Geum.ru


Полисегментарная пневмония

Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение



?ополнительного обследования

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
  4. Рентгенография органов грудной клетки.
  5. Клинический анализ мокроты.
  6. Бактериологический анализ мокроты.
  7. ЭКГ.

1. Клинический анализ крови: 17.11.09

ПоказательРезультат исследованияНормаГематокритМужчины0,450.407-0.503Женщины0.361-0,443Гемоглобинмужчины150 г/л138 172 г/лженщины121 151 г/лЭритроцитыМужчины5 х 1012/л4.5-5.7 1012/лЖенщины3.9-5.0 1012/лЛейкоцитыЧисло лейкоцитов15 109/л3.8-9.80 109/лЛимфоциты3.5 109/л, или 25%1.2-3.0 109/л или 19-37%Моноциты0.7 109/л0.1-0.6 109/л или 3-11%Гранулоциты10.7 109/л1.8-6.6 109/лПалочкоядерные1,4 109/л или 10%0,04-0,3 109/л или 1-6%Сегментоядерные10,5 109/лили 72%2,0-5,5 109/л или 47-72%СОЭ46 мм/ч3 10 мм/чТромбоциты326 109/л190-405 109/л

2. Биохимический анализ крови: 17.11.09

ПоказательРезультат исследованияНормальные показателиБелок общий66,1 г/л65-85 г/лГлюкоза5.7 ммоль/л3.58-6.05 ммоль/лКреатинин78 мкмоль/л44-120 мкмоль/лМочевина5.6 ммоль/л2.5 8.32 ммоль/лАмилаза79 ед/л35-118 ед/лАСТ54 ед/л11-47 ед/лАЛТ40 ед/л7 -53 ед/лКФК64 ед/л30-220 ед/лМВ-КФК*7 ед/л0-12 ед/лК+4,6 ммоль/л3,4-5,3 ммоль/лNa+145 ммоль/л135 155 ммоль/лCа++2,4 ммоль/л2,2-2,75 ммоль/л3. Анализ мочи

Общий анализ мочи18.11.09Нормальные показателиКол-во0,02ЦветСоломенно-желтыйСоломенно-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяпрозрачнаяРеакцияслабо-кислаяслабо-кислаяПлотность10151008-1025Белок (кач.)нетнетБелок (п/кол.)нетнетБелок (кол.)нетнетГлюкоза (кач/)0не определяетсяГлюкоза (п/кол.)0

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 17.11.09

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты IX-X). Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Форма сердца в норме, тень аорты не расширена, тень средостения в норме.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (IX-X сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 18.11.09.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 18.11.09.

Выявляется большое количество Грам(+) пневмококков .

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 17.11.09.

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

ЧСС - 85 в мин.;

P-Q = 0.16 сек.; QRS = 0.10сек.; Q-T = 0.36 сек. PI, II Pv 6 уширен;

RI > RII > RIII ; S-T и Т I, II, III, v6 - ниже изолинии; Tv5-6 двухфазные

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось отклонена влево (RI - высокий, S - глубокий )

IХ. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения.

Диагноз осложнений основного заболевания: Парапневмонический выпотной плеврит.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Гипертоническая болезнь II стадии, I степени (мягкая артериальная гипертензия).

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании жалоб больной:

  • на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;
  • на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
  • на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;
  • на повышение температуры тела (до 38,8-39,1С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
  • на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:

  • внезапное, без видимых провоцирующих факторов, появление лихорадки, одышки, и малопродуктивного кашля, сохраняющихся на протяжении последующих 9-10 дней, степень выраженности которых изменялась на фоне проводимой противовоспалительной антибактериальной терапии;
  • появление на этом фоне умеренных по силе постоянных болей, усиливающихся на высоте вдоха, с последующим их уменьшением на фоне лечения,
  • увеличение степени выраженности одышки на фоне уменьшения боли, что послужило поводом для госпитализации в стационар.

На основании данных непосредственного исследования больной:

  • отставание правой половины грудной клетки в дыхании;
  • отсутствие голосового дрожания в подлопаточной и аксиллярной области справа (сегмент IX-X), связано с выпотом в плевральную полость;
  • притупление перкуторного звука в этой зоне при сравнительной перкуссии; смещение вверх нижней границы легких справа (до 7 ребра) по задней аксиллярной, лопаточной и паравертебраль