ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ЭТАПАХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Хурс Елена Михайловна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

НА ЭТАПАХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО КОНТИНУУМА

И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ

КОРРЕКЦИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Смоленская Ольга Георгиевна

Аронов Давид Меерович

Архипов Михаил Викторович

Кочмашева

Валентина Викторовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию

Защита диссертации состоится л29 марта 2011 г. в _______ часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан л___ ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Актуальность исследований в области диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена связанной с ними высокой смертностью населения во всем мире. Особенную значимость профилактика сердечно-сосудистых заболеваний имеет в России. В течение последних 20Ц30 лет в странах Западной Европы, CША, Канаде, Австралии отмечается постоянная тенденция к снижению летальности от ИБС и мозгового инсульта, однако в России снижения показателей смертности не происходит.

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза с дальнейшим возникновением его осложнений, рассматривается с позиций сердечноЦсосудистого континуума. Эта концепция была впервые высказана V. Dzau и E. Braunwald в 1991г. СердечноЦсосудистый континуум рассматривается как цепь взаимосвязанных изменений от воздействия факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование ССЗ до развития терминального поражения сердца и смертельного исхода. Позднее был изучен гипертонический каскад сердечноЦсосудистого континуума, в котором центральную роль играет собственно артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (Беленков Ю.Н., 2002).

Прогрессирование заболевания на этапах сердечно-сосудистого континуума в рамках гипертонического каскада ускоряет развитие осложнений, что требует пристального внимания к данной проблеме (В.И.Подзолков, 2008). Представляется особенно важным изучение механизмов прогрессирования поражения сердца на этапах гипертонического каскада и возможности профилактики его развития.

Вместе с тем, по-прежнему дискуссионный характер носят вопросы о патогенетических механизмах, лежащих в основе ремоделирования камер сердца при АГ. Актуальной проблемой кардиологии является своевременная диагностика структурно-функциональных изменений в сердце и состояния его компенсаторного резерва. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся роли различных факторов риска и их сочетания, а также ассоциированных клинических состояний в ремоделирование ЛЖ при АГ (Бойцов С.А., 2009).

Структурно-функциональная перестройка сердца прогрессирует на этапах сердечно-сосудистого континуума, и артериальная гипертензия, как важнейший из факторов риска, является основой для этой перестройки, или ремоделирования (Белов Ю.В., 2003). Ремоделирование сердца при АГ хорошо изучено в стадии развившихся структурных и функциональных изменений. Так, Конради А.О., 2003 и Грачев А.В., 2000 показали, что для АГ характерно развитие ГЛЖ, ДДЛЖ; при ИБС Архипов М.А., 2002 продемонстрировал увеличение сферичности полости ЛЖ; Беленков Ю.Н., 1996 и Мареев В.Ю. в 2005 доказали наличие снижения ИСИР, ФВ при ХСН. Однако, недостаточно исследованы возможности ранней диагностики ремоделирования ЛЖ у больных с АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума под воздействием факторов риска в тот период, когда ГЛЖ, ДДЛЖ, сферификация ЛЖ и снижение ФВ еще отсутствуют. Ремоделирование сердца (РС) тесно связано с его нейровегетативной регуляцией (Назарова О.А., 2005, Martini G., 2001). ВНС является связующим звеном между различными воздействиями на сердце и его структурно-функциональной перестройкой (Шабалин А.В., 2004, Аничков Д.А., 2005, Liao D., 1996). Представляет интерес исследование взаимосвязей структурной и геометрической перестройки сердца с ВСР на этапах сердечно-сосудистого континуума.

С клинических позиций значима профилактика ремоделирования сердца для предотвращения развития сердечной недостаточности. Органопротекция и влияние на прогноз заболевания являются наиболее важными критериями выбора лечения в современной кардиологии (Brunner H.R., 2001, Chapman R.H., 2004). В связи с этим целесообразна оценка кардиопротективных возможностей современных антигипертензивных и гиполипидемических препаратов с точки зрения их влияния на характер ремоделирования сердца (Теплова Н.В., 2004, Сергушкина Н.Г., 2008). Изучение этих вопросов имеет научный и практический интерес, так как позволит разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациентов с АГ, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, что актуально как для задач фундаментальной, так и практической кардиологии.

Цель исследования

Разработать концепцию патогенеза структурно-функциональных изменений левого желудочка сердца при артериальной гипертензии на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума, оптимизировать раннюю диагностику ремоделирования ЛЖ сердца и обосновать выбор тактики лечения данной категории больных с точки зрения кардиопротективных возможностей медикаментозных препаратов.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи:

Выяснить значения маркеров ремоделирования левого желудочка сердца в контрольной группе и установить их взаимосвязи с параметрами ВРС.
Изучить закономерности структурно-функциональной перестройки ЛЖ у больных АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума (изолированная АГ; АГ с дислипидемией; АГ с множественными факторами риска; АГ с ИБС; АГ с ИБС и субклинической ХСН). Выяснить вклад различных факторов риска и ассоциированных клинических состояний в структурно-функциональную перестройку ЛЖ при артериальной гипертензии.
Разработать подходы к ранней диагностике ремоделирования ЛЖ сердца на основе исследования прогностической ценности маркеров структурно-функциональной перестройки сердца. Выявить наиболее ранние маркеры дезадаптивного ремоделирования ЛЖ при АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума.
Разработать тактику антигипертензивной терапии блокаторами РААС больных АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума на основе исследования различий кардиопротективных эффектов иАПФ и АРА II на каждом из этапов.
Разработать подходы к гиполипидемической терапии пациентов с АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума на основании исследования влияния гиполипидемических средств (статинов) на ремоделирование ЛЖ сердца.
Обосновать тактику комбинированной терапии антигипертензивными препаратами класса блокаторов РААС (иАПФ, АРА II) и гиполипидемическими средствами (статинами) по результатам исследования влияния указанных комбинаций на характер ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов с АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума.

Научная новизна

Выявлены звенья патологической перестройки левого желудочка сердца при АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума, доказано влияние факторов риска на определенные проявления и маркеры ремоделирования ЛЖ и активности вегетативной нервной системы. На основе наиболее информативных параметров структурно-функциональной перестройки сердца разработана модель, позволяющая диагностировать ремоделирование ЛЖ и классифицировать его с позиций адаптации или дезадаптации. Определены приоритеты назначения блокаторов РААС (иАПФ и АРАII) при АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума на основании особенностей их влияния на ремоделирование ЛЖ сердца. Обоснована тактика гиполипидемической терапии на основании выявленного дополнительного кардиопротективного эффекта статинов (их влияния на процессы структурно-функциональной перестройки ЛЖ); уточнены позиции комбинаций блокаторов РААС (иАПФ и АРАII) со статинами у больных АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума.

Практическая ценность работы

Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного обследования больных АГ с использованием методов ультразвукового, допплеровского исследования левого желудочка в сочетании с суточным мониторированием ЭКГ и АД, оценкой ВСР, позволяющих объективно оценить изменения в структурно-функциональных показателях левого желудочка, выраженность вегетативного дисбаланса и определить группы повышенного риска развития осложнений АГ (ГЛЖ, ХСН).

Разработанная модель ремоделирования ЛЖ позволит диагностировать выявленные структурно-функциональные нарушения в дебюте сердечно-сосудистых заболеваний и в цепи их прогрессирования, оценить их динамику состояния ЛЖ на фоне лечения.

Тактические подходы к назначению блокаторов РААС и статинов у больных АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума обоснованы выявленными особенностями их кардиопротективного действия. Оптимизирован выбор комбинированной терапии статинами с иАПФ или АРА для лечения больных АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума.

Апробация работы

Материалы работы были представлены на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006г), XIV конгрессе Человек и лекарство 2007 (Москва, 2007г); в виде постерных докладов на Российском национальном конгрессе кардиологов Кардиология: реалии и перспективы (Москва, 2009г), а также на XI Всероссийском образовательном форуме Кардиология 2009 (Москва, 2009г). Результаты исследований докладывались на Конференции УГМА по вопросам ремоделирования сердца (Екатеринбург, 2009г), конференциях Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения, НОМУС (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010гг). Основные положения диссертации, докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции Современные технологии функциональной диагностики (Екатеринбург, 2009г.); на конференции с международным участием Фармация и общественное здоровье (Екатеринбург, 2010г); на Областном обществе терапевтов г. Екатеринбурга (2009, 2010 г.г.), на заседаниях кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии (2008, 2010г.г.).

Публикации: по материалам исследования опубликовано 12 научных статей, 30 тезисов, в том числе 12 статей и 16 тезисов - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 300 источников (88 отечественных и 212 иностранных), 3 актов внедрения результатов исследования в клиническую практику и в учебный процесс. Текст диссертации изложен на 280 страницах машинописи и иллюстрирован 63 таблицами и 62 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

В патогенетической цепи развития гипертонического каскада сердечно-сосудистого континуума ремоделирование сердца под влиянием факторов риска и ассоциированных клинических состояний имеет определенные закономерности: повышение миокардиального стресса (при АГ) - снижение ФВ/МС, увеличение жесткости миокарда и его гипертрофия (при АГ с ДЛП) - включение лобъем-ассоциированных механизмов компенсации (при АГ с множественными факторами риска) - сферификация и повышение ИДИР (при АГ и ИБС) - декомпенсация: снижение ФВ и диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне изменения структурно-геометрических и функциональных характеристик ЛЖ (при АГ с ИБС и ХСН). Выявлены различия вклада факторов риска в ремоделирование ЛЖ при АГ: ДЛП преимущественно влияет на КДД и геометрические характеристики ЛЖ, увеличение значимости влияний СНС на сердце; гипергликемия ассоциирована с нарастанием миокардиального стресса и снижением ИСИР; ожирение способствует гипертрофии ЛЖ. Дисбаланс вегетативной нервной системы с преобладанием активности СНС является одним из факторов, форсирующих дезадаптивное ремоделирование ЛЖ. Сочетанное влияние факторов риска способствует формированию дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.
Ранняя диагностика структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных АГ, не имеющих дисфункции сердца и его гипертрофии возможна при использовании предложенной модели ремоделирования ЛЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ЛЖ: 1 тип - компенсированный, 2 тип - адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование. Наиболее высокую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума имеют КДД и ИСИР.
Тактические подходы к лечению пациентов с АГ блокаторами РААС обусловлены, в том числе, возможностями их влияния на ремоделирование ЛЖ на этапах СС континуума. При изолированной АГ кардиопротективные эффекты АРАII доминируют в сравнении с иАПФ в снижении миокардиального стресса, массы миокарда, увеличения ИДИР и прироста доли лиц с адаптивным ремоделированием ЛЖ. При АГ с множественными факторами риска эффекты иАПФ и АРА II на ремоделирование ЛЖ сравнимы, но иАПФ имеют более значимое влияние на индексы массы миокарда ЛЖ, улучшение систолической функции ЛЖ (увеличение ИСИР). При АГ в сочетании с ИБС иАПФ более эффективно профилактируют развитие ГЛЖ и его сферизацию, способствуют большему снижению КДД и КДНС и адаптивному ремоделированию. При сравнимом влиянии на характер ремоделирования ЛЖ у больных АГ и ИБС с ХСН более выраженное влияние иАПФ оказывают на систолическую функцию ЛЖ (увеличение ИСИР, ФВ).
Гиполипидемическая терапия пациентов с АГ может быть обоснована в том числе тем, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) оказывают влияние на ремоделирование ЛЖ. Выраженность кардиопротекции различна при АГ на всех этапах сердечно-сосудистого континуума; действие их направлено на факторы, вызывающие дезадаптивное ремоделирование ЛЖ. Блокаторы РААС в сочетании со статинами уменьшают количество лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ. Комбинация статинов с АРА II позволяет достичь большего кардиопротективного эффекта, чем с иАПФ, при лечении изолированной АГ и АГ с ДЛП. Сочетание иАПФ со статинами имеет преимущество во влиянии на ремоделирование ЛЖ у больных АГ с множественными факторами риска, при АГ с ИБС, при АГ с ИБС и ХСН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава Уральская государственная медицинская академия (ректор профессор, д.м.н. С.М. Кутепов), на кафедре внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (заведующая кафедрой профессор, д.м.н. О.Г. Смоленская).

Объекты исследования

Исследованная выборка составила 984 человека. После клинического обследования в соответствии с рекомендациями ВНОК, исследуемые лица были разделены на группы:

1. Пациенты с изолированной эссенциальной АГ, без факторов сердечно-сосудистого риска, n=188; мужчин 96, женщин 92, средний возраст 52,410,23 лет. Пациенты группы 1 имели АГ 1 степени, среднесуточное АД 139,228,64/89,35,64 мм.рт.ст.

2. Пациенты с АГ в сочетании с дислипидемией (ДЛП). Группа представлена 95 пациентами: 50 мужчин, 45 женщин, средний возраст 49,610,6 лет. Пациенты группы 2 имели АГ 1 степени, I стадии ВОЗ, среднесуточное АД у них составило 137,469,29/88,344,9 мм.рт.ст. Дислипидемия устанавливалась на основании рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2009). ОХср составил в группе 6,081,29 ммоль/л, ЛПВП 0,980,16 ммоль/л, ТГ 2,130,57 ммоль/л, ЛПНП 4,141,13 ммоль/л. Пациенты группы 2 имели дислипидемию типа II b по Фредриксону (1965г).

3. Больные с множественными факторами риска (МФР), у которых АГ сочеталась с абдоминальным ожирением (АО), дислипидемией (ДЛП) и нарушениями углеводного обмена (НУО) (в виде нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности к глюкозе). Группа состояла из 375 пациентов с АГ 1 степени и МФР (АО, ДЛП, НУО) (179 мужчин, 196 женщины, средний возраст 53,297,82 года), среднесуточное АД - 1456,25/87,484,46 мм.рт.ст. Пациенты группы 3 имели абдоминальное ожирение (ОТ 107,4311,18 см) и дислипидемию II b по Фредриксону (1965 г).

4. Пациенты с АГ в сочетании с ИБС. Группа включала 183 пациентов с АГ 1 степени и ИБС (61 мужчина, 52 женщины, средний возраст 58,129,93 лет). Пациенты данной группы имели стенокардию напряжения I-II функционального класса по Канадской классификации (1976г.), Среднесуточное АД у них составило 141,526,28/87,674,09 мм рт.ст., все имели дислипидемию IIb по Фредриксону (1965г).

5. Больные с АГ 1 степени и ИБС, осложненной дебютом ХСН. Группа состояла из 107 пациентов с проявлениями ХСН I стадии по Василенко-Стражеско, НК I ф. класса NYHA. Группа была представлена 50 мужчинами, 57 женщинами, средний возраст 59,428,31 год, АД среднесуточное 142,197,11/78,484,48 мм.рт.ст., ФВ 52,916,85 % по Simpson. Диагноз ХСН устанавливался согласно Рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН от 2009 года, на основании наличия диастолической и (или) систолической дисфункции ЛЖ и снижения толерантности к физической нагрузке, соответствующей I ф. классу по NYHA.

Дополнительно была обследована группа практически здоровых лиц (контрольная группа): 106 здоровых лиц (56 мужчин, 50 женщин, возраст 50,168,6 года) без АГ (АД ср 112,168,47/71,196,38 мм.рт.ст) и иных сердечно-сосудистых заболеваний.

Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, параметрам АД, ЧСС.

Дизайн исследования

В соответствии с целью и поставленными задачами, проводилась серия открытых одномоментных сравнительных исследований (рис.1).

Из обследованных на первом этапе больных далее были сформированы 4 группы лечения (табл.1). В результате на момент контрольных обследований после лечения группу I (пациенты с АГ) составило 120 пациентов, группу II (пациенты с АГ и МФР) - 199 больных, группу III (пациенты с АГ и ИБС) - 176 человек, группу IV (пациенты с АГ, ИБС, осложненной дебютом ХСН) - 90 пациентов.

После подписания информированного согласия пациенты были рандомизированы методом конвертов на подгруппы лечения:

подгруппа А - лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

подгруппа Б - лечение антагонистами рецепторов к ангиотензину II (АРА II)

Рис. 1. Дизайн исследования.

Затем пациенты каждой из подгрупп были повторно рандомизированы методом конвертов для назначения статинов либо диетотерапии, проводилась серия рандомизированных открытых двойных сравнительных проспективных исследований:

Подгруппы: А1 - лечение иАПФ и диетотерапия

А2 - лечение иАПФ, статинами и диетотерапия

Подгруппы: Б1 - лечение АРА II и диетотерапия

Б2 - лечение АРА II, статинами и диетотерапия.

Рисунок 2. Дизайн исследования

Клинико-демографическая характеристика подгрупп лечения представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика подгрупп лечения

	n	Мужчины/ Женщины*	Возраст, лет*	САД, мм рт.ст.*	ДАД, мм рт.ст.*	ЧСС, уд в мин*
Группа IА1	35	18/17	509,08	137,698,67	91,58,88	68,279,98
Группа IА2	28	13/15	53,347,12	139,527,22	90,019,12	74,1211,72
Группа IБ1	35	19/16	47,2911,26	136,818,94	94,66,23	70,0912,06
Группа IБ2	22	12/10	51,087,03	132,079,13	92,148,62	69,6510,19
Группа IIА1	56	30/26	51,9311,01	134,199,18	96,226,35	75,2210,02
Группа IIА2	39	22/19	51,3310,45	139,988,28	91,577,96	65,9412,33
Группа IIБ1	59	27/32	49,2910,2	138,257,44	99,545,61	77,3712,11
Группа IIБ2	43	18/25	52,2117,9	136,259,2	92,999,24	70,1210,31
Группа IIIА1	43	21/22	62,254,44	138,758,32	96,756,78	78,529,65
Группа IIIА2	44	21/23	59,9810,26	136,338,69	91,028,31	70,4511,28
Группа IIIБ1	43	22/21	56,610,54	132,48,21	94,24,02	68,8513,22
Группа IIIБ2	46	24/22	60,318,52	139,879,26	93,436,81	79,6411,02
Группа IVА1	22	10/12	61,4210,3	137,28,24	95,257,74	76,4412,87
Группа IVА2	28	12/11	60,217,24	139,629,17	92,378,07	75,559,69
Группа IVБ1	26	11/12	60,29,32	139,558,22	94,67,35	72,2610,42
Группа IVБ2	33	11/11	61,087,21	137,278,22	91,016,25	73,3912,21

*- для всех р>0,05 при попарных сравнениях

В случае применения иАПФ были использованы липофильные пролекарства группы карбоксиалкилдипептидов (периндоприл (Престариум, Сервье), рамиприл (Тритаце, Авентис; Амприлан, KRKA) в дозе 5-10 мг в обоих случаях). В случае использования АРА назначались бифениловые тетразоловые производные (Атаканд, Астра Зенека) в дозе 8-16 мг, валсартан (Диован, Новартис) в дозе 80-160 мг) и бифениловые нететразоловые соединения (ирбесартан (Апровель, Санофи Синтелабо), в дозе 150-300 мг), телмисартан (Микардис, Беррингер-Ингельхайм) в дозе 40-80 мг. В случаях назначения статинов исследованы флувастатин (Лескол форте, Новартис) (в дозе 80 мг), аторвастатин (Липримар, Пфайзер) в дозе 20-40 мг, розувастатин (Крестор, Астра Зенека) в дозе 10-20 мг.

Сопутствующая терапия пациентов с АГ и множественными факторами риска, АГ с ИБС и АГ с ИБС с дебютом ХСН была максимально стандартизирована с целью исключения дополнительных влияний (табл.2).

Таблица 2

Сопутствующая терапия у пациентов исследованных групп

	Диуретики, %	Бета-блокаторы, %	Антагонисты кальция, %	Аспирин, %
Группа I А1	12 (18,186,53 мг)	-	-	-
Группа I А2	9 (19,646,42 мг)	-	-	-
Группа I Б1	8 (19,446,39 мг)	-	-	-
Группа I Б2	10 (206,28 мг)	-	-	-
Группа II А1	26 (15,636,25 мг)	12,5 (6,433,49 мг)	-	100
Группа II А2	27 (16,676,45 мг)	14 (5,833,31 мг)	-	100
Группа II Б1	25 (18,756,68 мг)	13 (5,463,13 мг)	-	100
Группа II Б2	28 (18,067,59 мг)	16 (5,782,71 мг)	-	100
Группа III А1	24 (19,326,53 мг)	73 (5,422,98 мг)	27 (7,142,67 мг)	100
Группа III А2	20 (18,756,53 мг)	71 (6,772,97 мг)	29 (6,672,5 мг)	100
Группа III Б1	22 (19,236,49 мг)	75 (5,922,4 мг)	25 (7,272,61 мг)	100
Группа III Б2	23 (18,336,46 мг)	77 (5,012,96 мг)	23 (6,922,53 мг)	100
Группа IV А1	27 (15,636,25 мг)	79 (6,113,09 мг)	21 (6,322,94 мг)	100
Группа IV А2	28 (18,756,85 мг)	81 (6,363,03 мг)	19 (6,452,92 мг)	100
Группа IV Б1	26 (17,866,68 мг)	80 (6,043,01 мг)	20 (6,552,9 мг)	100
Группа IV Б2	24 (19,446,59 мг)	77 (5,892,88 мг)	23 (6,852,94 мг)	100

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое обследование

включало измерение роста (см) и массы тела (кг), вычисление ИМТ (кг/м), определение окружности талии (ОТ) (см). Биохимический анализ крови включал определение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и ТГ, АСТ, АЛТ, креатинина ферментативным методом на биохимическом анализаторе Immunochemistry Systems фирмы УBeckman CoulterФ (США), мочевой кислоты (унифицированным методом с фосфорновольфрамовым реактивом), определениие МНО, АЧТВ, уровня калия, ТТГ. Для пациентов групп 4 и 5 проводилось определение уровня глюкозы натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Специальные методы обследования

Всем пациентам проводилось бифункциональное суточное мониторирование с использованием монитора CardioTens-01 (Венгрия) артериального давления (АД) для верификации АГ по стандартным методикам (Рогоза А.Н., 2002) и электрокардиограммы (ЭКГ) для оценки ВРС согласно рекомендациям Северо-Американского Электрофизиологического общества (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Aloka SSD 4000 в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006). Исследование левого желудочка (ЛЖ) включало стандартные измерения размеров и объемов ЛЖ, толщины стенок, фракции выброса по методу Тeichholz и Simpson. Массу миокарда ЛЖ определяли по формуле Penn Convention (Devereux R.B. et al. 1977). Полученные объемные показатели и ММЛЖ индексировали по отношению к площади поверхности тела (ППТ). Рассчитывался индекс массы миокарда ЛЖ в пересчете на рост (ИММЛЖр, г/м2,7) по формуле G. De Simone et al., 1992; относительная толщина стенки ЛЖ ОТС = (ТЗС ЛЖд + МЖПд)/КДР, ед. За признак гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) взят стандартный критерий - ИММЛЖ более 115г/м2 для мужчин и более 95г/м2 для женщин. Рассчитывали маркеры ремоделирования ЛЖ в систолу и диастолу: индекс сферичности ЛЖ (систолический ИСс= КСР/Нc и диастолический ИСд= КДР/Нд, ед., где Нс, д - высота ЛЖ в систолу и диастолу); интегральный систолический индекс ремоделирования (Беленков Ю.Н., 1996) (ИСИР=ФВ/ИСд, ед.); миокардиальный стресс (Беленков Ю.Н., 1996) систолический (МСс=[0,98*(0,334*КСР*САД) /ТЗСЛЖс *(1+(ЗСЛЖс/КСР))], диастолический МСд=[0,98*0,334*ДАД*КДР/ТЗСЛЖд *(1+(ТЗСЛЖд /КДР))] дин/см2); интегральный диастолический индекс ремоделирования (Васюк Ю.А., 2003) (ИДИР= DесT/ИСд, ед.); ФВ/МСс, ФВ/МСд, МСс/КСОИ, МСд/КДОИ (Кузнецов Г.Э. (2002)); конечно-диастолическое давление по формуле T. Stork (КДД=1,06+15,15*(VA*ЕTA)/(VE*ЕTE), мм.рт.ст.); конечно-диастолическое напряжение стенки (КДНС=КДД *КДР/4*ТЗСЛЖд, дин/см2) рассчитывали по уравнению Лапласа. Диастолическая функция ЛЖ сердца оценивалась согласно рекомендациям Американского общества по ЭХОКГ (Nagueh S.F., 2009).

Всем пациентам проводилось ультразвуковая допплерография сосудов брахиоцефального русла на аппарате Aloka 4000 (Япония) с исследованием толщины слоя интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ, мм) (Pignoli Р et al., 1986).

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ УStatisticaФ (версия 6.0) и Excel (версия 2003). Нормальность распределения данных проверялась критерием Шапиро-Уилкса. Непрерывные величины были представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (Ме, 2575%), для статистической их обработки были использованы непараметрические критерии. Достоверность корреляции определялась с помощью рангового коэффициента (r) Спирмена. Определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием непараметрического теста - U-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий между тремя группами рассчитывалась по тесту Крускал-Уоллиса с поправкой Бонферрони. При сравнении дискретных переменных (качественных признаков) использовался критерий 2 Пирсона с коррекцией по Йетсу. Для определения интенсивности линейной взаимосвязи каждой конкретной независимой и зависимой переменных, применялся метод пошаговой множественной линейной регрессии. Достоверность уравнений регрессии оценивалась по значимости критерия Фишера (F). Достоверный уровень определялся при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика, параметры АД включенных в исследование больных представлена в таблице 2. Пациенты исследуемых групп были сопоставимы. Больные групп 1-4 не имели лабораторных проявлений атеросклероза (ТИМ ОСА была сравнима). Пациенты групп 1-6 достоверно отличались от контрольной группы уровнями ОХ, ЛПНП, ТГ, ИА и ЛПВП. Пациенты группы 3 отличались уровнем глюкозы плазмы крови (табл. 3).

Таблица 3

Клинико-лабораторная характеристика пациентов исследуемых групп

Параметр	Контрольная группа (n=106)	Группа 1 (n=188)	Группа 2 (n=95)	Группа 3 (n=375)	Группа 4 (n=183)	Группа 5 (n=107)
Мужчины/ женщины	56/50	92/96	50/45	73/64	61/52	50/57
Возраст, лет	50,168,6	52,410,23	49,610,6	53,297,82	58,129,93	59,428,31
ИМТ, кг/м2	22,843,73	24,063,79	24,543,6	33,374,96*	26,763,06	27,545,03
ОХ, ммоль/л	4,220,76	4,60,71	6,081,29*Ж	6,071,39*	5,751,5*	5,131,31*
ПВП, ммоль/л	1,50,43	1,440,46	0,980,16*Ж	1,550,91	1,10,25	0,990,14*
ТГ, ммоль/л	10,51	1,060,56	2,130,57*Ж	2,50,97*	1,690,1	2,421,59*
ПНП, ммоль/л	1,250,75	2,510,75	4,141,13*Ж	2,311,64*	2,931,87*	3,040,99*
Индекс атерогенности, ед.	1,640,81	2,480,9	4,091,62*Ж	3,551,03*	4,471,8*	4,221,17*
Глюкоза плазмы, ммоль/л	4,30,21	4,50,63	4,540,9	8,334,25*	5,251,8	4,643,19
САД среднесуточное, мм рт.ст.	112,168,47	139,228,64 *	137,469,29 *	1456,25 *	141,526,28 *	142,197,11 *
ДАД среднесуточное, мм рт.ст.	71,196,38	89,35,64 *	88,344,9 *	87,484,46 *	87,674,09 *	78,484,48 *
ЧСС среднесуточная, уд. в мин.	77,448,61	78,259,17	75,258,88	77,18,75	71,1610,72	81,1912,73*

*-изменения статистически значимы при сравнении с контрольной группой (р<0,05)

По уровню АД при СМАД группы 2-6 были сравнимы между собой.

В исследованных группах были изучены ЭхоКГ параметры, характеризующие размеры полости ЛЖ (КДОИ, КСОИ), толщину стенок ЛЖ (ТМЖПд, ТЗСЛЖс,д, ИММЛЖ), параметры диастолической (IVRT, DecT, E/А) и систолической функции ЛЖ (ФВ, Simpson; фракция укорочения). Группы 1-3 не имели значимых различий между собой ни в одном из указанных параметров.

ишь в группе 5 при проведении стандартного ЭхоКГ обследования выявлялись значимые отличия от других групп по всем показателям: КДОИ, КСОИ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, ММЛЖ/ППТ, IVRT, DecT, E/А, ФВ (р <0,001 во всех случаях). Таким образом, при стандартном эхокардиографическом обследовании клинически значимых отличий между группами 1-4 выявлено не было.

Для описания состояния ЛЖ сердца использованы дополнительные структурно-функциональные маркеры (см. Материалы и методы).

Были рассчитаны значения для маркеров структурно-функционального состояния ЛЖ в контрольной группе для последующего сравнения с группами больных АГ (группы 1-5) (таблица 4). Кроме того, выявлены взаимосвязи рассчитанных структурно-функциональных параметров ЛЖ сердца с индексами вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов контрольной группы. Выявлены взаимосвязи индекса вагосимпатического баланса с массой миокарда ЛЖ и показателем адекватности нагрузки на стенку при формировании выброса: ММЛЖ и LF/HF (r=0,42, p<0,001; ФВ/МСс и LF/HF (r=-0,49, p<0,05). Жесткостные параметры (КДД и КДНС) оказались связаны с общей мощностью спектра (КДД и ТР r=-0,51, КДНС и ТР r=-0,45, p<0,001 в обоих случаях).

Затем маркеры ремоделирования ЛЖ были рассчитаны у пациентов исследованных групп больных АГ, что позволило выявить определенные закономерности на каждом из изученных этапов сердечно-сосудистого континуума. В группе 1 (АГ) выявлено повышение МСс (<0,001), КДД и КДНС (р<0,001 и р=0,04, соответственно), снижение ФВ/МСс (р=0,02). В группе 2 (АГ и ДЛП) ремоделирование ЛЖ характеризуется повышением КДД и КДНС (р<0,001 в обоих случаях), ухудшением диастолической функции ЛЖ (увеличение IVRT и DecT (р<0,001 в обоих случаях)), тенденцией к развитию ГЛЖ (увеличение ММЛЖ/рост2,7 и ОТС (р<0,001 в обоих случаях)). В группе 3 (АГ с МФР) на фоне ГЛЖ (увеличение ИММЛЖ/р2,7, р<0,001) и повышения МСс (р<0,001) выявлено также снижение ФВ/МСс (р<0,001) с вовлечением лобъемзависимых систолических механизмов компенсации (увеличение МСс/КСОИ, р<0,001)). В группе 4 (АГ и ИБС) повышение МСс (р=0,01), МСд (р=0,01), сопровождается нарастанием ИСд (р=0,02) (ранние проявления сферизации ЛЖ). Значимым маркером дезадаптивного ремоделирования на данном этапе явилось снижение ИДИР (р=0,001), который наиболее точно воспроизводит взаимосвязь диастолической функции ЛЖ с особенностями его геометрии. В группе 5 (у пациентов с АГ, ИБС и АГ, осложненной ХСН сниженная насосная функция ЛЖ (снижение ФВ, ИСИР (р<0,001 в обоих случаях) сочетается с нарастанием миокардиального стресса, сферизацией ЛЖ (увеличение ИСс, ИСд, р<0,001 в обоих случаях) и ГЛЖ (увеличение ММЛЖ/ППТ, ОТС, р<0,001 в обоих случаях). Большее значение в поддержании ударного объема приобретает увеличение сферичности полости ЛЖ и возрастает вклад его дилатации в формирование выброса. И систолическая, и диастолическая функции ЛЖ нарушены (табл. 3).

Выявлено, что каждый из факторов риска имеет самостоятельное значение для структурно-функциональной перестройки ЛЖ при АГ: атерогенные фракции липопротеидов имеют тесную корреляционную связь с маркерами дезадаптивного ремоделирования ЛЖ: ОХ и ИСс (R2=0,16; =0,64; р =0,03), а неатерогенные (ЛПВП) - отрицательную связь с ММЛЖ (r=-0,55, р<0,001). Наличие дислипидемии способствует увеличению симпатовагального индекса LF/HF (R2=0,12; =0,37; р =0,01). По данным регрессионного анализа повышение гликемии натощак является независимым предиктором повышения систолического миокардиального стресса (R2=0,23; =0,38; р <0,001). Увеличение ИМТ способствует увеличению ММЛЖ (R2=0,4; =0,53; р <0,001). Указанные связи представляются весьма значимыми с клинических позиций, поскольку отражают влияние отдельных факторов риска на ремоделирование ЛЖ.

Таким образом, выявлена цепь патогенетических событий в процессе структурно-функциональной перестройки ЛЖ, индуцированной воздействием факторов риска на отдельных этапах СС континуума при АГ (рис. 3).

Рис. 3. Патогенетическая схема формирования структурно-функциональных изменений в ЛЖ сердца при АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума

Исследование параметров ВРС актуально с точки зрения выявления механизмов, являющихся связующим звеном между воздействием факторов риска и структурно-функциональной перестройкой сердца (Зверев О.Г., 2001) (табл. 3). При анализе показателей ВРС у пациентов группы 1 значимых отклонений индексов ВРС не выявлено. У больных групп 2 и 3 было выявлено статистически значимое снижение общей ВРС и парасимпатической активности, а также снижение общей мощности спектра (табл. 4).

Таблица 4

Закономерности ремоделирования сердца и ВРС при АГ на этапах ССК

Параметр	Контрольная группа (n=106)	Группа 1 (n=188)	Группа 2 (n=95)	Группа 3 (n=375)	Группа 4 (n=183)	Группа 5 (n=107)
ФВ, %	69,064,45	69,134,43	68,245,09	66,835,95*	66,625,67*Ж	52,916,85*Ж
Е/А, ед.	1,530,39	1,110,39*	0,990,32	1,010,08*	0,860,29*Ж	0,920,5*
ИММЛЖ/рост2,, г/м2,7	35,62 (30,95; 42,14)	43,17 (38,83; 47,2)*	47,21 (41,07; 53,56)*	56,06 (48,78; 67,67) *Ж	54,73 (46,01; 65,32) *Ж	79,41 (62,57; 94,77) *Ж
ИСс, ед.	0,47 (0,43; 0,51)	0,42 (0,4; 0,5)	0,46 (0,42; 0,49)	0,45 (0,42; 0,5)	0,49 (0,44; 0,53) Ж	0,58 (0,5; 0,68)*
ИСд, ед.	0,64 (0,6; 0,7)	0,63 (0,57; 0,68)	0,64 (0,61; 0,69)	0,63 (0,6; 0,69)	0,68 (0,63; 0,73) *Ж	0,71 (0,66; 0,79) *Ж
МСс, дин/см2	111,63 (105,9; 119,14)	124,76 (112,56; 133,66)	127,48 (114,25; 140,75)*	133,83 (122,46; 150,39) *Ж	147,51 (134,2; 184,61) *Ж	168,55 (126,79; 205,59)*
МСд, дин/см2	158,44 (143,01; 172,5)	161,91 (145,76; 189,03)	160,63 (146,12; 175,65)	158,25 (141,02; 172,4)	173,64 (153,77; 199,67) *Ж	140,72 (133,31; 162,02) *Ж
КДД, мм рт.ст.	7,54 (6,11; 8,9)	11,42 (7,2; 12,7)	13,94 (9,6; 15,77)*Ж	12,36 (8,84; 15,45)*	12,78 (11; 16,23)*	15,77 (11,13; 19,41)*
КДНС, дин/см2	11 (9,03; 12,93)	12,58 (10,78; 15,17)	14,61 (11,1; 20,48) *Ж	14,22 (11,31; 19,49)*	15,62 (12,22; 20,08)*	20,04 (14,16; 24,45) *Ж
ИСИР, ед.	104,88 (98,13; 115,71)	111,7 (96; 120)	105,9 (98,17; 116,32)	101,18 (93,1; 111,58) Ж	98,3 (90,69; 109,13) *Ж	48,24 (41,74; 82,38) *Ж
ИДИР, ед.	289,19 (257,11; 332,41)	312,16 (254,38; 354,91)	308,88 (273,52; 372,52)*	307,03 (269,46; 343,75)*	332,16 (282,71; 380,2) *Ж	284,84 (251,65; 360,35)
МСс/КСОИ, ед.	6,55 (5,51; 7,2)	7,04 (5,54; 7,37)Ж	6,94 (6,02; 8,1)*	6,85 (6,11; 8,1)*	7,85 (6,58; 9,1) *Ж	3,88 (3,05; 5,56) *Ж
МСд/КДОИ, ед.	2,78 (2,45; 3,09)	2,93 (2,48; 3,08)	2,8 (2,48; 3,08)	2,9 (2,54; 3,01)	3,01 (2,31; 3,84)*	2,08 (1,71; 2,48) *Ж
ФВ/МСс, ед.	0,61 (0,57; 0,66)	0,55 (0,52; 0,66)Ж	0,53 (0,47; 0,63)*	0,51 (0,43; 0,58) *Ж	0,44 (0,36; 0,52) *Ж	0,19 (0,14; 0,46) *Ж
ФВ/МСд, ед.	0,43 (0,39; 0,48)	0,41 (0,37; 0,47)	0,42 (0,37; 0,48)	0,41 (0,35; 0,46)	0,39 (0,34; 0,45) *Ж	0,23 (0,18; 0,49) *Ж
SDNN, мс	167 (148; 194)	160,5 (133; 188)	140 (125; 169) *Ж	142 (120; 172)*	152 (129; 194)	145 (128,5; 185,5)
LF/HF, мс2	389 (214; 878)	277 (168; 427)	204 (120; 389) *Ж	233 (89; 415)*	192 (126; 380)*	140,5 (71,5; 319,5)
HRVTi, ед.	3516 (2007; 5045)	2918 (2220; 3987)	2138 (1668; 2973)	2073 (1189; 2917)*	2298 (1609; 3062) *Ж	1948,5 (993; 2978,5)

*- сравнение с контрольной группой, Ж - сравнение с предыдущим этапом СКК, р<0,05

По сравнению с группой 2, у пациентов группы 3 выявлено меньшее значение индекса симпато-вагального баланса (р=0,02) за счет более низкого значения LF у пациентов с группы 3 (р=0,04). Данный феномен описан в литературе как явление десимпатизации или кардиальной автономной нейропатии, появляющееся у пациентов с нарушениями углеводного обмена (НУО) (Tentolouris N., 2008). Общая мощность спектра ВРС была выше в группе 4 (р=0,02), что также сопровождалось более выраженной гиперсимпатикотонией у пациентов с АГ в сочетании с ИБС (р=0,04). При АГ с ИБС, осложненной ХСН, отмечено уменьшение общей мощности спектра как за счет низкочастотного компонента (р=0,03), так и за счет высокочастотного компонента (р=0,03) спектра ВРС. Наиболее значимыми с точки зрения статистики и клинической интерпретации явились взаимосвязи структурно-геометрических показателей ремоделирования сердца и общей ВРС при АГ. Индексы гипертрофии ЛЖ преимущественно связаны с параметрами симпатической активности. ММЛЖ имеет положительную умеренную связь с индексом симпатовагального баланса (LF/HF) (r=0,42, p<0,001). ОТС связана с симпатическим компонентом ВРС (LF) (r=0,52, p=0,05), общей мощностью спектра (r=-0,41, p=0,04). МСс и МСд имеют умеренные позитивные связи с LF/HF (r=0,44, p<0,001 и r=0,41, p=0,02, соответственно); МСд также имеет негативную ассоциацию с общей ВРС (SDNN) (r=-0,41, p=0,02). Показатели ФВ/МСс и ФВ/МСд имеют отрицательную связь с индексом симпатовагального баланса (LF/HF) (r=-0,42 и r=-0,35, p<0,05 соответственно).

Согласно полученным данным можно заключить, что снижение общей ВРС и доминирование активности СНС являются факторами риска дезадаптивного ремоделирования сердца.

В группах 1,2,3 при отсутствии при стандартном ЭхоКГ обследовании очевидных различий при помощи дополнительных расчетных параметров выявлены признаки структурно-функциональной перестройки ЛЖ сердца. Следовательно, предложенные маркеры более чувствительны и позволяют более раннюю диагностику ремоделирования ЛЖ (таблица 4).

Общепринятые подходы к описанию ремоделирования ЛЖ основаны на диагностике гипертрофии и дисфункции ЛЖ (A. Ganau (1992), M. Pfeffer,1990, Ю. Н. Беленков, 2002). Проанализировав распределение вариантов ремоделирования ЛЖ у пациентов, включенных в исследование по классификации Ganau A. 1992 г, мы обнаружили, что в группах 1-4 большая доля лиц имеет нормальную геометрию ЛЖ (рис. 4).

Рис.4. Распределение типов геометрии ЛЖ у пациентов исследованных групп.

Согласно другой общепринятой классификации ремоделирования ЛЖ (M. Pfeffer,1990, Ю. Н. Беленков, 2002) пациенты с нормальной геометрией ЛЖ и АГ, АГ в сочетании с ДЛП, МФР и ИБС имели адаптивный тип РС. Доля лиц, имеющих ГЛЖ, в указанных группах была незначительна, исключение составила группа 5 (больные с АГ и ИБС с ХСН), где пациентов с нормальной геометрией ЛЖ выявлено не было и преобладали больные с ЭГ ЛЖ.

РС у лиц с нормальной геометрией ЛЖ не может быть описано общепринятыми методами. В связи с этим для исследования наличия и характера ремоделирования ЛЖ у лиц с его нормальной геометрией в каждой из исследованных групп пациентов с АГ были рассчитаны маркеры структурно-функциональной перестройки ЛЖ. Затем их сравнили со значениями для контрольной группы, все пациенты которой имели нормальную геометрию камеры ЛЖ. Выявлено, что при наличии нормальной геометрии ЛЖ при АГ во всех групппах пациенты имели большую, чем в контрольной группе, ММЛЖ, повышенную его жесткость (увеличение КДД, КДНС) и более высокий миокардиальный стресс в систолу и диастолу (для всех показателей р<0,05). У пациентов с АГ и множественными факторами риска, у пациентов с АГ и ИБС также выявлялось увеличение ИДИР (р<0,05), что свидетельствует о предпосылках к нарушению диастолической функции у данной категории больных АГ. Повышение же показателей МСс/КСОИ, МСд/КДОИ и снижение ФВ/МС свидетельствует о дезадаптивной направленности процессов ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ, АГ и множественными ФР.

Таким образом, у пациентов, отнесенных по классификации Ganau (1992) к нормальной геометрии ЛЖ, ремоделирование ЛЖ сердца может быть описано при помощи иных, более чувствительных маркеров ремоделирования ЛЖ. Однако, использование столь большого количества параметров в клинической практике нецелесообразно. В связи с этим, для оптимизации клинического использования в настоящей работе разработана модель ремоделирования сердца, позволяющая классифицировать его варианты у больных с сохраненной систолической и диастолической функцией ЛЖ, не имеющих гипертрофии ЛЖ.

С помощью корреляционного анализа выявлены маркеры ремоделирования, которые наиболее полно отражают систолическую и диастолическую функции ЛЖ. У пациентов с АГ отмечалась наиболее существенная корреляционная связь УО с ИСИР (r=0,63; p<0,001) и DecT c КДД (r=-0,67; p<0,001). Остальные корреляции имели умеренную и слабую силу (КСР: МСс r=0,43; p<0,001, DecT: КДНС r=0,25; p=0,03, IVRT: МСд r= 0,37; p=0,04, фракция укорочения (ФУ) и ИСИР r=0,33; p<0,001)). Для выявления параметров, независимо и наиболее сильно связанных с классическими показателями систолической (ФВ, УО, ФУ) и диастолической (Е/А, IVRT, DecT) функции, проводился пошаговый многофакторный регрессионный анализ. В модели включались в качестве независимых переменных пол, показатели липидного спектра, глюкозы плазмы, ИМТ, ММЛЖ/ППТ, ИСИР, КДД, МСс, МСд, КДНС. В качестве зависимых переменных учитывались показатели систолической (ФВ, УО, ФУ) и диастолической функции (Е/А, IVRT, DecT, Ve, Va, ETe, EТa). В результате построения модели множественного пошагового регрессионного анализа было получено, что ФВ у пациентов с АГ наиболее сильно взаимосвязана со снижением ИСИР (R2=0,61; =0,37; р=0,03), а Е/А - с увеличением КДД (R2=0,54; =0,42; р=0,01).

Для оценки построенной модели рассчитывались показатели чувствительности и специфичности для индексов ремоделирования ЛЖ. Выяснено, что из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наиболее высокую чувствительность, специфичность и прогностическую ценность на всех исследованных этапах сердечно-сосудистого континуума имеет КДД, а из параметров систолической функции - ИСИР (табл. 5).

Таблица 5

Чувствительность и специфичность индексов ремоделирования ЛЖ

Показатель:	Диагностическая чувствительность,%	Диагностическая специфичность,%	ПЦОР, %	ПЦПР, %
ИСс: КСОИ	78,61	59,51	12,76	44,13
ИСд: КДОИ	85,22	50,35	5,52	25,45
МСс: ФВ	39,73	29,59	49,07	21,07
МСд: Е/А	63,74	30,30	43,23	36,79
КДД: Е/А	92,3	73,2	90,06	63,66
КДНС: Е/А	42,86	6,76	84,32	22,63
ИСИР: ФВ	93,97	71,49	84,69	55,1
ИДИР: Е/А	47,25	35,43	48,65	31,77
МСс/КСОИ: ФВ	68,04	58,96	20,41	43,95
МСд/КДОИ: Е/А	51,99	39,86	43,75	35,82
ФВ/МСс: КСОИ	11,44	46,96	43,41	8,07
ФВ/МСд: КДОИ	14,78	60,55	21,88	6,94

Получены точки разделения КДД и ИСИР, они соответствовали значениям, рассчитанным в контрольной группе. На основании комбинации вариантов значений наиболее информативных маркеров РС получена модель ремоделирования ЛЖ для больных, не имеющих дисфункции сердца и его гипертрофии.

Выделены 3 типа ремоделирования ЛЖ: 1 тип - компенсированный, 2 тип - адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование (табл. 6).

Таблица 6

Варианты функционального ремоделирования ЛЖ сердца*

1 тип

2 тип

3 тип

ИСИР, ед.

Нормальный

(100)

Нормальный

(100)

Снижен

(<100)

КДД, мм рт.ст.

Нормальный

(8)

Повышен

(>8)

Повышен

(>8)

* при условии сохранной ФВ и отсутствии ДДЛЖ и ГЛЖ

При 1 типе (лкомпенсированном) можно считать, что задействованные механизмы адаптации полностью компенсируют патологические проявления ремоделирования ЛЖ и структурная перестройка отсутствует. В этом случае ИСИР и КДД остаются в диапазоне нормы. Однако, данная группа имеет иные проявления РС по отношению к контрольной группе (повышение ММЛЖ/рост2,7, ОТС, МСс, МСс/КСОИ, ФВ/МСс). Следовательно, больных с 1 типом ремоделирования сердца нельзя считать здоровыми, данная группа имеет отличия от контрольной группы и проявления ремоделирования сердца. При 2 типе (ладаптивного ремоделирования) компенсаторные механизмы эффективны для поддержания насосной функции, однако имеют место начальные проявления диастолической дисфункции (повышение КДД). Характер перестройки ЛЖ при 3 типе (лдезадаптивного ремоделирования) неблагоприятен и характеризуется начальными проявлениями как диастолической (нарастание КДД), так и систолической дисфункции (снижение ИСИР).

Предложенная модель ни в коей мере не отвергает и не опровергает общепринятые классификации, но дополняет их возможностью диагностики ремоделирования ЛЖ у больных АГ, не имеющих ГЛЖ, снижения ФВ и признаков ДДЛЖ при стандартной ЭхоКГ. Преимущества данной модели заключаются в том, что область ее применения можно экстраполировать на диагностику ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в их дебюте, динамическое наблюдение за прогрессированием заболеваний, изменение структурно-функциональных свойств ЛЖ на фоне лечения. Это будет ориентировать практических врачей на более раннее выделение групп риска и своевременное лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для клинического использования при помощи данной модели описана исследованная выборка больных (рис. 5).

В каждой из групп (кроме 5) оказались представлены все типы ремоделирования. Первый тип максимально представлен в группе 1 (27% больных), наименьшее количество в группах 3 и 4 (17 и 21% соответственно). Группа 5 (больные с ХСН) вообще не имела в своем составе пациентов с компенсированным вариантом ремоделирования ЛЖ. В группах 1 и 2 (пациенты с АГ и АГ с ДЛП) отмечен наибольший процент больных с адаптивным ремоделированием (53 и 57% соответственно). В группах 4 и 5 наибольшее количество больных имело 3 тип ремоделирования - дезадаптивное ремоделирование (48 и 71% соответственно).

Рис. 5. Функциональный характер ремоделирования сердца у пациентов исследованных групп.

Таким образом, предлагаемая модель позволяет углубить представления о ремоделировании ЛЖ у больных АГ на каждом из этапов ССК, и дополняет общепринятые классификации, не противореча им.

Предложен диагностический алгоритм для наиболее ранней диагностики ремоделирования ЛЖ у больных АГ (рис. 6).

ТМК - трансмитральный кровоток, ET e, ET a - время изгнания пиков Е и А, DTе - время замедления пика Е, IVRT - время изоволюмического расслабления.

МСс и МСд - миокардиальный стресс в систолу и диастолу; ИСИР и ИДИР - индексы ремоделирования систолический и диастолический; ИСс и ИСд - индексы сферичности систолический и диастолический; КДД - конечно-диастолическое давление; КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки ЛЖ, РС - ремоделирование сердца

Рис. 6. Алгоритм ранней диагностики ремоделирования сердца у пациентов с АГ.

Несмотря на наличие клинических рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, индивидуальный выбор лекарственных средств вариабелен и ассоциирован с множеством определяющих факторов, в том числе и кардиопротективные возможности препаратов. Возможность влияния лечения на ремоделирование ЛЖ может быть одним из факторов, влияющих на выбор тактики лечения. С использованием разработанной модели исследовано влияние на ремоделирование ЛЖ сердца терапии блокаторами РААС и статинами пациентов с АГ в сочетании с различными факторами риска, ассоциированными клиническими состояниями (ИБС) и осложнениями (ХСН).

Изучено влияние блокаторов РААС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II)) на структурно-функциональную перестройку сердца при АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума.

При сравнительном исследовании АРА II с иАПФ получена сходная способность контролировать АД при лучшей переносимости сартанов у пациентов с симптомной ХСН (ELITE II) и инфарктом миокарда (OPTIMAAL, VALIANT). Сартаны оказались оптимальным решением для пациентов с непереносимостью иАПФ и ХСН в исследованиях Val-HeFT и CHARM-Alternative. Комбинация же сартанов с иАПФ продемонстрировала нейтральные результаты в отношении эффективности, но при заметном увеличении частоты нежелательных явлений у больных с инфарктом миокарда (VALIANT) и ХСНа(Val-HeFT, CHARM-Added). Исследование ONTARGET также не дало окончательного ответа на вопросы классовых преимуществ АРА II или иАПФ, а также целесообразности их комбинирования. Таким образом, вопрос преимущества одной из двух групп блокаторов РААС на сегодняшний день остается открытым.

В настоящем исследовании выявлено, что блокаторы РААС имеют разнонаправленное на различных этапах ССК влияние на ремоделирование ЛЖ. Антигипертензивный эффект в обеих группах лечения был сравним.

При лечении больных с изолированной АГ как при применении иАПФ, так и АРАII выявлены статистически значимые снижения МСс (p<0,001 в обоих случаях), МСд/КДОИ (p<0,001 в обоих случаях) и МСс/КСОИ (p<0,001 и р=0,01 в группе иАПФ и АРА II, соответственно) и увеличение ФВ/МС (p<0,001 в обоих случаях), демонстрирующие оптимизацию структурно-функциональных характеристик ЛЖ сердца. Выявлено, что кардиопротективные эффекты АРАII доминируют в сравнении с иАПФ при лечении больных изолированной АГ. Основным отличием в группах лечения было более выраженное в группе АРА II (IБ1) снижение МСс: на 18% в группе IБ1 и на 7% в группе IА1 (р=0,04); в группе IБ1 выявлено значимое снижение ИММЛЖр (р=0,02) и более выраженное увеличение ИДИР (р=0,02), тогда как данный эффект отсутствовал в группе IА1.

При использовании модели ремоделирования ЛЖ выявлено, что в случае лечения АРАII отмечен достоверно больший прирост доли лиц с 1 или компенсаторным типом ремоделирования ЛЖ, нежели при лечении иАПФ (на 26,65 и 18%, соответственно, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами IА1 и IБ1 р=0,04) и более значимое уменьшение количества лиц, имеющих 3 тип ремоделирования ЛЖ (на 4%, р=0,04 в группе IА1; на 9%, р=0,01 в группе IБ1; при сравнении между группами IА1 и IБ1 р=0,03) или тип дезадаптивного ремоделирования (рис. 4,5). Поученные данные позволяют заключить, что АРАII демонстрируют более выраженные возможности профилактики развития гипертрофии ЛЖ и его диастолической дисфункции, большие возможности в отношении снижения систолического миокардиального стресса у больных изолированной АГ в сравнении с иАПФ. Данное явление расценено как одно из проявлений кардиопротекции.

АРАII и иАПФ имеют кардиопротективные эффекты и при лечении больных с АГ с МФР. После терапии как иАПФ, так и АРАII увеличивалась доля лиц с 1 типом ремоделирования ЛЖ (на 24% при лечении иАПФ, р=0,03; на 26% при лечении АРАII, р=0,02) и уменьшалась доля лиц со 2 типом (на 15%, р=0,05 и 23%, р=0,02 при лечении иАПФ и АРАII соответственно) и 3 типом ремоделирования (на 9%, р=0,01 и на 3%, р=0,02 при лечении иАПФ и АРАII соответственно) (рис. 4,5). Указанные изменения были сравнимы в обеих группах лечения. Однако, при лечении иАПФ у больных АГ с МФР выявлено их более значимое влияние на индексы массы миокарда ЛЖ (снижение ММЛЖ/ППТ (на 26% в группе IIA1, на 1% IIБ1, р<0,001), ММЛЖ/рост2,7 (на 19% в группе IIA1, на 2% IIБ1, p<0,001), улучшение систолической функции ЛЖ (увеличение ИСИР на 15% в группе IIA1, на 4% IIБ1, р=0,03).

При АГ в сочетании с ИБС иАПФ более эффективно профилактировали развитие ГЛЖ (снижение ММЛЖ/ППТ от 148,14 (129,3; 172,06) г/м2 исходно до 118,38 (102,61; 120,86) г/м2, р=0,02), способствовали улучшению диастолической функции ЛЖ: снижение КДД (от 15,06 (11,97; 21,35) мм рт.ст. исходно до 13,04 (13,04; 14,28) мм рт.ст. после лечения, р=0,02) и КДНС (от 19,49 (14,38; 26,22) дин/м2 исходно до 15,71 (14,72; 18,02) дин/м2, р=0,04)) отмечалось только при лечении иАПФ, тогда как в группе лечения АРА II данные изменения не выявлялись. При сравнении эффектов терапии иАПФ и АРА II следует отметить более выраженное влияние первых на факторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ: КДД и ИСИР более эффективно снижались именно при лечении иАПФ (p<0,001 для обоих маркеров).

При лечении иАПФ в группе больных АГ и ИБС был отмечен более значимый прирост доли лиц с 1 типом ремоделирования ЛЖ (на 30% в группе IIIА1, р<0,001, на 8% в группе IIIБ1, р=0,85; при сравнении между группами различие статистически значимо, р<0,001), и уменьшение количества пациентов, имеющих 2 (на 6% в группе IIIА1, р=0,04, в группе IIIБ1, их количество увеличилось на 17%, р=0,02, при сравнении между группами р<0,001) и 3 (на 23% в группе IIIА1, р=0,02, в группе IIIБ1, их количество увеличилось на 11%, р=0,04, при сравнении между группами р=0,01) типы ремоделирования (рис. 7,8).

При АГ и ИБС, осложненной ХСН, иАПФ и АРАII обнаружили влияние на ремоделирование ЛЖ: при обоих вариантах лечения отмечено улучшение систолической функции ЛЖ (статистически значимый прирост ФВ на 11% в группе IVA1 (р=0,01), на 6% в группе IVБ1 (р=0,09)), увеличение ИСИР (на 22% в группе IVA1 (р=0,02), на 2% в группе IVБ1 (р=0,09)), увеличение ФВ/МСс (на 35% в группе IVA1, р=0,01, на 34% в группе IVБ1, р=0,01) на фоне снижения МСс (на 24% в группе IVA1 (р=0,02), на 26% в группе IVБ1 (р=0,04)). У пациентов с АГ и ИБС, осложненной дебютом ХСН, лечение АРАII практически не влияло на количество лиц с 1 типом РС: до лечения лиц с 1 типом РС не обнаруживалось в обеих группах, после лечения иАПФ их стало 2%, тогда как в группе АРАII - 0%, р=0,85 (рис. 4,5). При этом увеличивалась доля лиц со 2 типом РС (на 88% в группе иАПФ, р<0,001, на 18% в группе АРА II, р= 0,03; р=0,02 при сравнении между группами) и снизилась доля пациентов, имеющих дезадаптивный (3 тип) ремоделирования (на 90 и 18% соответственно, при лечении иАПФ и АРА II, р<0,001) (рис. 4,5).

Рис. 7. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп I-IV при лечении иАПФ.

Рис. 8. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп I-IV при лечении АРАII.

Таким образом, при сравнимом влиянии на систолическую функцию ЛЖ у больных АГ и ИБС, ХСН иАПФ оказывали более выраженное влияние на характер ремоделирования ЛЖ, вызывая перераспределение в пользу адаптивного.

Таким образом, полученные данные позволяют оптимизировать выбор лекарственных препаратов. Так, у пациентов с изолированной АГ следует назначать АРА II для более эффективной профилактики дезадаптивного ремоделирования ЛЖ. Среди пациентов с АГ МФР лицам, имеющим ГЛЖ при прочих равных обстоятельствах можно отдать предпочтение иАПФ, но и АРА II имеют сравнимый эффект в отношении оптимизации вариантов ремоделирования ЛЖ. При заболеваниях более позднего этапа СС континуума эффекты иАПФ преобладают. При АГ и ИБС начальные проявления систолической, диастолической дисфункции и сферизация полости ЛЖ определяют показания к назначению иАПФ, т.к. в данных ситуациях они оказывают более значимый эффект на ремоделирование ЛЖ. При АГ в сочетании с ИБС, ХСН можно отдать предпочтение иАПФ, учитывая их более выраженный кардиопротективный потенциал у этой категории больных.

Подходы к гиполипидемической терапии больных ИБС и пациентов очень высокого кардиоваскулярного риска на сегодняшний день четко урегулированы рекомендациями ЕАКК и ВНОК. Однако, вопросы назначения статинов у пациентов с неосложненной АГ, АГ в сочетании с факторами риска, у ряда больных с ХСН по-прежнему не решены однозначно (S.A.Hunt, 2009).

В настоящем исследовании выявлены позитивные влияния статинов на ремоделирование ЛЖ у больных АГ на всех этапах сердечно-сосудистого континуума - от изолированной АГ до начальных проявлений ХСН.

При лечении пациентов с изолированной АГ иАПФ в сочетании со статином отмечено снижение МСс (на 45% в группе комбинированного со статином лечения, р<0,001 и на 32% при лечении иАПФ и диетотерапии, р=0,04 при сравнении между группами) и МСд (на 36% при лечении иАПФ и статином и на 30% при лечении иАПФ и диетотерапией, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами р=0,02) и улучшение структурно-функциональных взаимоотношений в ЛЖ [уменьшение МСс/КСОИ (р=0,02), МСд/КДОИ (р<0,001), увеличение ФВ/МС (в систолу (р=0,02) и диастолу (р<0,001))].

На фоне терапии в группе IА2 (комбинированное лечение иАПФ и статином) статистически значимо уменьшилось количество лиц со 2 (адаптивным) (на 2%, р=0,02) и 3 (дезадаптивным) типом (на 4%, р=0,04) ремоделирования ЛЖ по сравнению с пациентами группы IA1, где уменьшение доли лиц со 2 типом РС составило 14% (р=0,04), с 3 типом - 14,5% (р=0,04). Увеличилось количество лиц с 1 (компенсированным) типом ремоделирования ЛЖ (в группе IA1 на 18% (р<0,001), на 6% в группе IA2, р=0,03)). Статины проявили синергичный с иАПФ в отношении влияния на маркеры дезадаптивного РС (МСс и МСд).

При лечении АРА II и статином было отмечено снижение ММЛЖ/ППТ (на 15% в группе АРА II и диетотерапии, р=0,02, на 23% в группе АРА II и статин, р=0,01, при сравнении между группами р=0,02), МСс (на 69% в группе АРА II и статин, р=0,01, на 29% в группе АРА II и диетотерапия, р=0,02, при сравнении между группами р=0,03) и ИДИР (в группе АРА II и диетотерапия (IБ1) он значимо не изменился, а в группе АРА II и статин (IБ2) снизился на 9%, р=0,04, при сравнении между группами р=0,02). После лечения в группе IБ1 увеличилась доля лиц с первым типом РС (на 28%, р<0,001), в группе IБ2 - на 33% (р<0,001) и снизилось количество лиц со 2 типом (на 18% в группе IБ1, р=0,04 и на 22% в группе IБ2, р=0,004) и 3 (дезадаптивное ремоделирование) типами РС (на 9% в группе IБ1, р=0,01, на 11% в группе IБ2, р<0,001).

Более значимое увеличение (р=0,03) доли лиц с компенсированным (1 типом) РС и более значимое снижение доли лиц, имевших дезадаптивное ремоделирование (3 тип РС) (р=0,01) отмечалось при комбинированном лечении АРАII и статином, что демонстрирует более значимый эффект на РС у больных изолированной АГ данной комбинации в сравнении с сочетанием иАПФ и статинов. Статины также потенцировали эффекты АРАII в отношении влияния на маркеры дезадаптивного РС в виде снижения ММЛЖ/ППТ, МСс и ИДИР.

В группе АГ и МФР при лечении иАПФ и статином снижение МС было более выраженным, чем при сочетании иАПФ и диетотерапии [МСс снизился на 39% в группе иАПФ и диетотерапии, на 49% в группе иАПФ и статин, р<0,001 в обоих случаях, при сравнении между группами р=0,02; МСд снизился на 20% в группе IIА1 (р<0,001) и на 28% в группе IIА2 (р<0,001), р=0,03 при сравнении между группами]. В группе IIА2 произошло статистически значимое увеличение ИСИР (на 8% в группе IIА1 (р=0,03) и на 12% в группе IIА2 (р<0,001)) (р=0,01) при сравнении между группами). При анализе распределения типов РС в группах IIА1 и IIА2 отмечалось увеличение доли лиц с первым типом РС (в группе IIА1 на 24%, р=0,03 и на 34% в группе IIА2, р=0,01), в большей степени в группе IIА2 (р=0,03). В обеих группах уменьшалась доля лиц со 2 типом РС (на 15% и 12% в группах IIА1 и IIА2 соответственно, р>0,05 в обеих группах) и 3 типом РС (на 9%, р=0,01 в группе IIА1, на 22%, р<0,001 в группе IIА2, р=0,01 при сравнении между группами). Таким образом, потенцируя влияние иАПФ на маркеры дезадаптивного РС (МСс, МСд, ИСИР), статины уменьшают долю лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ при АГ с МФР.

При лечении пациентов с АГ и МФР комбинацией АРАII и статина отмечено более существенное снижение МСс (на 25% в группе IIБ1, на 53% в группе IIБ2, в обоих случая р<0,001, при сравнении между группами р=0,03), МСд (на 18% в группе IIБ1, р<0,001, на 26% в группе IIБ2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,03) и индексов гипертрофии ЛЖ: ММЛЖ/ППТ (при лечении АРАII и диетотерапии значимого снижения ММЛЖ/ППТ не выявлялось, при лечении АРА II и статином происходило снижение на 31%, р=0,02, при сравнении между группами р=0,01) и ОТС (на 8% в группе IIБ1, р>0,05, на 25% в группе IIБ2, р<0,001, р=0,02 при сравнении между группами). После лечения в группе IIБ2 (АРА II и статин) произошло увеличение доли лиц с 1 типом РС на 27% (р<0,001), в группе IIБ1 (лечение АРА II) - на 26% (р=0,21 при сравнении групп лечения). В обеих группах снизилась доля лиц с неблагоприятными типами РС: в группе IIБ1 на 23% (р=0,02), в группе IIБ2 на 20% (р=0,04) уменьшилось количество лиц со 2 типом РС, больных с 3 типом РС в группе IIБ1 стало на 3% меньше (р=0,02), в группе IIБ2 - на 7% (р=0,01). Уменьшение доли пациентов с 3 типом РС оказалось более выраженным в группе лечения АРАII и статином (р=0,04). Таким образом, синергизм АРАII и статинов заключается в эффективном влиянии на гипертрофию ЛЖ (снижение ММЛЖ) и маркеры дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (МСс, МСД) и в более выраженном снижении доли лиц с дезадаптивным ремоделированием ЛЖ.

При сравнении влияния комбинированной терапии блокатором РААС и статином обнаружено, что при АГ с МФР комбинация иАПФ со статином вызывала статистически значимо большее увеличение ИСИР (на 17% в группе иАПФ и статин, р<0,001, на 4% в группе АРАII и статин, p>0,05, р=0,03 при сравнении между группами).тами группы IA1, где уменьшение доли лиц со 2 типом РС составило 14% (р=0,04), с 3 типом - 14,5% (р=0,04). Увеличилось количество лиц с 1 (компенсированным) типом ремоделирования ЛЖ (в группе IA1 на 18% (р<0,001), на 6% в группе IA2, р=0,03)). Статины проявили синергичный с иАПФ в отношении влияния на маркеры дезадаптивного РС (МСс и МСд).

При сравнении влияния комбинированной терапии блокатором РААС и статином обнаружено, что при АГ с МФР комбинация иАПФ со статином вызывала статистически значимо большее увеличение ИСИР (на 17% в группе иАПФ и статин, р<0,001, на 4% в группе АРАII и статин, p>0,05, р=0,03 при сравнении между группами). Комбинация иАПФ со статинами имеет преимущество перед комбинацией АРАII и статинами при АГ с МФР в отношении перераспределения вариантов ремоделирования ЛЖ в пользу более благоприятных (рис.9,10). В группе IIА2 уменьшение доли больных с 3 типом (дезадаптивным) было на 15% больше, чем в группе IIБ2 (р=0,01), как и прирост пациентов с 1 (адаптивным) типом РС на 7% больше (р=0,04).

У больных ИБС выявились преобладающие влияния на факторы РС комбинации статинов с иАПФ (IIIА2) по сравнению с группой лечения иАПФ и диетотерапией (IIIА1). В группе IIIА2 ММЛЖ/ППТ снизилась на 3% в группе IIIА1, р>0,05, на 26% в группе IIIА2, р<0,001, при сравнении между группами р=0,02, КДД снизился на 15% в группе IIIА1, р=0,02, на 26% в группе IIIА2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,03) и ИСс снизился на 26% в группе IIIА2 (р=0,02), тогда как при лечении иАПФ в значимого снижения ИСс не выявлено. При анализе вариантов распределения типов РС выявлено, что в группах IIIА1 (лечение иАПФ) и IIIА2 (лечение иАПФ и статином) увеличилось количество лиц с 1 типом РС (на 29,6% и 30% соответственно, р<0,001 в обоих случаях), уменьшилась доля лиц со 2 типом РС (на 6,35% в группе IIIА1, р=0,04 и на 1% в группе IIIА2, р=0,04) и 3 типом РС (на 23,25% в группе IIIА1, р=0,02 и на 29% в группе IIIА2, р<0,001). Статистически значимо большее уменьшение лиц с 3 типом РС произошло в группе IIIА2 (р=0,03) (рис. 9,10). Таким образом, статины способствовали более эффективному уменьшению ГЛЖ и сферичности ЛЖ и воздействуя на факторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (снижение КДД) вызывали более выраженное снижение доли лиц с дезадаптивным РС.

При лечении пациентов с АГ и ИБС комбинация АРАII и статина в большей степени, чем лечение АРАII в сочетании с диетотерапий, вызывала снижение МСс (на 21,5% в группе IIIБ1, р<0,001, на 30% в группе IIIБ2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,04). МСс/КСОИ в большей степени снизился в группе IIIБ2 (на 3% в группе IIIБ1, на 6% в группе IIIБ2, р=0,04, при сравнении между группами р=0,04), показатели ФВ/МС в большей степени повысились в группе IIIБ2 (ФВ/МСс повысился на 2,5% в группе IIIБ1, на 5% в группе IIIБ2 (р<0,001 в обоих случаях), р=0,02 при сравнении между группами; ФВ/МСд повысился на 2% в группе IIIБ1, на 5,5% в группе IIIБ2 (р=0,02 в обоих случаях), р=0,03 при сравнении между группами). При анализе вариантов распределения типов РС выявлено, что в отличие от группы IIIБ1, в группе IIIБ2 происходило увеличение доли лиц с 1 типом РС (на 8% в группе IIIБ1, р=0,85, на 4% в группе IIIБ2, р=0,01; р=0,02 по отношению к группе IIIБ1). Уменьшение же доли лиц со 2 и 3 типом РС по отношению к группе IIIБ1 было статистически незначимым (р=0,18 для 2 типа РС и р=0,09 для 3 типа РС). Таким образом, статины способствовали более эффективному снижению МСс (это вызывало нормализацию структурно-функциональных взаимоотношений в ЛЖ: снижение ФВ/МС, показателей стресс-объем), и увеличению доли лиц с 1типом РС.

При сравнении влияния комбинированной терапии блокатором РААС и статином обнаружено, что при АГ с ИБС комбинация иАПФ со статином вызывала статистически значимо большее снижение ММЛЖ/ППТ (на 20% в группе IIIA2 (p>0,05), на 26% в группе IIIБ2 (p<0,001), р=0,03 при сравнении между группами)) и уменьшение индекса сферичности в систолу (на 4% в группе IIIA2 (p>0,05), на 25% в группе IIIБ2, (р=0,02), р=0,04 при сравнении между группами). В группе IIIА2 при лечении иАПФ в сочетании со статином большим оказался прирост доли лиц с 1 типом РС (на 30% в группе лечения иАПФ и статином, на 4% в группе лечения АРА II и статином, р=0,01) и уменьшение доли лиц со 2 типом РС (в группе IIIА2 на 1%, в группе IIIБ2 на 12%, р=0,04) и 3 типами РС (в группе IIIА2 на 29%, в группе IIIБ2 на 16%, р=0,02) (рис. 9,10). Это свидетельствует о более значимом влиянии комбинированной терапии иАПФ и статинами на факторы дезадаптивного ремоделирования у больных АГ и ИБС.

В настоящее время cтатины являются неотъемлемым компонентом в первичной и вторичной профилактике ССЗ. Однако данные по их эффективности и безопасности при хронической сердечной недостаточности (ХСН) противоречивы и требуют уточнения, поскольку больные ХСН систематически исключались из большинства крупномасштабных исследований со статинами (P.Harst, 2006).

В данном исследовании при лечении иАПФ и статином пациентов с АГ и ИБС с дебютом ХСН выявлено снижение КДД (на 24% при лечении иАПФ и диетотерапией (р=0,03), на 30% при лечении иАПФ и статином (р=0,02), р=0,04 при сравнении между группами). Увеличение ИСИР было также более выраженным при комбинированном лечении иАПФ со статином (ИСИР увеличился на 8% в группе IVА1, р=0,01, на 11% в группе IVА2, р=0,03, при сравнении между группами р=0,03). В обеих группах произошло статистически значимое уменьшение количества лиц и 3 типом РС (на 83% в группе IVA1, и на 90% в группе IVA2, р<0,001 в обоих случаях), причем лиц с 3 типом РС оказалось меньше в группе IVА2 (р=0,04) и прирост доли больных со 2 типом ремоделирования ЛЖ (на 83% в группе лечения иАПФ и диетотерапией, на 88% в группе лечения иАПФ и статином, р<0,001 в обоих случаях) (рис. 9,10). При анализе распределения типов РС выявлено, что ни в группе IVА1, ни в группе IVА2 исходно пациентов с 1 типом РС не было, в результате лечения в группе IVА2 (лечение иАПФ и статином) выявлялось 2% пациентов с 1 типом РС (р=0,08).

Таким образом, применение иАПФ совместно со статином при лечении больных с АГ и ИБС и дебютом ХСН, влияя на маркеры дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (КДД и ИСИР), способствовало уменьшению доли лиц с дезадаптивным РС.

При лечении больных с АГ и ИБС и дебютом ХСН комбинацией АРАII и статином (группа IVА2) отмечено более эффективное снижение МСс, чем при лечении АРАII в сочетании с диетотерапией (группа IVА1) (на 24% в группе IVА1, р=0,04, на 34% в группе IVА2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,02).

Рис. 9. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп I-IV при лечении иАПФ в сочетании со статином.

Рис. 10. Динамика типов ремоделирования ЛЖ у пациентов групп I-IV при лечении АРА II в сочетании со статином.

Систолическая функция также более эффективно улучшалась более значимо в группе группе IVА2 (ИСИР увеличился на 22% в группе IVА1, р=0,02, на 30% в группе IVА2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,04). При анализе распределения вариантов РС было выявлено, что пациентов с 1 типом РС не обнаружено после лечения ни в группе группе IVА1, ни в группе группе IVА2. Прирост доли лиц со 2 типом РС (на 20% в группе IVБ1 и на 17,6% в группе IVБ2, р=0,03 в обоих случаях) и 3 типом РС (на 20% в группе IVБ1, 18% в группе IVБ1, р=0,04 в обоих случаях) статистически значимо не различался в группах лечения (на р>0,05 в обоих случаях). Таким образом, синергизм действия статинов и АРАII при лечении пациентов с АГ, ИБС и дебютом ХСН выражался во влиянии на факторы дезадаптивного РС (МСс и ИСИР), что способствовало снижению доли лиц с дезадаптивным РС.

При сравнении эффектов различных комбинаций блокаторов РААС и статинов (группы IVА2 (лечение иАПФ и статином) и IVБ2 (лечение АРА II и статином)) выявлено перераспределение типов РС: так, в группе IVА2 пациентов со 2 типом РС оказалось значимо больше (их доля увеличилась в группе IVА2 на 20%, в группе IVБ2 на 83%, р=0,01), но уменьшение пациентов с 3 типом РС было статистически значимо больше в группе IVА2 (их доля уменьшилась на 90% в группе IVА2 и на 18% в группе IVБ2, р=0,01) (рис. 9,10). Данные эффекты свидетельствуют о том, что комбинация иАПФ со статинами имеет более значимый кардиопротективный эффект у больных с ХСН в сравнении с комбинацией АРАII и статинов (рис. 9,10). В свою очередь, комбинация АРАII и статина способствует более значимому снижению миокардиального стресса у больных ХСН (на 12% в группе IVА2, р=0,03, на 34% в группе IVБ2, р=0,01, при сравнении между группами р=0,03), что может иметь клиническую значимость в ряде гемодинамических ситуаций.

Полученные данные о синергизме антигипертензивной терапии блокаторами РААС и гиполипидемической терапии в кардиопротекции подтверждают возможность при помощи данной комбинации достижения основной цели лечения больных АГ, а именно - защиту органов-мишеней и максимальное снижение риска развития сердечноЦсосудистых осложнений и смерти от них.

Резюмируя результаты проведенного исследования, представляется важным отметить ряд ключевых моментов. Структурно-функциональная перестройка сердца, или его ремоделирование, является патогенетическим фактором дебюта и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. На каждом из этапов сердечно-сосудистого континуума: и при воздействии факторов риска, и при развившихся сопутствующих заболеваниях и осложнениях, ремоделирование ЛЖ у больных АГ подчиняется определенным закономерностям, причем каждый из факторов риска имеет самостоятельный вклад. Однако, ремоделирование ЛЖ может иметь различную направленность: компенсировать дебютирующие патологические процессы, адаптировать сердце к ним либо изначально быть дезадаптивным, сопровождаясь быстрым развитием дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. Ранняя диагностика ремоделирования ЛЖ важна с точки зрения динамики процесса и лечебных влияний. На основании исследованных маркеров структурно-функциональной перестройки сердца предложена модель ремоделирования ЛЖ, позволяющая выявить его у лиц без гипертрофии ЛЖ и с сохраненной ФВ. Выяснено прикладное значение данной модели: при ее использовании проведена оценка кардиопротективных возможностей блокаторов РААС и статинов на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума. Выявлены особенности кардиопротективных эффектов блокаторов РААС и статинов и их выраженность на этапах сердечно-сосудистого континуума. Это имеет клиническую значимость, и дает право обосновать назначение АРА II на более ранних, а иАПФ - на более поздних этапах СС континуума. Исследование влияния статинов на процессы ремоделирования ЛЖ у больных АГ на различных этапах ССК позволяет сделать вывод о целесообразности их назначения для профилактики дезадаптивного РС у пациентов с изолированной АГ и кардиопротективного потенциала в т.ч. при ХСН. Значимым является и факт выявленного синергизма кардиопротективного эффекта блокаторов РААС и статинов, и выявления оптимальных лекарственных комбинаций на этапах сердечно-сосудистого континуума.

ВЫВОДЫ

1. Определена цепь патогенетических событий структурно-функциональной перестройки ЛЖ при АГ на отдельных этапах сердечно-сосудистого континуума под воздействием различных факторов риска. Ремоделирование сердца имеет определенную закономерность событий при АГ: при изолированной АГ - повышение миокардиального стресса (р<0,001); при АГ с одним фактором риска (дислипидемией) - увеличение жесткости миокарда (увеличение КДД (р=0,02) и КДНС (р=0,04); при АГ в сочетании с множественными факторами риска (дислипидемия, нарушение углеводного обмена, ожирение) - включение лобъем-ассоциированных механизмов компенсации (увеличение МСс/КСОИ, р<0,001); при АГ с ИБС - сферификация и повышение ИДИР (р=0,001); при АГ с ИБС и ХСН - декомпенсация: снижение ФВ (р<0,001), ИСИР (р<0,001) и диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне вовлечения всех механизмов компенсации.

2. АГ и каждый из факторов риска имеет самостоятельное значение для структурно-функциональной перестройки ЛЖ при АГ: наличие дислипидемии способствует нарастанию сферичности ЛЖ (R2=0,16; =0,64; р =0,03) и увеличению симпатовагального индекса LF/HF (R2=0,12; =0,37; р =0,01); повышение гликемии натощак независимым предиктором повышения систолического миокардиального стресса (R2=0,23; =0,38; р <0,001), увеличение ИМТ способствует увеличению ММЛЖ (R2=0,4; =0,53; р <0,001). Снижение общей ВРС и преобладание активности СНС являются факторами риска дебюта дезадаптивного ремоделирования сердца. Сочетанное воздействие факторов риска способствует дезадаптивному ремоделированию ЛЖ сердца.

3. Для диагностики структурно-функциональной перестройки ЛЖ предложена модель, классифицирующая ремоделирование ЛЖ на 3 варианта: 1 тип - компенсированный, 2 тип - адаптивное ремоделирование, 3 тип - дезадаптивное ремоделирование. Из параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наиболее высокую чувствительность, специфичность, прогностическую ценность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума имеет КДД, а из параметров систолической функции - ИСИР. С использованием данной модели сформулирован диагностический алгоритм для наиболее раннего выявления дезадаптивого ремоделирования ЛЖ у больных АГ.

4. Обоснована тактика назначения блокаторов РААС больным с АГ результатами исследования влияния АРА II и иАПФ на ремоделирование ЛЖ. Выявлено, что выраженность их кардиопротективного эффекта варьирует при АГ на различных этапах сердечно-сосудистого континуума. На более ранних этапах ССК более эффективны АРА II (в группе больных изолированной АГ при лечении АРА II прирост доли лиц с 1 типом РС ЛЖ составил 26,65% и снижение количества больных с 3 типом на 9%, тогда как при лечении иАПФ прирост доли пациентов с 1 типом на 18% (р=0,04) и снижения количества лиц с 3 типом на 4% (р=0,03 при сравнении групп IА1 и IБ1). При лечении больных АГ с МФР эффекты обеих групп блокаторов РААС сравнимы, однако предпочтение иАПФ у данной категории больных можно отдать пациентам с гипертрофией ЛЖ и начальными проявлениями систолической дисфункции ЛЖ. На более поздних на ремоделирование ЛЖ большее влияние оказывают иАПФ (в группе АГ с ИБС и ХСН при лечении иАПФ было отмечено более значительное уменьшение пациентов с 3 типом ремоделирования ЛЖ (на 90 и 18% соответственно, при лечении иАПФ и АРА II, соответственно, для различия р<0,001).

5. Тактика гиполипидемической терапии при АГ обусловлена полученными данными о влиянии статинов на ремоделирование ЛЖ при АГ от самых ранних до финальных этапов сердечно-сосудистого континуума. При лечении статинами на фоне терапии блокаторами РААС во всех исследованных группах выявлено перераспределение типов ремоделирования ЛЖ в пользу более благоприятных: при изолированной АГ выявлено увеличение доли лиц с 1 типом РС (на 28% в сочетании с АРАII, р<0,001; на 18% в сочетании с иАПФ, р<0,001), при АГ и ИБС увеличение доли лиц с компенсированным вариантом РС (на 4% в сочетании с АРАII, р=0,01; на 30 % в сочетании с иАПФ, р<0,001), при АГ и ИБС с ХСН уменьшение количества больных с дезадаптивным РС (на 18% в сочетании с АРАII, р=0,04; на 90% в сочетании с иАПФ, р<0,001). Блокаторы РААС и статины имеют синергизм в отношении кардиопротективного эффекта при АГ на всех изученных этапах сердечно-сосудистого континуума.

6. Обоснованы позиции комбинаций блокаторов РААС со статинами при АГ на этапах сердечно-сосудистого континуума выявленными особенностями их влияния на ремоделировние ЛЖ сердца на каждом из исследованных этапов. Значимое уменьшение доли лиц с дезадаптивным вариантом ремоделирования ЛЖ выявлено на всех этапах континуума при комбинации блокаторов РААС и статинов, однако на более ранних этапах этот эффект преобладает при сочетании статинов с АРАII (в группе изолированной АГ на 7% больше по сравнению с комбинацией иАПФ и статин, р=0,03), а на более поздних этапах с иАПФ (при АГ и ИБС лиц с адаптивным РС стало на 26% больше при сочетании статинов с иАПФ, чем при сочетании с АРАII, р=0,01); при АГ и ИБС, ХСН - уменьшение числа лиц с дезадаптивным РС в комбинации с иАПФ на 72% больше по сравнению с комбинацией с АРАII, р=0,01).

Внедрение в практику

Технологический алгоритм ранней диагностики ремоделирования сердца внедрен в работу врачей МУ Городская клиническая больница № 40 г. Екатеринбурга, МУ Городская клиническая больница № 14 г. Екатеринбурга, в учебный процесс кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Список научных статей, опубликованных по теме диссертации

Хурс Е.М. Влияние триметазидина на ремоделирование сердца у больных со стабильными формами ИБС / Е.М. Хурс, Ю.А. Зиновьева, А.В. Поддубная, И.И. Коцюба, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т.1. №6. - С. 34-40.
Хурс Е.М. Влияние небиволола на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией без хронической сердечной недостаточности / Е.М. Хурс, Ю.А. Зиновьева, А.В. Поддубная, О.Г. Смоленская // Кардиология. - 2007. - Т.47. № 1. - С. 15-19.
Хурс Е.М. Нормативные значения параметров геометрии и функции левого желудочка сердца и их взаимосвязи с вегетативной регуляцией ритма сердца у практически здоровых лиц зрелого возраста / Е.М. Хурс, А.В. Поддубная, П.В. Андреев, А.Н. Дмитриев // Уральский медицинский журнал. - 2009. - Т.61. №7. - С. 97-102.
Хурс Е.М. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная, Е.М. Футерман // Уральский медицинский журнал. - 2009. - Т.62. №8. - С. 80-85.
Хурс Е.М. Влияние бетаксолола на процессы раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией / Е.М. Хурс, А.В. Поддубная, Ю.А. Зиновьева, О.Г. Смоленская // Сердце. - 2009. Т.8. №3. - С. 156-159.
Хурс Е.М. Количественные критерии диагноза артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования / Е.М. Хурс, П.В. Андреев, А.В. Поддубная, М.Г. Евсина, О.Г. Смоленская // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т.16. №1. - С. 104-107.
Хурс Е.М. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II и ингибиторы АПФ: оптимизация выбора при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Е.М. Хурс, А.В. Поддубная // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Ц 2009. - №6. - с. 59-66.
Хурс Е.М. Влияние избыточной массы тела на особенности раннего ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертонией / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, П.В. Андреев, А.В. Поддубная, М.Г. Евсина, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; №2 (9), с. 16-21.
Хурс Е.М. Эхокардиография в диагностике структурно-функционального состояния и ремоделирования сердца / Е.М. Хурс, А.В. Поддубная // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №1. -С. 89-105. а
Хурс Е.М. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом по данным суточного мониторирования ЭКГ / Е.М. Хурс, П.В. Андреев, А.В. Поддубная, М.Г. Евсина, О.Г. Смоленская // Российский кардиологический журнал. - 2010. - Т.82. №2. - С. 18-21.
Хурс Е.М. Возможности коррекции вегетативного дисбаланса при лечении метаболического синдрома / Е.М. Хурс, А.В. Поддубная, О.Г. Смоленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. Т.3 №9.- С. 57-62.
Хурс Е.М. Ранние маркеры поражения сердца при нарушениях углеводного обмена / Е.М. Хурс, А.Н. Дмитриев, А.В. Поддубная // Уральский медицинский журнал. - 2010. - Т.72. № 7. - С. 51-57.
Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования левого желудочка сердца при тиреогенных миокардиодистрофиях / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А. , Коцюба И.И. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. - С. 94.
Хурс Е.М. Влияние коронарного атеросклероза на ремоделирование сердца у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Коцюба И.И., Смоленская О.Г.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. -С. 94.
Хурс Е.М. Структурно-функциональные особенности левого желудочка сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / Хурс Е.М., Коцюба И.И., Зиновьева Ю.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - №3. -С. 94.
Хурс Е.М. Возможности трасторакальной ЭхоКГ в диагностике раннего поражения сердца у больных артериальной гипертензией 1 степени / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. - №2. - С.88.
Хурс Е.М. Влияние АГ на функциональный резерв сердца у больных ИБС по данным ультразвукового исследования / Хурс Е.М., Смоленская О.Г., Поддубная А.В., Зиновьева Ю.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. - №2. - С.89.
Хурс Е.М. Метаболический синдром и ИБС: эхокардиографическая диагностика общности закономерностей ремоделирования левого желудочка сердца / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. - №2. - С.90.
Хурс Е.М. Динамика закономерностей патологического ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ: грань между адаптацией и патологической направленностью процесса / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. - №2. - с.91.
Хурс Е.М. Ультразвуковые характеристики здорового сердца: гендерные отличия / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2008. - №2. - С.91.
Хурс Е.М. Значимость профилактики курения у женщин с артериальной гипертензией 1 степени для снижения сердечно-сосудистого риска / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 4. № 7. - Приложение 2. - С. 31.
Хурс Е.М. Сравнительная характеристика влияния небиволола и бетаксолола на процессы ремоделирования левого желудочка при артериальной гипертонии / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.4. № 7. - Приложение 2.- С. 36.
Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования сердца у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией при лечении фелодипином в моно- и комбинированной терапии / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Зиновьева Ю.А., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.4. № 7. - Приложение 2.- С. 42.
Хурс Е.М. Клиническое значение амбулаторного измерения и суточного мониторирования артериального давления в верификации диагноза артериальной гипертензии / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Андреев П.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 282.
Хурс Е.М. Избыток массы тела как фактор дебюта патологического ремоделирования сердца у женщин с артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Андреев П.В, Изможерова Н.В., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профиактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 381.
Хурс Е.М. Нормативные значения структурно-геометрических параметров здорового сердца / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Андреев П.В., Смоленская О.Г. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 381.
Хурс Е.М. Индексы ремоделирования сердца: гендерные особенности / Хурс Е.М., Поддубная А.В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 283.
Хурс Е.М. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Хурс Е.М., Футерман Е.М., Дмитриев А.Н., Хурс Е.М. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т.6. № 8. - Приложение 1. - С. 283.
Хурс Е.М. Влияние дислипидемии на раннюю структурно-геометрическую перестройку у больных артериальной гипертонией / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. - 2010. - С.129-137.
Хурс Е.М. Курение как основной регулируемый фактор кардиоваскулярного риска в процессе ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.137-147.
Хурс Е.М. Вклад ожирения в структурно-геометрическую перестройку сердца у больных артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Дмитриев А.Н., Поддубная А.В., Евсина М.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.262-276.
Хурс Е.М. Коронарный атеросклероз и ремоделирование сердца у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Смоленская О.Г., Коцюба И.И., Зиновьева Ю.А. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.316-318.
Хурс Е.М. Ранние маркеры ИБС в патологической перестройке сердца при нарушениях углеводного обмена / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.302-316.
Хурс Е.М. Влияние гиперсимпатикотонии на структуру и функцию сердца здоровых лиц / Хурс Е.М., Евсина М.Г., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.292-302.
Хурс Е.М. Влияние пола на раннюю структурно-функциональную перестройку левого желудочка у больных артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Дмитриев А.Н., Футерман Е.М. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.284-292.
Хурс Е.М. Зависимость структурно-функциональных изменений сердца у женщин от составляющих метаболического синдрома / Хурс Е.М., Дмитриев А.Н., Поддубная А.В., Футерман Е.М. // Сборник научных трудов сотрудников кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.- 2010. - С.276-284.
Хурс Е.М. Влияние флувастатина на ремоделирование сердца при артериальной гипертензии в сочетании с дислипидемией / Хурс Е.М., Поддубная А.В. // Фармация и общественное здоровье Сборник материалов конференции. - С. 600-603.
Хурс Е.М. Верификация степени артериальной гипертензии на основании количественных индексов суточного мониторирования артериального давления / Хурс Е.М., Евсина М.Г., Поддубная А.В. // Сборник I научно-практической конференции Современные технологии функциональной диагностики Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики. - С. 94.
Хурс Е.М. Гиперсимпатикотония как фактор ремоделирования сердца / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г., Смоленская О.Г. // Сборник I научно-практической конференции Современные технологии функциональной диагностики Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики. - С. 58.
Хурс Е.М. Эхокардиографическая диагностика медикаментозных влияний на предикторы развития хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией / Хурс Е.М., Поддубная А.В., Евсина М.Г. // Сборник I научно-практической конференции Современные технологии функциональной диагностики Уральского регионального отделения Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики.- С.105.
Хурс Е.М. Цитопротекторы в коррекции процессов ремоделирования сердца при ишемической болезни в сочетании с артериальной гипертензией / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Коцюба И.И. // Сборник материалов конгресса XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство. - 2007.- С. 238.
Хурс Е.М. Закономерности ремоделирования сердца у больных ИБС и АГ при прогрессировании ХСН / Хурс Е.М., Зиновьева Ю.А., Поддубная А.В., Смоленская О.Г. // Сборник материалов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность. - 2006. - С. 41.

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АРА II, БРА - антагонисты рецепторов ангиотезина II

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС Ц ишемическая болезнь сердца

ИДИР - интегральный диастолический индекс ремоделирования

ИМ Ц инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИС - индекс сферичности

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

КГ - концентрическая гипертрофия

КДД - конечно-диастолическое давление

КДНС - конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем ЛЖ

КДОИ - конечно-диастолический объем, индексированный к площади поверхности тела

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка сердца

КГЛЖ Ц концентрическая гипертрофия левого желудочка

КИМ Ц комплекс интима-медиа

КР - концентрическое ремоделирование

КСО - конечный систолический объем ЛЖ

КСОИ - конечно-систолический объем, индексированный к площади поверхности тела

КСР - конечный систедства оплаты.

Квалифицированную помощь студентам по проблемам разработки любых учебных работ.

Оформление по стандартам или в соответствии с требованиями

Blog