Повреждение диафрагмы
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
?ие следы повреждений на коже в этих областях, и чаше прибегать к вспомогательным методам исследования.
При диагностике травматических диафрагмальных грыж необходимо проводить рентгенологическое исследование и тщательно выяснять причины возникновения необычных включений, обнаруживаемых при исследовании (неясные затемнения, просветления и др.). Также следует прибегать к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта и наложению диагностического пневмоперитонеума или пневмоторакса. Рентгенография не менее чем в двух проекциях позволяет определить локализацию и размеры дефекта и выбрать оперативный доступ.
Как нами уже указывалось, общепризнанными показаниями к оперативному лечению являются диагностированные ранения и установленные травматические грыжи диафрагмы. Любой дефект диафрагмы, даже очень маленький, может при определенных условиях вызвать ушемление органа. Опасность этого ущемления особенно велика именно при травматических грыжах, и может потребовать экстренного хирургического вмешательства в уже худших условиях, чем это могло быть, когда операция проводилась бы в плановом порядке. Повторяем, что только при очень веских общих противопоказаниях к радикальному вмешательству можно отказаться от плановой операции, обязательно предупредив больного о соблюдении соответствующего режима и о необходимости экстренной госпитализации в случае появления признаков ущемления.
Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды. В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за iет ее собственных тканей, не прибегая к сложным аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем, разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия дефекта за iет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.
В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двуслойным протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для укрепления шва диафрагмы. В этом случае ее лучше подшивать к нижней поверхности диафрагмы, чтобы изолировать аллопластический материал от свободной плевральной полости. Нередко приходится прибегать также и к различным импровизациям, используя комбинации самых разнообразных приемов. Все это позволяет добиться хороших результатов в лечении больных с травматическими диафрагмальными грыжами. При изучении отдаленных результатов и сроки до 18 лет рецидивов грыж у оперированных нами больных отмечено не было.
Летальность в зависимости от оперативного доступа (Хедблом)
Оперативный доступВсегоС непроходимостьюБез непроходимостиБоль-ныхУмерлоБоль-ныхУмерлоБольныхУмерлоЧисло%Число%число%Лапаротомия
Торакотамия
Лопаро-торако-томия246
132
8996
26
2834,9
19,7
31,4100
23
2669
4
7
69
17,3
27,0146
109
6327
22
2118,5
20,2
33,3Всего46715032,11498053,73187022,0
Степень радикальности операции в зависимости от доступа (Хедблом)
Характер оперативного вмешательстваВсегоЛапаротомияТоракотомияТоракотомия+
лапаротомияЧисло%Число%Число%Отверстие зашито .....................
Грыжа вправленна, отверстие не зашито...................................
Грыжа не вправлена..................
Грыжа не обнаружена...............263
43
35
2172
34
26
1449,3
23,3
17,8
9,6127
6
2
789,4
4,3
1,4
4,964
3
7
086,4
4,1
9,5
-Всего362146100,0142100,074100,0
Исходы оперативного лечения в зависимости от доступа, по данным русской литературы.
Оперативный доступТравматические диафрагмальные грыжиНетравматические диафрагмальные грыжиВсегонеущемленныеущемленныенеущемленныеущемленныеВыз-доро-велаУмер-лоВыз-доро-велоУмер-лоВыз-доро-велоУмер-лоВыз-доро-велоУмер-лоВыз-доро-велоУмер-лоЛапаротомия ..................
Торакотомия...................
Торако-лапаротомия.......
Торакотомия+лапарото-мия..................................
Лопаротомия+торакотомия..................................21
31
6
3
64
4
2
-
117
7
-
2
417
5
1
1
33
4
-
1
-2
-
-
1
12
-
-
-
116
-
-
-
143
42
6
7
1039
9
3
2
6Всего671130278431710859