Особенности анестезии при плановых вмешательствах
Информация - Медицина, физкультура, здравоохранение
Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение
нсации на любом из этапов оперативного вмешательства.
Больным с сопутствующей патологией следует предусмотреть дополнительные функциональные исследования, при которых оценивается не только состояние исследуемых систем в покое, но и переносимость различного рода нагрузок.
Вынесение заключения о риске предстоящего вмешательства и анестезии осуществляется на основании общепринятых критериев.
2. Премедикация
Следующим шагом является выбор и назначение премедикации. Наиболее часто с этой целью используется сочетание бензодиазепинов и антигистаминовых средств, назначаемых перорально. Следует сохранить прием всех противосудорожных, гипотензивных и кардиотропных средств, учитывая, однако, возможные синергические и антагонистические эффекты при их сочетании с препаратами для премедикации и анестезии. Седативные препараты и наркотические анальгетики противопоказаны, если имеет место угнетение сознания, обусловленное основным заболеванием. Дополнительная медикаментозная седация может привести к нарушению проходимости дыхательных путей, гипоксии и гиперкапнии. Наркотические анальгетики включаются в премедикацию лишь при выраженном болевом синдроме (например, дискогенные радикулиты). Иногда анальгетический компонент целесообразен для предотвращения болевой гипертензивной реакции при инвазивных манипуляциях (катетеризация крупных сосудов и т.п.). В этом случае введение анальгетика лучше осуществлять внутривенно и непосредственно в операционной, когда пациент находится под наблюдением квалифицированного медицинского персонала. У пациентов с ВЧГ, страданием каудальной группы черепно-мозговых нервов для профилактики аспирации накануне оперативного вмешательства следует использовать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Одновременно осуществляется выбор средств интраоперационного мониторинга, определяемый характером оперативного вмешательства, тяжестью основной и сопутствующей патологии. К стандартному минимальному объему мониторинга, гарантирующий адекватное наблюдение за состоянием пациента, в зависимости от специфики оперативного вмешательства дополняются другие методы, позволяющие более точно выявлять малейшие отклонения фиксируемых параметров и моментально принимать адекватные решения. В этом вопросе следует сопоставлять действительную необходимость и эффективность предполагаемого варианта мониторинга. Необоснованное использование большого количества мониторного оснащения отвлекает анестезиолога от выполнения основной задачи. Для некоторых трудоемких вариантов мониторинга (вызванные потенциалы, например) целесообразно привлечение отдельных специалистов.
Расширение объема интраоперационного мониторинга может происходить по двум направлениям. Первое направление обусловлено необходимостью дополнительного анализа соматического статуса пациента, более точной объективизацией отдельных параметров. Так, это является основанием для прямого инвазивного измерения АД, сердечного и минутного выброса, динамического анализа ST-сегмента, применения прекордиальной допплерографии. Другое направление включает специфические методы мониторинга, используемые для оценки состояния ЦНС, ВЧД, МК. Перечисленные методы представляет собой специфическое дополнение, продиктованное особенностями патологии, характером, задачами оперативного вмешательства и общей анестезии. Решение о качественном и количественном объеме мониторинга принимается в каждом конкретном случае индивидуально. Нельзя забывать об определенном проценте осложнений, свойственным некоторым инвазивным методам мониторинга.
При интракраниальных вмешательствах часто используется доступ к центральной вене. Прямым показанием является предполагаемая кровопотеря (опухоли менингососудистого ряда с вовлечением магистральных церебральных сосудов и синусов, сосудистые мальформации), тяжелое неврологическое состояние (ВЧГ), особое положение больного (например, сидя), недостаточность сердечно-сосудистой системы с необходимостью инотропной поддержки. В некоторых случаях не исключается дополнительная катетеризация периферической вены. При компенсированном состоянии больного, небольших размерах патологического образования с конвекситальным расположением, отсутствием необходимости мониторинга ЦВД допустимым является отказ от катетеризации центральной вены.
3. Индукция анестезии
Индукция анестезии является одним из наиболее ответственных этапов общей анестезии. При этом важно обеспечить быстрое засыпание больного без психомоторного возбуждения, адекватную вентиляцию легких (оксигенацию, контроль за уровнем углекислоты умеренную гипервентиляцию), предотвратить выраженное повышение или снижение АД, недопустить действия других факторов, способствующих повышению ВЧД (кашель, мышечные фибрилляции). Подобные меры необходимы для того, чтобы избежать повышения ВЧД, усугубления протрузии мозгового вещества в дефект и обеспечить мягкий мозг.
Наиболее часто для индукции анестезии используют препараты барбитуровой кислоты, благодаря их способности снижать ВЧД за iет доза-зависимой редукции МК, быстрого наступления гипнотического эффекта. Аналогичное действие характерно пропофолу и этомидату. Следует только помнить, что все эти препараты могут привести к развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечнососудистой недостаточностью, у лиц пожилого ?/p>