Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДЕДАЕВ СЕРГЕЙ ИГОРЕВИЧ
ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К АЦЕТИЛХОЛИНОВЫМ РЕЦЕПТОРАМ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ
14.03.03 - патологическая физиология
14.01.11 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии Российской академии медицинских наук
Научные руководители: доктор биологических наук,
профессор
Карганов Михаил Юрьевич
доктор медицинских наук,
профессор
Санадзе Александр Георгиевич
Официальные оппоненты: Меркулов Юрий Александрович
доктор медицинских наук,
ФГБУ НИИ общей патологии и
патофизиологии РАМН
Главный научный сотрудник лаборатории нервно-мышечной патологии.
Сидорова Ольга Петровна
доктор медицинских наук, ГБУЗ МО Московский областной
научно-исследовательский клинический
институт им. М.Ф. Владимирского
Ведущий научный сотрудник отделения неврологии.
Ведущее учреждение ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.
Защита диссертации состоится л_____________2012 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.003.01 при ФГБУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН.
Автореферат разослан л_____________2012 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Скуратовская Лариса Николаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы определяется неуклонным ростом частоты заболеваемости миастенией, которая к настоящему времени достигла 24 на 100000 населения. Несмотря на значительные успехи в понимании патогенеза и лечении этого заболевания, по-прежнему имеется достаточно большое число вопросов, которые требуют ответов для уточнения некоторых аспектов патофизиологии миастении и определения эффективности современных методов патогенетического лечения. Одной из ключевых проблем является выяснение роли концентрации аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР). Большинство исследователей считают, что именно эти антитела являются основной антигенной мишенью при миастении (Гехт Б.М. и др., 2002; Санадзе А.Г. и др., 2003; Санадзе А.Г., 2012; Kelly R.B. et al., 1981; Lindstrom J., 1984; Warlow R.S. et al., 1985; Vincent A. et al., 2000; Vincent A. et al., 2008). Несмотря на то, что повышение концентрации антител к АХР наблюдается у 80-85% пациентов с миастенией, корреляции между выраженностью этого показателя и тяжестью клинических проявлений болезни не выявлено (Сиднев Д.В. и др., 2006; Roses A.D. et al., 1981; Zeitlhofer J. et al., 1986; Lindstrom J. et al., 1988; Lindstrom J., 1997; Aurangzeb S. et al., 2009). Кроме того, помимо антител к АХР выявлены и другие антигенные мишени нервно-мышечного соединения и мышцы, такие как антитела к титину, рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума, мышечной специфической тирозинкиназе и др., что в свою очередь позволило выделить серопозитивную и серонегативную формы миастении по отношению к АХР (Щербакова Н.И. и др., 2008; Janossy G. et al., 1986; Drachman D., 1987; Vieira M.L. et al., 1993; Skeie G.O. et al., 2003; Aurangzeb S. et al., 2009). Единственным информативным показателем оказалось изменение уровня антител к АХР в ответ на использование разных патогенетических методов терапии и хирургического вмешательства (тим(тимомтим)эктомии), но и в этом случае полученные результаты были неоднородными (Olanow C.W. et al., 1982; Limburg P.C. et al., 1983; Oosterhuis H.J. et al., 1983; Vincent A. et al., 1983; Oosterhuis H.J. et al., 1985; Pestronk A. et al., 1989; Kuks J.B. et al., 1991). В этой связи изучение изменения концентрации аутоантител к АХР в динамике у одного и того же пациента при применении разных методов патогенетического лечения представляет существенный теоретический и практический интерес.
Важным звеном патогенеза миастении, участвующим в выработке аутоантител к АХР и другим синаптическим и внесинаптическим мишеням, является тимус. Известно, что при сочетании миастении с тимомой повышается уровень антител не только к АХР, но и к титин-белку и рианодиновым рецепторам (Санадзе А.Г. и др., 2003; Санадзе А.Г. и др., 2004; Mohan S. et al., 1994; Ааrli J.A. et al., 1998; Yamamoto A.M. et al., 2001; Aarli J.A., 2001; Romi F. et al., 2002; Chen X.J. et al., 2004). Все больные миастенией, сочетающейся с тимомой, относятся к группе серопозитивных по отношению к АХР (Сиднев Д.В. и др., 2006; Eymard B. et al., 1995; Cavalcante P. et al., 2011). Лечение этой группы больных связано с некоторыми трудностями, как правило, проявляющимися в недостаточном эффекте терапии (Санадзе А.Г., 2012; Billre-Turc F. et al., 1997). В этой связи особый интерес представляет анализ динамики клинического состояния больных и уровня антител после хирургического лечения (тим(тимомтим)эктомии).
В оценке состояния пациентов с миастенией общепринято использование Международной клинической классификации тяжести миастении MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America). В оценке мышечной силы использовались шкалы мышечной силы MRC (Medical Research Council) и шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении QMGS (Quantitative Myasthenia Gravis Score), которые дают возможность качественного и количественного анализа выраженности двигательных нарушений у больных с миастенией. Объективная оценка силы разных групп мышц, включая дыхательную и бульбарную мускулатуру, с учетом симптома патологической мышечной утомляемости, возможна с использованием шкалы QMGS, которая ранее не использовалась в оценке отечественной популяции больных с миастенией.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось изучение особенностей взаимозависимости клинического и иммунологического статусов больных миастенией и оценка обратимости двигательных расстройств на фоне патогенетического лечения в зависимости от концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР).
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинические характеристики тяжести двигательных расстройств у больных миастенией по критериям MGFA и QMGS до и на фоне: 1) глюкокортикоидной терапии; 2) комбинации глюкокортикоидной терапии с последующим хирургическим удалением вилочковой железы.
2. Определить методом радиоиммунного анализа изменение концентрации аутоантител к АХР у больных миастенией на фоне использованных методов патогенетического лечения.
3. Изучить патофизиологическую взаимосвязь между изменением концентрации антител к АХР и динамикой клинических показателей при проведении патогенетического лечения у больных миастенией.
4. Выявить целесообразность определения концентрации аутоантител к АХР в оценке эффективности патогенетического лечения и прогнозе течения миастении.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное исследование, включающее не только изменение клинических и электрофизиологических показателей, но и учитывающее динамику концентрации аутоантител к АХР при использовании разных методов патогенетического лечения миастении. Впервые на российской популяции показано, что клиническое улучшение состояния больных при оценке через 2-4 месяца после назначения глюкокортикоидов и 9-12 месяцев после проведения тимэктомии в большинстве случаев сопровождается снижением концентрации аутоантител, причем значительное клиническое улучшение совпадает с достоверным уменьшением уровня антител. Показано, что клиническое улучшение состояния через 4-6 недель после удаления тимуса, против ожидания сопровождается временным увеличением уровня антител к АХР с последующим его снижением в дальнейшем. Данное наблюдение, по всей вероятности, является проявлением неспецифического иммунного ответа на хирургическое вмешательство. Впервые в оценке эффективности лечения использована шкала количественной оценки выраженности двигательных нарушений - QMGS. Использованный подход к оценке состояния пациентов с миастенией позволяет объективно оценить выраженность двигательного дефекта и степень его компенсации на фоне использованных методов патогенетического лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты комплексной оценки состояния больных с миастенией, получавших глюкокортикоидные препараты, подтверждают, что клинический эффект патогенетического лечения больных миастенией ассоциирован с уменьшением концентрации антител к АХР. Однако направленность изменения иммунологических показателей и выбранных клинических параметров оценки улучшения не всегда совпадают в случаях комбинации иммуносупрессорной терапии с хирургическим удалением тимуса: на ранних этапах после операции у многих больных наблюдается парадоксальное увеличение концентрации антител несмотря на несомненную положительную клиническую динамику. Хорошо известно, что любое хирургическое вмешательство является стрессорным фактором для организма, приводящим к ряду неспецифических реакций, в том числе увеличению общего пула иммуноглобулинов сыворотки крови, к которым относятся и антитела к АХР. Это обстоятельство позволяет рассматривать феномен временной гиперпродукции антител к АХР в послеоперационном периоде как проявление иммунологического ответа на операционный стресс. Данное наблюдение является теоретически и практически важным для случаев, когда пациент с миастенией в стадии ремиссии вынужден подвергаться стрессорному воздействию, которое в свете неспецифичности иммунологических реакций в ответ на повреждающий фактор может вызвать обострение болезни.
Использование иммунологического исследования концентрации аутоантител к АХР, наряду с клиническими и электрофизиологическими методами позволяет объективно оценить степень улучшения и в перспективе прогнозировать вероятность экзацербации у больных с миастенией, имеющих парадоксальное увеличение концентрации антител к АХР, несмотря на клиническое улучшение.
Полученные в настоящем исследовании результаты используются в лекционных курсах для специалистов неврологов по диагностике и лечению миастении. Алгоритм диагностики с использованием критериев количественной оценки двигательных нарушений (QMGS) и методы радиоиммунологического и иммуноферментного исследования концентрации антител внедрены в клиническую практику и применяется для объективной оценки эффективности патогенетического лечения миастении в Московском миастеническом центре ГБУЗ ГКБ №51 ДЗМ, ФГБУ Национальной медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, ФГБУ Н - неврологии РАМН и др.
Положения, выносимые на защиту
1. При проведении патогенетического лечения, приводящего к снижению активности патофизиологических механизмов аутоиммунного процесса, улучшение состояния больных миастенией сопровождается снижением уровня антител к АХР.
2. При проведении тимэктомии в послеоперационном периоде может наблюдаться парадоксальное увеличение антител к АХР, несмотря на наблюдаемое улучшение состояния.
3. Степень снижения концентрации антител к АХР в случае клинического улучшения не зависит от пола, возраста пациентов, наличия тимомы и фонового приема поддерживающих доз глюкокортикоидных препаратов.
4. Персистирующий высокий уровень антител на фоне положительного эффекта от лечения миастении глюкокортикоидными препаратами свидетельствует о сохраняющейся активности патофизиологического процесса, что указывает на высокую вероятность обострения болезни.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы, 2010 г., г. Ярославль; XVIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство, 2011 г., г. Москва.
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 8 статей, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 157 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения и выводов. Работа включает 34 рисунка и 10 таблиц. Список литературы содержит 265 источников, из них 37 работ отечественных и 228 работ зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование пациентов проводилось в Московском Миастеническом центре на базе ГБУЗ ГКБ №51ДЗМ. Диагноз миастении основывался на данных клинического осмотра, положительной фармакологической пробе с подкожным введением ингибиторов ацетилхолинэстеразы (0,05% раствор прозерина), результатах электромиографического исследования, а также повышенной концентрации антител к АХР, определенной с использованием метода радиоиммунного анализа.
Было обследовано 62 пациента с миастенией в возрасте от 16 до 69 лет. Средний возраст составлял 37,6 17,4 лет (M ± среднее квадратичное отклонение (δ)). Среди них было 48 женщин (77%) и 14 мужчин (23%). Оперативное вмешательство на тимусе (тим(тимомтим)эктомия) и послеоперационные морфологические исследования вилочковой железы проводились в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ (отделение миастении и эндокринной хирургии) и в ФГБУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
Распределение пациентов по возрасту и полу, приведенное в абсолютных значениях и в процентах, отображено в табл. 1.
Таблица 1.
Распределение пациентов по возрасту и полу.
Возраст Пол | До 30 лет | От 31 до 60 лет | 61 год и старше |
Женщины | 28 (45%) | 17 (27%) | 3 (5%) |
Мужчины | 5 (8%) | 6 (10%) | 3 (5%) |
ВСЕГО: | 33 (53%) | 23 (37%) | 6 (10%) |
Как видно из представленных данных, наибольшее количество больных были в возрастной группе до 30 лет - 33 пациента (53%). В возрасте от 31 до 60 лет было 23 пациента (37%). В возрасте старше 60 лет - 6 пациентов (10%).
У 39 пациентов (31 женщина и 8 мужчин), проводилось лечение глюкокортикоидными препаратами. У 23 пациентов (17 женщин и 6 мужчин) проводилось хирургическое лечение, причем у 16 из них на фоне приема поддерживающих доз глюкокортикоидных препаратов.
Специальная выборка больных для обследования не проводилась.
Распределение по возрасту и полу в разных группах больных миастенией было следующим: соотношение мужчин и женщин при миастении в сочетании с тимомой - 1:1.5, при миастенией с поздним началом болезни - 1:1.1, по сравнению с группой больных с ранним началом миастении без тимомы - 1:3 и в целом не отличалось от данных литературы (Сиднев Д.В. и др., 2006; Санадзе А. Г., 2012; Oosterhuis H., 1984; Muller-Hermelink H. et al., 1994).Тяжесть заболевания обследованных больных до начала лечения приведена в табл. 2.
Таблица 2.
Тяжесть миастении у пациентов до начала лечения (по MGFA).
Тяжесть ечение | 2А | 2В | 3А | 3В | 4А | 4В |
Глюкокортикоидные препараты | 1 | 5 | 5 | 17 | 4 | 7 |
Тим(тимомтим)эктомия | 0 | 4 | 6 | 12 | 0 | 1 |
Всего | 1 | 9 | 11 | 29 | 4 | 8 |
Для постановки диагноза и мониторинга состояния пациентов с миастенией применялись следующие методы оценки: клинический статус, состояние надежности нервно-мышечной передачи и иммунологических нарушений, имеющих место при этом заболевании.
Клинические методы
Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) оценивалась по пятибалльной шкале MRC (Szobor A., 1976), где 1 балл - наличие минимальных движений в мышце, но вес конечности больной не удерживает; 2 балла - больной удерживает вес конечности; 3 балла - больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям изменить ее положение, но сопротивление незначительно; 4 балла - больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы; 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.
Использование данной шкалы позволяет выявить преимущественное поражения отдельных мышечных групп у больных с разными клиническими формами миастении. Существенными недостатками шкалы являются субъективный фактор, зависящий от физической силы исследователя, отсутствие возможности учесть симптом патологической утомляемости и затруднение оценки глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений.
Для минимизации перечисленных недостатков данной шкалы, использовалась количественная шкала QMGS, предложенная Barohn R.J. в 1998 году (табл. 3). Шкала QMGS позволяет оценивать степень (в баллах от 0 до 3) вовлечения в патологический процесс разных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи). Степень функционального дефицита определяется по стандартной методике (Barohn R.J., 1998). Исследование проводится на фоне предварительной отмены антихолинэстеразных препаратов не менее чем на 12 часов.
Определяют:
- Наличие или отсутствие, а также степень выраженности (по времени появления) диплопии при взгляде в сторону.
- Птоза при взгляде вверх
- Дизартрии при счете до 50
- Слабости дельтовидной мышцы при отведении вытянутой руки на 90 гр. в сторону в положении сидя
- Слабости мышц шеи при подъеме головы под углом в 45 градусов в положении лежа на спине
- Слабости проксимальных мышц ног при вытягивании прямой ноги под углом в 45 градусов в положении лежа на спине.
- При помощи динамометра определяют слабость мышц кисти в положении сидя. Имеются нормы отдельно для мужчин и отдельно для женщин.
- При помощи спирометра определяют жизненную емкость легких (ЖЕЛ) в процентах от нормы.
- Определяют слабость круговой мышцы глаза
- Нарушение глотания - проба глотанием фиксированного объема воды.
В зависимости от времени появления симптома, динамометрического определения силы и спирометрической оценки ЖЕЛ в числитель дроби вносятся показатели в секундах, килограммах или процентах, а в знаменатель соответствующая степень тяжести от 0 до 3. Общепринятые нормативные данные представлены в табл. 3.
Диапазон изменений варьирует от 0 баллов (отсутствие глазодвигательных и бульбарных нарушений, а также мышечной слабости, что характерно для полной ремиссии) до максимально 39 баллов (грубые глазодвигательные и бульбарные нарушения, а также мышечная слабость).
Таблица 3.
Шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении.
Предмет исследования | Отсутствует | Умеренный | Средний | Тяжелый |
Тяжесть (выраженность симптома) | 0 | 1 | 2 | 3 |
Диплопия при боковом взгляде влево или вправо, секунды | 61 | 11-60 | 1-10 | Спонтанно |
Птоз (взгляд верх), секунды | 61 | 11-60 | 1-10 | Спонтанно |
Мышцы лица | Нормальное закрытие века | Полное, слабое, некоторое сопротивление | Полное, без сопротивления | Неполное |
Глотание чашки воды | Нормальное | Минимальное покашливание или прочистка горла | Тяжелый кашель, удушье или носовая регургитация | Не может глотать |
Разговор после счета вслух от 1 до 50 (начало дизартрии) | Отсутствует на 50 | Дизартрия на 30-49 | Дизартрия на 10-29 | Дизартрия на 9 |
Вытягивание правой руки (90 градусов сидячее положение), секунды | 240 | 90-239 | 10-89 | 0-9 |
Вытягивание левой руки (90 градусов сидячее положение), секунды | 240 | 90-239 | 10-89 | 0-9 |
Жизненная емкость легких, % от должного | 80 | 65-79 | 50-64 | <50 |
Динамометрия Правая рука, кгВ Мужчины Женщины | 45 30 | 15-44 10-29 | 5-14 5-9 | 0-4 0-4 |
Динамометрия евая рука, кгВ Мужчины Женщины | 35 25 | 15-34 10-24 | 5-14 5-9 | 0-4 0-4 |
Подъем головы (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды | 120 | 30-119 | 1-29 | 0 |
Вытягивание правой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды | 100 | 31-99 | 1-30 | 0 |
Вытягивание левой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), секунды | 100 | 31-99 | 1-30 | 0 |
Данная шкала позволяет оценить важный и патогномоничный для миастении симптом - патологическую мышечную утомляемость. Одновременное использование шкалы QMGS и шкалы MRC в оценке двигательных расстройств у конкретного пациента является оптимальным, поскольку дает объективную информацию о генерализованности, выраженности и обратимости двигательных нарушений на фоне разных методов патогенетической терапии.
В зависимости от тяжести клинических проявлений, пациенты распределялись по пятибалльной шкале, согласно Международной клинической классификации MGFA (Barohn R.J. et al., 1998):
1 - изолированная слабость только окулярных мышц;
2 - легкая слабость мышц туловища, проксимальных отделов конечностей, а также вовлечение в процесс орофарингеальных мышц;
3 - умеренная слабость мышц туловища, проксимальных отделов конечностей, а также вовлечение в процесс орофарингеальных или дыхательных мышц;
4 - выраженная слабость мышц туловища, проксимальных отделов конечностей, а также вовлечение в процесс орофарингеальных или дыхательных мышц;
5 - интубация, или нахождение пациента на искусственной вентиляции легких.
А - бульбарные нарушения отсутствовали; В - присутствовали бульбарные нарушения.
Электромиографические методы
Как один из методов электромиографии использовался стандартный метод непрямой ритмической супрамаксимальной стимуляции мышцы с регистрацией М-ответа поверхностными электродами (декремент-тест). Учитывая то, что в исследовании, как правило, принимали участие пациенты с генерализованной формой заболевания, тест проводился на дельтовидной мышце (Рис. 1). У больных с выраженными бульбарными расстройствами дополнительно исследовалась двубрюшная мышца. Во всех случаях за 12-24 часа до исследования отменялись ингибиторы ацетилхолинэстеразы. При изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи оценивали следующие параметры: амплитуду негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул (в мВ); величину декремента амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с по отношению 5-го М-ответа к 1-му (в %).
Рисунок 1. Декремент М-ответа -43% при миастении у больного К, 35 лет. Стимуляция подмышечного нерва с частотой 3 Гц; отведение с дельтовидной мышцы. Исследование нервно-мышечной передачи у пациентов проводилось на электромиографе Нейро-МВП-Микро фирмы Нейрософт.
Фармакологические пробы
Для объективизации обратимости блока нервно-мышечной передачи миастенического типа проводилась проба с введением прозерина. По истечении 12- 24 часов после отмены ингибиторов ацетилхолинэстеразы проводится клиническое и ЭМГ обследования, после чего вводится 0,05% раствор прозерина. Через 40-50 минут после инъекции процедуру клинического осмотра и ЭМГ обследования повторяют по тому же протоколу. Проба считалась положительной в случае нарастания мышечной силы и уменьшения выраженности декремента М-ответа при повторном ЭМГ тестировании через 40-50 минут. Для уменьшения возможных побочных явлений в ответ на стимуляцию мускариновых холинорецепторов после введения прозерина, при необходимости вводилось подкожно 0,2-0,3 мл 0,1% раствора атропина.
Иммунологические методы
Иммунологическое исследование выполнялось в лаборатории полисистемных исследований (руководитель - доктор биологических наук, профессор М.Ю. Карганов) НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН.
Концентрацию антител к ацетилхолиновым рецепторам определяют радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostika GMBH, Германия). Образцы сыворотки крови хранят при -200С. Перед проведением анализа сыворотки размораживают, отбирают аликвоты по 5 мкл и помещают в пробирки. К пробам добавляют по 100 мкл 125 I-рецептора ацетилхолина, 50 мкл антител к IgG человека, перемешивают и инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре. Затем добавляют по 1 мл промывочного буфера, центрифугируют (3000 g 20 минут), надосадочную жидкость удаляют декантацией. Осадок ресуспензируют и повторяют процедуру промывки. Определяют радиоактивность проб и вычисляют концентрацию антител в нмоль/л по формуле. Повышенной концентрацией антител к АХР считается значение, превышающее 0,50 Нмоль/л.
Статистическая обработка материала
Все данные были обработаны на персональном компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (Stastistica Inc., USA). Для проверки нормальности распределения полученных данных использовался метод Колмогорова - Смирнова. Учитывая нормальное распределение показателей при обработке результатов, приведенных в настоящей работе, использовались параметрические методы, такие как критерий Стьюдента и дисперсионный анализ с вычислением вероятности ошибки р. Уровень доверительной вероятности во всех типах анализа р<0,05 рассматривали как статически значимый.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволяют обсудить ряд вопросов связанных с патогенезом миастении и, в частности, роли аутоантител к АХР, как критерия оценки эффективности патогенетической терапии.
Благодаря возросшим методологическим возможностям экспериментальных и клинических иммунологических исследований осуществлен прорыв в понимании патогенеза целого ряда аутоиммунных заболеваний, среди которых оказалась и миастения. Методы, основанные на выявлении иммунного субстрата болезни в виде аутоантител к разным структурам нервно-мышечного соединения и, прежде всего, к субъединицам АХР, сегодня являются золотым стандартом при диагностике миастении, т.к. повышение концентрации этих антител наблюдается в 80-85% случаев. Вместе с тем, несмотря на высокую диагностическую значимость повышения концентрации антител к АХР, в подавляющем большинстве исследований не выявлено корреляции между выраженностью клинических проявлений миастении и концентрацией аутоантител к АХР (Сиднев Д.В. и др., 2006; Санадзе А.Г., 2012; Lindstrom J., 1997; Aurangzeb S. et al., 2009).
Результаты нашего исследования по определению содержания антител к АХР при миастении выявили ассоциацию клинического улучшения и снижения их концентрации при проведении патогенетического лечения глюкокортикоидными препаратами и после тимэктомии с предшествующей терапией глюкокортикоидными препаратами. Полученные данные позволяют рекомендовать использование факта изменения концентрации антител, как еще одного критерия оценки эффективности проводимого лечения.
Проведенное исследование было разделено на 2 основных этапа. Первый этап - определение клинической эффективности разных методов патогенетического лечения - терапии глюкокортикоидными препаратами и тим(тимомтим)эктомии. Второй этап - сопоставление полученного эффекта с изменением концентрации сывороточных антител к АХР.
Определение клинической эффективности проведенного лечения.
История применения глюкокортикоидных препаратов при миастении берет свое начало с 1970-х годов, однако, несмотря на большой опыт применения и бесспорно высокую эффективность, механизм их действия при этом заболевании остается до конца не изученным. Согласно современным представлениям, эффект глюкокортикоидных препаратов на иммунную систему реализуется несколькими путями, включающими угнетение процесса миграции лейкоцитов, ингибирование ряда функций Т-клеток, уменьшение продукции и секреции цитокинов рядом клеток и угнетение созревания дендритических клеток (Diaz-Manera J. et al., 2009). Первоначально проводились попытки назначения глюкокортикоидных препаратов в больших дозах на относительно короткое время с быстрой отменой. Это приводило в большинстве случаев к выраженному улучшению состояния, за которым часто следовала экзацербация заболевания (Mann J.D. et al., 1976). В дальнейшем было доказано, что продолжительный прием поддерживающих доз глюкокортикоидных препаратов позволяет добиваться длительной и устойчивой ремиссии в течение продолжительного времени (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996). Сегодня глюкокортикоиды используются как препараты первого ряда в терапии миастении (Jee Y.K. et al., 2011; Gilhus N.E. et al., 2011).
Рисунок 2. Распределение 39 больных в зависимости от тяжести состояния до и на фоне лечения глюкокортикоидными препаратами. Ось абсцисс - степень выраженности клинических проявлений миастении по шкале (согласно MGFA), ось ординат - число пациентов.
Согласно данным, полученным в ходе нашего исследования, клиническое улучшение на фоне приема глюкокортикоидных препаратов при оценке через 2-4 месяца после начала лечения наблюдалось у 28 из 39 пациентов (72%). При этом, выраженный эффект, подразумевавший изменение степени тяжести с 4 (А/В) до 2 (А/В) по MGFA, имел место только у 4 пациентов. У остальных 24 пациентов имелась умеренно выраженная положительная динамика в виде снижения степени тяжести заболевания на 1 градацию по MGFA. Полученные данные представлены на рис. 2.
Аналогичные результаты были получены и другими авторами (Evoli A. et al., 1992; Gajdos P. et al., 1999; Schneider-Gold C. et al., 2005), по результатам работ которых, эффект от применения глюкокортикоидных препаратов наблюдался у 70-80% больных с миастенией.
Тимус при миастении играет важную роль в индуцировании первичной иммуногенности, в основе которой лежит нарушение механизмов формирования толерантности Т-лимфоцитов к собственным антигенным белкам тимуса. В их число входят белки субъединиц АХР, а также титин и рианодиновые рецепторы (Санадзе А.Г. и др., 2003; Kaminski H.J. et al., 1993; Mygland A. et al., 1995; Romi F. et al., 2000). Таким образом, вилочковая железа по современным представлениям является источником провоцирования и поддержания патологического аутоиммунного ответа при миастении (Cavalcante P. et al., 2011).
Рисунок 3. Распределение 23 больных в зависимости от тяжести состояния до и после проведения тим(тимомтим)эктомии. Обозначения: ось абсцисс - степень выраженности клинических проявлений миастении (согласно MGFA), ось ординат - количество пациентов.
По данным литературы клиническое улучшение при тимэктомии наблюдается в 60-80% случаев, чего не отмечается больше ни при одном другом аутоиммунном заболевании человека (Busch C. et al., 1996; Venuta F. et al., 1999; Popescu I. et al., 2002; Romi F. et al., 2006).
В настоящем исследовании положительный клинический эффект от тимэктомии при оценке через 9-12 месяцев после операции (рис. 3) наблюдался у 21 из 23 пациентов (91%), что в целом несколько больше, чем по данным ряда других авторов.
У всех больных тимэктомия дала положительный эффект, который условно расценивался как средне выраженный и соответствующий уменьшению тяжести заболевания по MGFA на 1 градацию (с 4 до 3 или с 3 до 2).
Наличие только средне выраженного эффекта объясняется тем, что учитывая возможность неблагоприятного исхода при тяжелых формах миастении, до тимэктомии обязательным было назначение глюкокортикоидных препаратов с получением положительного клинического эффекта в виде уменьшения степени тяжести до градации 3 по MGFA. В результате диапазон возможных колебаний клинического эффекта был ограничен.
Сопоставление клинического эффекта и изменения содержания антител к АХР.
С момента первых исследований, направленных на изучение роли антител к АХР, проводился поиск корреляционных связей между клиническими и иммунологическими изменениями. Однако все попытки выявить корреляцию между концентрацией антител и тяжестью или формой миастении, длительностью заболевания, полом и возрастом пациентов, оказались безуспешными (Санадзе А.Г. и др., 2003; Сиднев Д.В. и др., 2006; Lindstrom J., 1997; Skeie G.O. et al., 2003; Aurangzeb S. et al., 2009). Это существенно ограничило информативную ценность уровня антител к АХР и сделало невозможным использование этого иммунологического показателя для определения прогноза течения заболевания и коррекции лечения (Санадзе А.Г., 2012; Skeie G.O. et al., 2003). Параллельно с этим, проводились попытки сопоставить клинический эффект разных методов патогенетического лечения не столько с уровнем, сколько с индивидуальной флюктуацией концентрации антител к АХР.
В ряде исследований показано частое сочетание клинического улучшения и снижения уровня антител к АХР при терапии глюкокортикоидными препаратами. При этом содержание антител к АХР уменьшалось более чем на 20% (Schumm F. et al., 1984; Pestronk A. et al., 1989).
В нашем исследовании, при оценке через 2-4 месяца после начала лечения глюкокортикоидами, у 22 из 28 больных (78%), имевших клиническое улучшение наблюдалось уменьшение концентрации сывороточных антител к АХР (p<0,05). При этом существенная положительная динамика (переход на 2 градации по MGFA) всегда совпадала со значимым снижением уровня антител (не менее чем на 40%). Отсутствие клинического эффекта лечения ассоциировалось с отсутствием достоверных колебаний содержания антител или даже его увеличением относительно исходного уровня (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика тяжести заболевания (согласно MGFA) и содержания антител к АХР при лечении глюкокортикоидными препаратами.
Больные с клиническим улучшением | Количество пациентов (n=28) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Концентрация антител до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
2В-2А | 4 | 8,5 - 3,7 | 12,5 (4,4) - 7,5 (4,3) |
3А-2А | 2 | 17,5 - 4 | 8,9 (0,7) - 14,5 (0,5) |
3В-2А | 8 | 20, 5 - 3,5 | 14,5 (12,4) - 7,3 (6,7) |
3В-2В | 4 | 19,7 - 8 | 8,9 (2,2) - 7,8 (3,0) |
4В-3В | 4 | 25,5 - 18,7 | 22,4 (13,7) - 15,8 (7,2) |
4А-3А | 2 | 22,5 - 18,5 | 13,9 (12,3) - 5,6 (3,8) |
4А-2А | 1 | 23 - 4 | 23,5 - 5,6 |
4В-2А | 2 | 25 - 4,5 | 14,9 (3,6) - 5,4 (2,3) |
4В-2В | 1 | 28 - 9 | 13,7 - 7,3 |
Больные без клинического эффекта | Количество пациентов (n=10) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Концентрация антител до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
2А-2А | 1 | 5-5 | 16,3 - 13,1 |
2В-2В | 1 | 8-9 | 13,8 - 16,9 |
3А-3А | 3 | 18-16 | 15,8 (8,3) - 19,4 (13,9) |
3В-3В | 4 | 18,5 - 19,7 | 9,9 (7,2) - 10,3 (6,1) |
4А-4А | 1 | 14,1 - 14,3 | |
Пациенты с клиническим ухудшением | Количество пациентов (n=1) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Концентрация антител до и после лечения (среднее значение в нмоль/л) |
3В-4В | 1 | 18 - 29 | 7,8 - 10,8 |
В ряде исследований показано, что тимэктомия не оказывает существенного влияния на изменение концентрации антител к АХР даже при достаточно длительных сроках наблюдения (Kornfeld P. et al., 1981; Olanow C.W. et al., 1982). Однако другие авторы отмечают уменьшение уровня антител, ассоциируемое с клиническим улучшением (Seybold M.E. et al., 1978; Newsom-Davis J. et al., 1983; Seto M. et al., 1993; Hayashi M., et al., 1995).
Согласно результатам настоящего исследования, при оценке через 9-12 месяцев после оперативного лечения, у 18 из 21 пациента (86%) клиническое улучшение совпадало со снижением концентрации антител (p<0,05). Степень снижения концентрации антител не зависела от пола и возраста больных. Полученные данные представлены в табл. 5.
При проведении хирургического лечения у 6 из 23 пациентов была выявлена тимома, подтвержденная гистологическим исследованием. Достоверных различий в изменении как клинического состояния, так и уровня антител к АХР в зависимости от наличия тимомы выявлено не было.
Таблица 5.
Динамика тяжести заболевания (согласно MGFA) и содержания антител к АХР после хирургического лечения.
Больные с клиническим улучшением | Количество пациентов (n=21) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Концентрация антител к АХР до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
2В-2А | 4 | 8,2 - 4,7 | 16,8 (4,4) - 11,5 (4,1) |
3А-2А | 4 | 19 - 5,2 | 20,6 (6,8) - 11,3 (5,8) |
3В-2А | 7 | 17,7 - 3,3 | 14,5 (8,0) - 10,3 (7,8) |
3В-2В | 5 | 19,2 - 7 | 14,6 (7,4) - 11,7 (7,2) |
4В-3В | 1 | 29 - 19 | 7,2 - 5,0 |
Пациенты без клинической динамики | Количество пациентов (n=2) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Концентрация антител к АХР до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
3А-3А | 2 | 19 - 18,5 | 24,1 (4,1) - 19,4 (7,3) |
Помимо мониторинга содержания антител к АХР на относительно поздних сроках, несомненный интерес представляет изменение их уровня в более раннем периоде после тимэктомии.
По данным литературы снижение уровня антител к АХР, сочетающееся с клиническим улучшением выявляется уже через 6-8 недель после операции (Kuks J.B. et al., 1991; Seto M. et al., 1993).
В нашей работе была обследована группа, состоящая из 21 пациента с генерализованной миастенией, при этом почти у всех больных через 4-6 недель после тимэктомии, несмотря на наличие у большинства из них клинического улучшения, уровень антител к АХР существенно повышался.
Некоторые исследователи отмечают эффект, обусловленный непосредственно тимэктомией, без предварительной иммуносупрессии глюкокортикоидными препаратами. Наблюдение за 25 больными, подвергшимися тимэктомии без сопутствующей пероральной иммуносупрессии, в течение срока от 1 до 3 лет выявило корреляцию между клиническим улучшением и снижением уровня антител (Vincent A. et al., 1983).
Как было сказано выше, эффективность тимэктомии при миастении составляет от 60 до 80% (Ветшев П.С. и др., 2006; Genkins G. et al., 1987; Busch C. et al., 1996; Venuta F. et al., 1999; Popescu I. et al., 2002). Тем не менее, необходимо подчеркнуть, что эффективность оперативного лечения возросла в связи с внедрением в практику глюкокортикоидной терапии и до начала применения глюкокортикоидных препаратов составляла 30-40%.
В настоящее время, как правило, применяется органосберегающий подход, который подразумевает проведение оперативного вмешательства на тимусе по строго определенным показаниям. К этим показаниям относят, в первую очередь, наличие опухоли - тимомы, а также недостаточную эффективность консервативной глюкокортикоидной терапии и частые экзацербации. Таким образом, большинство больных подвергаются тимэктомии, принимая поддерживающие дозы глюкокортикоидных препаратов. Также нельзя забывать о риске проведения оперативного вмешательства у пациентов с тяжелыми проявлениями миастении, что, учитывая необходимость дачи наркоза, стресса от проведения операции и возможность развития инфекционных осложнений представляет угрозу жизни пациента. Это обстоятельство диктует необходимость достижения максимально возможной клинической компенсации путем предварительного назначения глюкокортикоидных препаратов (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996, Ветшев П.С. и др., 2006; Санадзе А.Г., 2012). Учитывая выше приведенные факты, тимэктомия обычно осуществляется в комбинации с глюкокортикоидной терапией и только у больных с легким течением заболевания проводится изолировано, т.е. без предварительной лекарственной иммуносупрессии. Подобный подход значительно увеличивает эффективность тимэктомии, но при этом делает крайне затруднительным оценку эффекта самого оперативного вмешательства.
Некоторые авторы указывают на то, что при комбинации тимэктомии и гормональной терапии антитела снижаются более существенно, чем при проведении операции без предварительной медикаментозной иммуносупрессии. Более того, есть данные, что при лечении только глюкокортикоидными препаратами антитела к АХР снижаются больше, чем при проведении только тимэктомии без применения других методов иммуносупрессивной терапии (Seybold M.E., Lindstrom J.M., 1981; Oosterhuis H.J. et al., 1983).
В наше исследование было включено 7 пациентов, у которых хирургическое лечение осуществлялось без предварительной глюкокортикоидной терапии. При этом не выявлено достоверного различия эффекта вмешательства у лиц с изолированным хирургическим лечением и тимэктомией в рамках комбинированной предварительной терапии глюкокортикоидными препаратами (табл. 6, А и В).
Таблица 6
А. Изменение клинико-иммунологических параметров у пациентов после тимэктомии.
Тяжесть заболевания | Число пациентов (n=7) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Содержание антител к АХР до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
3В-2В | 1 | 21 - 9 | 21,8 - 21,2 |
3В-2А | 1 | 16 - 4 | 21,9 - 10,3 |
3А-2А | 2 | 18 - 4,5 | 18,8 (4,5) - 7,7 (5,1) |
2В-2А | 2 | 8,5 -5 | 17,3 (3,1) - 13,0 (3,6) |
3А-3А | 1 | 19-21 | 27,0 - 19,4 |
В. Изменение клинико-иммунологических параметров у пациентов после комбинированного лечения (глюкокортикоиды+тимэктомия).
Тяжесть заболевания | Число пациентов (n=16) | QMGS до и после лечения (среднее значение в баллах) | Содержание антител к АХР до и после лечения (среднее значение и δ в нмоль/л) |
4В-3В | 1 | 28 - 20 | 7,2 - 5,0 |
3В-2В | 4 | 19 - 7,7 | 12,9(7,3) - 9,3(5,7) |
3В-2А | 6 | 17,5 - 8 | 13,3(8,0) - 10,3(8,6) |
3А-2А | 2 | 22 - 5,5 | 22,4(10,3) - 14,8(5,1) |
2В-2А | 2 | 11 - 6,5 | 16,4(6,9) - 10,1(5,5) |
3А-3А | 1 | 22 - 20 | 21,2 - 23,9 |
В целом, полученные в настоящем исследовании результаты показали (рис. 4), что у большинства больных при применении патогенетических методов лечения миастении, таких как терапия глюкокортикоидными препаратами или проведения тим(тимомтим)эктомии, положительный клинический эффект сопровождается уменьшением уровня антител к АХР (p<0,05).
Также как и другие исследователи, мы выявили группу больных, у которых улучшение состояния не ассоциировалось с уменьшением концентрации антител. Отсутствие клинического улучшения могло сопровождаться уменьшением уровня антител к АХР, но это уменьшение носило, как правило, невыраженный характер.
Проведенное нами исследование выявило несколько большую эффективность хирургического лечения по сравнению с глюкокортикоидной терапией. Аналогичные данные приводят Kuкs J.B. et al. (1991) на основании наблюдения 25 больных на сроках от 1 года до 3.5 лет. Необходимо отметить, что другие исследователи отмечали большую эффективность терапии глюкокортикоидными препаратами или их комбинации с азатиоприном (Schumm F. et al., 1984).
Рисунок 4. Варианты изменения клинического статуса и динамика уровня антител к АХР у 62 пациентов с миастенией на фоне патогенетического лечения. Для каждой группы указано число и (%) больных.
Известно, что при миастении использование других методов патогенетического лечения также приводит к уменьшению концентрации аутоантител к АХР. Так, при проведении плазмафереза и иммуносорбции на фоне клинического улучшения наблюдается снижение уровня антител в среднем на 21.0 5.0% (Dau P.C. et al., 1993). Отмечен драматический клинический эффект ритуксимаба, сопровождавшийся достоверным снижением концентрации антител к АХР (Nowak R.J. et al., 2011). Однако введение человеческого иммуноглобулина несмотря на клинический эффект не сопровождается достоверным уменьшением концентрации антител к АХР в интервале от 2 до 4 недель после окончания курса лечения (Санадзе А.Г., 2011).
Совокупность собственных данных и результатов, приведенных в литературе, позволяет считать, что границей ожидаемого улучшения является снижение уровня антител более чем на 20% (Schumm F. et al., 1984). Уменьшение концентрации антител на 50% и более, как правило, ассоциируется с достоверным клиническим улучшением.
Таким образом, исследование концентрации антител к АХР до и после использования разных видов патогенетического лечения является важной составляющей объективной оценки эффективности проводимых мероприятий. Выявление группы больных, у которых клиническое улучшение ассоциируется с незначительным менее 20% снижением уровня антител, с отсутствием изменения или даже увеличением уровня антител к АХР может указывать на неблагополучный прогноз течения болезни с возможным возникновением рецидива или экзацербации миастении.
ВЫВОДЫ
- Патофизиологической основой нарушения нервно-мышечной передачи при миастении является появление антител к АХР, что позволяет использовать мониторинг их концентрации в оценке эффективности патогенетического лечения и прогноза неблагоприятного течения болезни. Обязательным является определение уровня антител к АХР на сроках 2-4 месяца после начала глюкокортикоидной терапии и 9-12 месяцев после проведения тим(тимомтим)эктомии.
- Подавление патофизиологических механизмов аутоиммунной агрессии при адекватной патогенетической терапии приводит к ассоциации выраженного положительного клинического эффекта с уменьшением концентрации антител к АХР на 40% и более.
- Отсутствие снижения концентрации антител к АХР при патогенетическом лечении, несмотря на клиническое улучшение, является признаком сохранения активности патофизиологического процесса и обуславливает высокую вероятность экзацербации болезни. Стабильность или повышение содержания антител к АХР на фоне лечения является неблагоприятным прогностическим фактором.
- Клиническое улучшение, объективизируемое изменениями класса по шкале MGFA и количественной оценкой выраженности двигательных расстройств по шкале QMGS, наблюдается у 72% пациентов с миастенией на фоне лечения препаратами глюкокортикоидного ряда и у 90% пациентов при комбинированном лечении с предварительным назначением глюкокортикоидных препаратов и хирургическим удалением тимуса или тимомы.
- В 80% случаев положительный клинический эффект глюкокортикоидной терапии и комбинированного лечения с использованием глюкокортикоидных препаратов и хирургического удаления тимуса или тимомы сопровождается уменьшением концентрации антител к АХР в среднем на 45%.
- Изменение концентрации антител к АХР при патогенетическом лечении не зависит от возраста и пола больных, наличия или отсутствия тимомы, а также проведения фоновой терапии глюкокортикоидными препаратами в случае хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При оценке эффективности терапии глюкокортикоидными препаратами и тимом(тимомтим)эктомии у больных с миастенией, а также при прогнозировании дальнейшего течения болезни, целесообразно проведение мониторинга изменения концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам.
- Оценку клинического эффекта и изменения уровня антител к ацетилхолиновым рецепторам на фоне лечения необходимо проводить через 2-4 месяца после начала терапии глюкокортикоидными препаратами и через 9-12 месяцев после проведения тим(тимомтим)эктомии.
- Шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении (QMGS) является важным инструментом определения тяжести заболевания у пациентов с миастенией. Использование этой шкалы в совокупности с общепринятой шкалой оценки мышечной силы MRC позволяет повысить объективность оценки и учесть патогномоничный для миастении симптом патологической мышечной утомляемости.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Щербакова Н.И., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Галкина О.И., Рудниченко В.А., Самойлов М.И., Дедаев С.И., Карганов М.Ю. Серонегативная миастения: клинические, иммунологические и электрофизиологические характеристики // Клиническая неврология. - 2008. - №1. - С.3-10.
- Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Касаткина Л.Ф., Дедаев С.И., Карганов М.Ю. Нейромиотония и миастения у больного с тимомой // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010. - Т.110. Ц №5. - С.101-103.
- Сиднев Д.В., Санадзе А.Г., Дедаев С.И., Карганов М.Ю., Алчинова И.Б. Антитела к ацетилхолиновому рецептору в оценке эффективности патогенетической терапии у больных с миастенией // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010. - Т.110. - №11. - С.37-40.
- Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Аблицов А.Ю., Сиднев Д.В., Дедаев С.И., Магомедов Б.А. Антитела к ацетилхолиновому рецептору в оценке эффективности тимэктомии у больных с генерализо или он не настроен на их отображение.
GEUM RU