Хирургия (Частные вопросы хирургической тактики при кровотечениях)
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
я патогенетич. не обоснована.
При кровоточащей язве Ж и ДПК производится широкая гастро-
дуоденотомия с ушиванием кровоточащей язвы, стволовая ваготомия с дренирующей Ж операцией - пилоропластикой по Финнею или гастродуоденоан-з по Жабулею.
Операции должны сопровожд-ся переливанием как минимум 1-1,5 л крови.
Основная задача п/опер. Т - восстановление ОЦК, вит, преп-ты железа, анаб. стероиды, белковые гидролизаты (если ф-я печени не нарушена, если нарушена - альбумин). Парентеральное питание 5-6 дней.
_Кровотечение при раке желудка.
Не всегда кровотечение свид-ет о запущенности рака. Вопрос о радикальности и объеме операции может решаться только во время операции. Назначается консерв. г/статич. терапия, если кровотечение остановилось - обследование (для установления диагноза, распр-ти процесса, наличие метастазов). При тяжелом продолж-ся кровотечении б-го следует оперировать. Если опухоль предст-ся неоперабельной (+ есть отдаленные метастазы) - прошивание кровоточащего участка, прошивание тканей вокруг опухоли, перевязка левой жел. артерии. При операбельности - радикальная операция.
_Кровотечение при геморрагич. гастрите.
5-30% всех ЖКК. Нередко диагноз ставится путем исключения др. заболеваний. Лечение преимущественно консервативное - гемостатики местно и парентерально - обычно обеспечивают высокую эффективность лечения. Оперативное лечение показано при продолжающимся кровотечении и заключается в субтотальной резекции ж-ка или даже гастрэктомии. Применяется также стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими Ж операциями или экономными резекциями.
_Кровотечение из расширенных вен пищевода и ж-ка.
6,5-18% всех ЖКК. Назначается общая гемостатическая терапия, а также средства для профилактики и лечения печеночной недост-ти:
- в/в 200-300 мл 40% р-ра гл-зы с инс. 20-30 ед и эл-ми - вит гр В, вит РР, вит С;
- глютамииновая к-та 1% -200 мл 1 р/сутки в/в капельно; метилурацил 0,8% - 100 мл 1 р/сут в/в капельно;
- сирепар 4 мл в/в или в/м 1 р/сут;
- холин-хлорид 20% - 10 мл в/в капельно 1 р/сут и внутрь; - перекись водорода 0,24% - 400 мл в/в капельно 1-2 р/сут; - преднизолон 25-30 мг в/в 2-3 р/сут;
- эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в/в 1 р/сут;
- кислородный коктейль (введение О2 в желудок ч/з зонд) Применятся также питуитрин по схеме (сужает препортальные
артериолы органов бр. полости) уменьшает приток крови до 30-40%. При неэффективности медикам. и тансфуз. терапии - пищевод-
ный зонд с пневмобаллонами (зонд Блэкмора).
Упорное, не поддающееся консерв. терапии, кровотечение является показанием к операции. Операции м.б. радикальными и паллиативными.
Радикальные операции (обеспечивают снижение Рпорт путем сброса крови из с-мы воротной вены в нижнюю полую). Это: прямой порто-кавальный ан-з бок-в-бок, конец-в-бок, спленоренальный ан-з
с сохранением селезенки или со спленэктомией. При продолжающемся кровотечении эти операции дают высокую летальность до 40-50%; при выполнении в плановом порядке - рез-ты значительно лучше.
Паллиативные операции:
1. Операции, проводимые на венах пищевода и желудка:
- облитерация флебэктазий пищевода склерозирующими в-ми;
- трансторакальное прошивание вен пищевода и желудка: операция Берема-Крайля - эзофагостомия с прошива-
нием вен пищевода и желудка;
операция Рапанта - субмукозное прошивание вен пищевода без вскрытия его просвета;
- чрезбрюшинное прошивание вен пищевода и желудка;
операция Пациоры - гастротомия и прошивание кровоточащих вен пищевода и желудка через покрывающую
их слизистую оболочку в сочетании с перевязкой селезеночной артерии;
операция Петрова-Гальперина - верхне-срединная лапаротомия. Предняя стенка желудка рассекается в субкардиальном отделе в поперечном направлении. Тщательный гемостаз. Кровоточащие сосуды и варикозные узлы захватывают зажимом Люэра и перевязывают кетгутовой или шелковой лигатурой без прошивания. После расширения кардиального отдела пищевода производят перевязку расширенных вен пищево-
да. Затем слиз-й и подслиз-й слои задн. ст. ж-ка прошивают в поперечном напр-ии, не нарушая целостности серозного слоя. Заканчивается операция ушиванием 2-хрядным швом передней ст. ж-ка и зашиванием предней бр. стенки наглухо. Рассечение пер. стенки ж-ка наиб. целесообр-но на гр. верхней и ср. трети малой кривизны ж-ка, соотв-й в б-ве случаев гр. расширения вен ж-ка.
2. Операции, цель кот-х снизить Рпорт - спленэктомия, перевязка селезеночной и левой желудочной артерии.
3. Операции, напрвленные на уменьшение притока портальной
крови к ж-ку и пищеводу:
- операция Кеншэна;
- операция Петерс-Вомака.
4. Операции, направленные на разъединение с-мы воротной и
верхней полой вены:
- операция Таннера - пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок;
- трансакция пищевода - пересечение пищевода в нижнем отделе с последующим сшиванием его стенок.
5. Комбинированные операции - спленэктомия и операция Танне-
ра, и др.
6. Гастрэктомия, частичная эзофагогастрэктомия, тотальная
эзофагэктомия.
7. Дренирование гр. литмфатического протока iелью сниже-
ния Рпорт и уменьшения кровотечения из варик-но расш-х вен пищ-да.
_Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса.
Консервативная терапия - гемостатики, кровезамещающие средства; большие дозы вит В1 - до 500 мг в сут (особенно перед операцией). При ФГДС - гемостатики местно.
Оперативное лечение: высокая