Информация о готовой работе

Бесплатная студенческая работ № 18277

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РЕФЕРАТ на тему: лУльтразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки.

Выполнил: Кравченко С.В.

г. Оренбург 2000г. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки.

В настоящее время ультразвуковое сканирование рассматривают как один из наиболее доступных и достоверных методов инструментальной диагностики воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Этому главным образом способствовало появление приборов, работающих в режиме реального времени по принципу лсерой шкалы - системы многотонального изображения. Однако, по мнению клиницистов, детальная интерпретация эхограмм, полученных при сканировании по методике лнаполненного мочевого пузыря, нередко вызывает определённые трудности, обусловленные идентичностью акустических импедансов различных тканей. Прямые УЗ-признаки воспалительного процесса удаётся зарегистрировать в среднем у 30% - 40% больных[2]. Лишь при гидросальпингсах, являющихся следствием острого сальпингита или обострения хронического сальпингита, точность диагностики достигает 100%. Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что наиболее характерные и диагностически значимые эхографические критерии различных клинических форм воспалительных заболеваний придатков матки удаётся выделить только с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования. Внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии позволило одномоментно устранить недостатки, свойственные трансабдоминальному сканированию. Во-первых, повысилась информативность ультразвукового исследования вследствие уменьшения расстояния между эхопреобразователем и изучаемым органом или новообразованием, а также преимущественного использования высокочастотных датчиков. Во-вторых, отсутствие необходимости лнаполнения мочевого пузыря сделало возможным применение трансвагинальной эхографии в ургентной гинекологии. В-третьих, при трансвагинальном сканировании наличие ожирения или обширного спаечного процесса не оказывает выраженного влияния на визуализацию матки и придатков. В-четвёртых, трансвагинальная эхография не исключает возможности выполнения двуручной манипуляции при исследовании, что значительно облегчает топическую диагностику патологических процессов внутренних половых органов. Однако считается, что при наличии объёмных образований, диаметр которых превышает 10 см, данные, полученные с помощью чрезвлагалищной эхографии, необходимо дополнить результатами сканирования через переднюю стенку. Последовательное применение обеих методик позволяет получить более обширное пространственное изображение органов малого таза. В 50%-70% случаев острый воспалительный процесс маточных труб (острый сальпингит) сопровождается выраженной в той или иной степенни экссудацией жидкости, которая, накапливаясь в просвете трубы (труб), формирует собственно гидросальпингс. Объём жидкости, замкнутый в полости расширенной маточной трубы, зависит от интенсивности и длинтельности воспалительного процесса; от анатомических особенностей - протяженности и конфигурации трубы, толщины и тонуса ее мышечной оболочки; от наличия или отсутствия рубцовых изменений в маточной трубе и степенни их выраженности. Основные УЗ-признаки гидросальпингса обусловлены накопнлением жидкости (воспалительный экссудат) в просвете маточной трунбы. В зависимости от выраженности патологического процесса и анантомических особенностей труб возможны три варианта УЗ-картины: 1 - однокамерное жидкостное образование; 2 - многокамерное жидкостное образование; 3 - абснцесс маточной трубы. 1. Однокамерный вариант. В пространстве между однним из яичников и маткой (вдоль боковой стенки матки), то есть в одной из параметральных областей, выявляется жидкостное образование правильной вытянутой формы со значительным преобладанием продольного размера над поперечным. При этом конфигурация патологического очага может быть овальной (рис.1), венретенообразной или S-образной. Структура жидкого содержимого однородная. Матка, эндометрий и яичники не изменены. На стороне поражения почти всегда лоцируется неизмененный яичник. Оптимальные условия для визуализации патологического очага сонздаются при поперечном обзорном сканировании с использованием спонсоба дозированной компрессии передней брюшной стенки УЗ-датчиком (желательно секторным). Как правило, этот вариант воспаления маточных труб встречается у молодых женщин и часто обнаруживается при первичном обращении к гинекологу. Дифференциальная диагностика. Распознавание первого варианта гидросальпингса обычно затруднений не вызывает, но при незначительных размерах жидкостного образования возможны трудности и расхождения диагнозов. Для предотвращения таких упущений в процессе УЗ-сканирования, при наличии клинических данных за воспаление придатков, показан тщательный, целенаправленный поиск жидкости, ограниченной стенками маточной трубы. Иногда бывает довольно трудно отличить крупный кровеносный сосуд, локализующийся в параметральной области, от резко вытянунтого гидросальпингса, что наблюдается в случае сильно выраженной мышечной оболочки трубы или при повышенном ее тонусе. Указаннные (трубные) факторы способствуют преимущественному распреденлению воспалительного экссудата в продольном направлении, симунлируя просвет сосуда. УЗ-дифференциация между избыточно вынтянутым незначительным гидросальпингсом и кровеносным сосудом осуществляется следующим образом: гидросальпингс характеризуетнся гладкими (ровными или волнистыми) стенками во всех отделах; шинрина просвета неравномерная, с плавными сужениями и расширениянми; кровеносный сосуд - при полипозиционной эхолокации всегда уданётся увидеть отходящие от основного ствола множественные, более мелкие ветви, определяющие общую ангиоархитектонику жидкостнонго образования; кроме того, если смещать УЗ-датчик точно по ходу изучаемого сосуда, всегда удается проследить место впадения его в более крупнный сосуд или область слияния с другими элементами кровеносной синстемы. У большей части больных гидросальпингс лоцируется в нижних отделах малого таза, так как содержащий жидкость участок маточной трубы, под действием силы тяжести заполняющего его экссудата, обычно опуснкается вниз. Лишь в отдельных случаях гидросальпингс может быть виден в верхних отделах, что объясняется индивидуальными особенностями трубы (выраженная извилистость в сочетании с гипотонусом стеннок). В связи с этим, поиск жидкостного образования должен осуществляться на всех уровнях эхолокации. У некоторых пациенток визуализировать в процессе УЗИ незнанчительный объем жидкости в маточной трубе вообще не представлянется возможным. Это происходит, когда из-за давления наполненнонго мочевого пузыря содержащий воспалительный экссудат отрезок трубы оказынвается распластанным между мочевым пузырём, маткой, стенками малого таза и прямой кишкой. В этих наблюдениях целесообразно сделать дополнительное исслендование с пустым мочевым пузырём (желательно - ТВ). После опорожнения мочевого пузыря иснчезает давление на окружающие его анатомические структуры (денкомпрессия малого таза), что способствует расправлению содержащей жиднкость маточной трубы, и гидросальпингс становится видимым на эхограммах. Указанный методический прием особенно полезен, когда нет ТВ-датчика. Если же имеется полный комплект сканирующих устройств, то ТВ-УЗИ позволяет без особого труда решить диагностическую задачу. Не являются исключением случаи однокамерного варианта гидросальпингса, ошибочно расцениваемого, независимо от способа сканиронвания, как киста яичника. Необходимость дифференциальнной диагностики с фолликулярной кистой возникает редко и только при наличии правильной овальной формы гидросальпингса. В 90%-95% случаев, при однокамерном варианте экссудативного сальпингита, конфигурация овального жидкостного образования - неправильная вследствие выраженного преобладания продольного размера патолонгического очага.

2. Многокамерный вариант. Локализация такая же, как и при первом варианте, но с большим распространением в лантеральном и медиальном направлениях за счёт более крупных разнмеров патологического очага и часто встречающегося двухсторонннего поражения. На эхограммах (условия сканирования прежние, с элементами продольной эхолокации) в одной из параметральных областей с распространением в позадиматочное пространство лоцируется многокамерное жидкостное образование неправильной вытянутой форнмы, которая зависит от числа камер и степени распространенности процесса. Многокамерность образования обусловлена множественными перентяжками, возникающими либо вследствие перегибов маточной трубы, заполненной воспалительным экссудатом, либо за счет спаек, часнтично или полностью перекрывающих просвет трубы. Число камер (полостей) колеблется от 2 до 7. Стенки тонкие, контунры чёткие и неровные из-за выпячивания перерастянутых жидкоснтью стенок маточной трубы. Размеры варьируют в широких преденлах, но во всех случаях длина гидросальпингса значительно больше его поперечника. В некоторых наблюдениях длина жидкостного образования достигает 150 мм. Структура содержимого однородная. Крайне редко в одной из полостей видны мелкие эхопозитивные включения линнейной формы, низкой эхоплотности (фибрин, детрит), хорошо виндимые при ТВ-сканировании. В отличие от других патологических многополостных жидкостных образований встречающихся в малом тазу, для многокамернного гидросальпингса характерно своеобразное расположение сонставляющих его камер - друг за другом, как звенья цепи. Этот симптом не может считаться патогномоничным, но безусловно явнляется постоянным эхо-признаком данного вида экссудативного сальпингита. Матка не изменена. Яичник на стороне поражения не лоцируется, так как параметральная область и позадиматочное пространство, как правило, полностью заняты патологическим жидкостным объектом. Другой яичник без особенностей. Содержимое одной или нескольких полостей может быть неоднородным из-за множенственных эхопозитивных включений, обычно скапливающихся у нижнней стенки образования. Эти включения имеют линейный, точечный или нитенвидный характер; морфологически - детрит и фибрин. Стенки такой полости (полостей) в 80% диффузно утолщены (до 6 мм) вследствие воспалительной инфильтрации и отёка. Указанная картина бывает при гнойном сальпингите, который, в случае многонкамерного варианта гидросальпингса, является осложненнием обычного экссудативного воспалительного процесса. Дифференциальная диагностика. Многокамерный вариант экссудативного сальпингита следует дифференцировать с жиднкостными образованиями невоспалительной природы, состоящими из нескольких понлостей: многокамерная фолликулярная киста и "простая" псевдомуцинозная киста. Многокамерные фолликулярные кисты, по сравнению с однокамернной формой, встречаются редко. Они возникают в результате слияния друг с другом нескольких неовулировавших доминантных фолликулов в одном из яичников. Число камер обычно не превышает трёх. Больншее число камер наблюдается редко и бывает только у женщин с резко выраженными гормональными нарушениями. Эти кисты так же, как и сальпингит, локализунются в одной из параметральных областей, но распространение жидкостного объекта в позадиматочное пространство, что в 90% слунчаев присутствует при многокамерном гидросальпингсе, встречаетнся редко. Форма фолликулярных кист правильная овальная. И главнное, жидкостные образования фолликулярного генеза как правило самоликвиндируются после месячных или исчезают под воздействием гормоннального лечения. Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита:

  1. заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные признанки воспаления;
  2. патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов матки;
  3. форма неправильная округлая и более крупные размеры;
  4. число камер не ограничено;
  5. патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располаганются внутри более крупных камер, а те в свою очередь - внутри оснновного патологического жидкостного образования.
  6. Абсцесс. В одной из параметральных областей лоцируется однокамерное жидкостное образование правильной округлой, реже овальной формы. Стенки плотные, толщина может достигать 8мм - результат воспалительной инфильтрации стенки трубы; контуры ровнные, местами нечёткие и тяжистые за счет спаек. Размеры - не более 70 мм в диаметре. Структура содержимого неоднородная из-за мнонжественных мелких включений

(фибрин, детрит), расположение конторых меняется в зависимости от положения пациентки: при горинзонтальном положении эти включения равномерно распределяются в полости образования, при вертикальном положении - смещаются в нижнюю часть полости. Аналогичный эффект - подвижность внутриполостных включений, достигается компрессией полости датчиком (особеннно ТВ). Этот симптом наблюдается при размерах патологического очанга более 40 мм в диаметре. Форма включений либо вытянутая (длиной от 2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивные точки. Плотность их низкая или средняя. Матка имеет обычный вид. У ряда больных на сторонне поражения виден неизмененный яичник, оттеснённый в ту или иную стонрону за счёт давления образования. Параметральные вены с двух сторон почти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть расценнена как ограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точнно, абсцесс маточной трубы (тубарный абсцесс). Тубарный абсцесс, по-сравнению с другими формами воспалинтельных изменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает процесс частичной резорбции гноя на фоне продолнжающейся экссудации с образованием так называемой "воспалительнной кисты". Морфологический субстрат её - гнойный экссудат, огранниченный воспалительно изменёнными, местами истонченными стеннками маточной трубы. При деструкции стенки возможен прорыв гнойнника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита. УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрации того или иного количества свободной жидкости в полоснти малого таза. Более надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило, ограниченного) служит внезапное исчезновение УЗ-изображения жидкостного образования и появление небольшого объема жидкости в по-задиматочном пространстве. Причем визуализация её затруднена из-за спаек и часто сопутствующего гнойному воспалению пареза кишечнника. Необходимо иметь в виду, что ограниченный пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужно рассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап его течения под воздействием терапии. Абсцесс маточной трубы в 60%-75% случаев встречается у женщин, ранее пенренесших те или иные воспалительные заболевания матки и её придатнков. Дифференциальная диагностика. Эхографическую картину абсцесса маточной трубы необходимо дифференцировать со всеми жиднкостными образованиями, локализующимися в параметральных областях и содернжащими внутриполостные включения. Речь идёт об эндометриоидных и тератодермоидных кистах. Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные вклюнчения, которые могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы: эхопозитивные внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистую структуру ("пчелиные соты"); содержимое кисты неподвижно при перемене понложения больной и при компрессии патологической полости датчинком; жидкостное образование несколько увеличивается в размерах перед месячнными. Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и струкнтура которых являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс. Во-первых, множественные мелкие зерна в пронсвете кисты могут быть приняты за фибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте легко изменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения больной. Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров (более 70 мм в диаметре), так как длительное время существуют бессимптомно и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ. Внутриполостные зерна более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чем аналогичные элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинные дермоиды, содержащие жиднкость, легко деформируются - стенки их тонкие, мягкие и безболезнненные. Это сопровождается интенсивным движением зерен внутнри полости. Компрессия же абсцессов резко болезненна из-за воспалительной инфильтрации стенок и перифокальных измененний. Кроме того, абсцессам малого таза обычно сопутствует гиперемия панраметральных вен, чего никогда не наблюдается при кистах. То же самое касается факта обнаружения рядом с патологическим объектом интактного яичника, визуализация которого неоспоримо свиндетельствует в пользу воспалительной природы жидкостного объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах нанблюдается редко, так как жидкостное образование больших размеров обычнно экранирует изображение яичника. Группа симптомов, которые, в сочетании с клиникой воспалительного процесса в малом тазу, понзволяют установить диагноз тубарного абсцесса:

  1. локализация в однной из параметральных областей (рядом с боковой стенкой матки, ближе к позадиматочному пространству);
  2. стенки тонкие, иногда с верентенообразными утолщениями на ограниченном протяжении;
  3. неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности;
  4. часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при перемене положения больной смещается в нижний полюс полости;
  5. на стороне поражения может быть обнаружен интактный яичник;
  6. резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время ТВ-сканирования;
  7. реактивные изменения в виде расшинрения параметральных вен;
  8. положительная динамика под воздейнствием противовоспалительной терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, выделить специфические акустические признаки острого гнойного сальпингита не удалось. В большинстве наблюдений на эхограммах определялись расширенные, утолщённые, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости. У каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечалось скопление лсвободной жидкости. Следует заметить, что указанные эхографические признаки, хотя и позволяют предложить наличие острого сальпингита, однако истинную диагностическую ценность приобретают только при сопоставлении с данными полученными при клиническом обследовании, поскольку идентичная картина нередко наблюдается и при нарушенной внематочной беременности. При неясных клинических симптомах и спорных эхографических признаках важную дополнительную информацию можно получить с помощью пункции прямокишечно-маточного углубления, выполненной через задний свод влагалища под контролем трансвагинальной эхографии. По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1994), при небольших размерах пиосальпинкса на эхограммах опренделяется расширенная маточная труба веретенообразной или тубусовидной конфигурации с чёткими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. С помощью трансвагинального сканирования практически всегда удается чётко отграничить пиосальпинкс и интактный яичник. В подобных наблюдениях интерпретация клинической картины и установление нозолонгического диагноза не вызывают серьёзных затруднений. Вместе с тем при наличии пиосальпинкса больших разменров на эхограммах определяется образование округлой форнмы с плотной капсулой и мелкоточечной внутренней струкнтурой. Описанная акустическая картина на первый взгляд напоминает таковую при абсцессе яичника, пиоваре, нагноившейся эндометриоидной кисте яичника. В этой клиннической ситуации при проведении топической и нозологинческой диагностики необходимо ориентироваться на идентинфикацию яичника в виде отдельного анатомического образонвания, причем наилучшим образом это удается сделать при транспельвическом сканировании [Стрижаков А. Н]. Установлено, что у каждой второй больной с гнойнным поражением маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники, при этом наблюдаются изменения, ханрактерные для оофорита (51,2%), абсцесса яичника (9,9%), пиовара (1,1%) [Подзолкова Н. М.]. При остром оофорите на эхограммах определяется увелинченный яичник с многочисленными мелкими фолликулярнными кистами, которые разделены тонкими гиперэхогенными перегородками. Ультразвуковая диагностика пиовара основывается на винзуализации патологического образования округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотично распонложенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара неравномерно утолщена (6-10 мм), характеризуется высонкой акустической плотностью. В отличие от пиовара при абсцессе яичника по периферии гнойного образования удается визуализировать неизмененнную овариальную ткань. Этот эхографический критерий ленжит в основе дифференциальной диагностики пиовара и абснцесса яичника. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, как правило, сопровождаются выраженным спаечным пронцессом, диагностика которого может быть осуществлена понсредством транспельвического сканирования. Основным эхографическим признаком спаечного пронцесса является лнесмещаемость яичников и маточных труб по отношению к матке, петлям кишечника и мочевому пузынрю, что можно выявить с помощью тракционных движений трансвагинального датчика. Наибольшим акустическим полиморфизмом отличаются эхограммы больных с тубоовариальными абсцессами. При однносторонней локализации абсцесса удается выделить условнные границы между воспалительно измененными маточной трубой и яичником, исходя из различия их формы, эхо плотнности и внутренней структуры. Так, пиосальпинкс характенризуется овоидной конфигурацией, гомогенным расположеннием точечных эхосигналов и низким уровнем звукопроводинмости. Следует отметить, что пиосальпинкс и абсцесс яичнинка (пиовар) при данной клинической форме гнойного поранжения придатков матки имеют общую капсулу. При двусторонней локализации тубоовариального абсцеснса границы между маточными трубами и яичниками не опренделяются. На эхограммах визуализируется единый конгломенрат с плотной капсулой, множественными внутренними пенрегородками различной толщины и неоднородным внутреннним содержимым, что свидетельствует о скоплении гнойного экссудата. Двусторонний тубоовариальный абсцесс дифференцируют от абсцессов пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Для выявления абсцесса пузырно-маточного угнлубления транспельвическое сканирование следует проводить при наполненном мочевом пузыре. Выполнение этого условия позволяет четко выделить границы абсцесса пузырно-маточного углубления: спереди - мочевой пузырь, сзади - матнка, справа и слева - петли кишечника. В то же время задней лстенкой абсцесса прямокишечно-маточного углубления явнляется прямая кишка. Для более точной дифференциальной диагностики данной клинической формы гнойных воспалинтельных заболеваний придатков матки оптимальной является комбинированная трансвагинальная и трансректальная метондика сканирования. В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхография является оптимальным скрининговым методом диагнностики воспалительных заболеваний придатков матки. Пронведенные исследования показали, что информативнность транспельвического сканирования при гнойном поранжении маточных труб и яичников составляет 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Использование данного метода позволяет не только верифицировать патологический процесс и оценить степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамиченский визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии. За время работы, врачом ультразвуковой диагностики, в гинекологическом отделении Кувандыкской ЦРБ, с 1994г. по 2000г., мною было осмотрено 417 больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. В 21 (5%) случае было диагностировано гнойное тубоовариальное образование, что было подтверждено в дальнейшем при оперативном лечении. В одном случае (из 21) не был диагностирован пиосальпингс и с другой стороны, что привело к незапланированному расширению оперативного вмешательства. Причина диагностической ошибки была в выраженности спаечного процесса в малом тазу и в сложности выведения маточной трубы. У 94 (22,6%) пациенток не было диагностировано каких либо органических изменений в придатках матки. Что наблюдалось и при повторном обследовании после окончания курса лечения. У этой группы больных повторной госпитализации в течение года, после лечения, не наблюдалось. У 302 (72,4%) пациенток были диагностированы УЗ-признаки воспалительного процесса в маточных трубах (различные формы гидросальпингса). Используемая литература:

  1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. лГнойные воспалительные заболевания заболевания придатков матки. М.Медицина.1996г.
  2. Хачкурузов С.Г. лУЗИ в гинекологии.С-П. 1999г.
  3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. лУльтразвуковая диагностика в гинекологии. М.Медицина. 1990г.
  4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. лКлиническая трансвагинальная эхография. М.Медицина. 1994г.

NB! Иллюстрации взяты из книги: Хачкурузов С.Г. лУЗИ в гинекологии.С-П. 1999г. и собственное наблюдение (рис.3). Вы сможете самостоятельно отредактировать рисунок в любом графическом редакторе, чтобы изменить к примеру, дату исследования либо название стационара, ФИО больного. Либо можете полностью удалить графику.

С уважением Кравченко СВ. e-mail: .

Вы можете приобрести готовую работу

Альтернатива - заказ совершенно новой работы?

Вы можете запросить данные о готовой работе и получить ее в сокращенном виде для ознакомления. Если готовая работа не подходит, то закажите новую работуэто лучший вариант, так как при этом могут быть учтены самые различные особенности, применена более актуальная информация и аналитические данные