катетер мини-насосом каждые 90 мин. Такой режим введения препарата позволяет имитировать естественный циркадианный ритм секреции релизинг-гормона, что, в свою очередь, нормализует секрецию гонадотропных гормонов и функцию яичников. Частота стимуляции овуляции при применении данного метода составляет около 70%, частота наступления беременности - 62%. Однако ввиду того, что результаты терапии с помощью "Цикломата" сопоставимы с результатами лечения гонадотропинами, а стоимость лечения чрезвычайно высока, метод не нашел широкого применения в клинике.
Яичниковая или гипергонадотропная аменорея. Яичниковая аменорея обусловлена отсутствием или поражением фолликулярного аппарата в корковом слое яичника и характеризуется отрицательной прогестероновой пробой на фоне значительного повышения уровня ЛГ и ФСГ и снижения уровня Е2 в плазме крови. Частота гипергонадотропной формы аменореи составляет от 10 до 15%. Применение традиционной гормонотерапии у данного контингента больных неэффективно. Методом выбора является программа ЭКО и ПЭ с использованием донорской яйцеклетки.
НЛФ цикла - это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела и снижением уровня прогестерона (П) в плазме крови. НЛФ может быть диагностирована при нарушении менструального цикла по типу олигоменореи и при регулярном ритме менструаций. Причинами НЛФ могут являться: гиперпролактинемия, гиперандрогения, гипотиреоз, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз.
Диагноз НЛФ основан на данных тестов функциональной диагностики: укорочение 2-й фазы цикла до менее 10 дней, снижения амплитуды колебаний базальной температуры между 1 и 2-й фазой цикла менее чем на 0,5 градуса, снижение уровня прогестерона менее 15 пмоль/л в фазу расцвета желтого тела, неполноценная фаза секреции в эндометрии, по данным патоморфологического исследования, проведенного на 4 - 6-й день подъема базальной температуры. Наиболее точным диагностическим признаком НЛФ является не определение уровня прогестерона в фазу расцвета желтого тела, а патоморфологическое исследование эндометрия, которое позволяет оценить его рецепторные способности.
Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день цикла в течение 2 - 3 мес с целью достижения ребаунд-эффекта. Выраженность ребаунд-эффекта устанавливают по дан